Enfoque diagnóstico de imagen de hombro | El Paso, TX.

Descripción general de la anatomía del hombro

Trauma agudo

• Fx humeral proximal cuenta para 4-6% de todos los Fxs. Fx osteoporótico (OSP) en> 60 yo asociado con trauma mínimo con relación F: M 2: 1. En pacientes jóvenes predomina el trauma agudo de alta energía.
• Complicaciones: Cabeza humeral AVN, Parálisis axilar de N.
• Clasificación de Neer: considera fracturas a lo largo de 4 líneas anatómicas con o sin desplazamiento> 1 cm y angulación de 45 grados
• Una parte Neer Fx- sin desplazamiento o muy mínimo <1 cm / 45 grados. Puede afectar de 1 a 4 líneas y M / C en la tuberosidad mayor. El 80% de los Fx humerales proximales son Neer de una pieza.
• Fx de dos partes: La pieza 1 se desplaza> 1-cm / 45-grados. m / c involucra el cuello quirúrgico
• Fx de tres partes: Las partes 2 están desplazadas> 1-cm / 45-grados.
• Fx de cuatro partes: todas las 4 piezas se pueden desplazar. Poco frecuentes <1%
• Imaging: La radiografía de paso 1st, TC puede usarse en casos más complejos. Referencia ortopedica
• Administración: Neer one-part Fx se trata con inmovilización con eslinga y rehabilitación progresiva
• La gran mayoría de Fx en los ancianos se tratan de forma no operativa
• Los pacientes más jóvenes (40-65) pueden ocasionalmente requerir hemiartroplastia si 3 o 4-parte Neer Fx presente. Mayor riesgo de AVN

Fracturas del húmero proximal

• Nota: Imagen de la izquierda: Fx que involucra el cuello anatómico y la tuberosidad mayor con un desplazamiento mínimo <1 cm / 45 grados, por lo que Dx es Fx de una parte. Imagen de la derecha: pequeña avulsión Fx de la tuberosidad mayor con desplazamiento significativo (> 45 grados y 1 cm), por lo tanto, Dx como Fx de dos partes

• Nota: Neer Fx de tres partes (izquierda) y Neer Fx de cuatro partes (derecha)> Manejo: operativo en la mayoría de los casos en pacientes más jóvenes (40-65)

Dislocación del hombro también conocida como dislocación de la articulación glenohumeral (GHJD)

• Se refiere a la separación completa del húmero de escápula glenoide En 20-40s M: F 9: Relación 1, en 60-80S M: F 3: 1
• Anatomía: la estabilidad del hombro se sacrifica por la movilidad y, en general, la GHJD es la m / c entre las articulaciones grandes del cuerpo
• Las caídas por protección (p. ej., FOOSH) y MVA son causas m/c. GHJ es más vulnerable en abducción, extensión y rotación externa. Factores anatómicos: glenoides superficiales, cápsula anteroinferior laxa y ligamentos GH. GHJD inducirá el desgarro severo de las principales restricciones de GHJ. Las lesiones óseas y del labrum asociadas son comunes y pueden provocar inestabilidad crónica, DJD y cambios funcionales.
• Tipos 3: GHJD anterior (95%)
• GHJD posterior (4%) especialmente asociado con ataques epilépticos, electrocución y puede ocurrir b / l
• GHJD inferior también conocido como Laxatio Erecta (<1%) asociado con trauma severo
• Clínicamente: La DAGHH se presenta con dolor severo, el brazo se gira externamente y se aduce, con una limitación severa del movimiento. La GHJD puede persistir como dislocación crónica.
• Administración: reducción rápida de la disfunción eréctil bajo anestesia o sedación intensa con la técnica de Kocher imagen superior (no se usa), método de rotación externa (medio) o técnica de Milch (se puede usar sin anestesia) y algunos otros métodos. El retraso en la reducción se correlaciona con un mayor riesgo de complicaciones inmediatas y a largo plazo

Enfoque diagnóstico de imagen

• La radiografía de la serie del hombro es suficiente. Imágenes adicionales con tomografía computarizada y / o resonancia magnética pueden ser útiles para la patología ósea, cartilaginosa, labral / ligamentos de Dx
• GHJD anterior (95%). La posición subcoracoidea (arriba a la derecha) del húmero es la m / c
• La GHJD anterior también puede aparecer como subglenoide (parte inferior izquierda) y con poca frecuencia como subclavicular
• La clave para la búsqueda radiográfica es evaluar las lesiones asociadas de Bankart y Hill-Sachs

Lesion Bankart

• ocurre durante el impacto de GHJD d / t anterior de la cabeza en glenoide anterior-inferior. Existen variaciones (ver la siguiente diapositiva). BonyBankart puede verse en radiografías. El llamado tejido blando de Bankart requiere MRI. Cartílago (suave) Bankart es el m / c.
• La deformidad de Hatchet (flecha postreducción) también conocida como Hill-Sachs ocurre durante el mismo mecanismo que Bankart, es decir, la compresión y el impacto de la cara posterolateral de la cabeza contra la glenoide que produce Fx en forma de cuña. La lesión de Hill-Sachs puede predisponer a una GHJD recurrente / crónica.
• La lesión de Bankart puede curar, pero a veces se necesitan anclajes de sutura operatorios
• El artrograma CT y la RMN pueden ser útiles

Tipos de lesión de Bankart

• Note los diferentes tipos de lesiones de Bankart. Onlyosseous Bankart puede verse radiográficamente. Bankart de tejidos blandos requiere MRI con y sin gadolinio intraarticular (artrograma).

Dislocación posterior

• Nota: GHJD posterior con sus signos característicos:
• Signo de canal también conocido como reversa Hill-Sachs. Ocurre d / t impactación antero-lateral en la cabeza Fx
• Signo de la llanta: solo aparece en PGHJD d / t posición posterior de la cabeza y glenoides anterior a la distancia de la cabeza del húmero 6-mm o mayor
• Signo de la bombilla: d / t rotación interna aguda del húmero (cabeza)

GHJD inferior

• Inferior GHJD aka Laxatio Erecta
• Hiperabducción severa y desplazamiento inferior del húmero. Mayores posibilidades de lesión neurovascular severa y Fx acromial
• El brazo dislocado está hiperabuccionado y se fija con el codo flexionado y el brazo por encima de la cabeza

Dislocación ACJ (ACJD)

• ACJD: lesión común, 9% de lesiones de la cintura escapular esp. En atletas masculinos por golpe directo.
• La clasificación de Rockwood (izquierda) evalúa el desgarro de los ligamentos AC y CC y los músculos regionales
• Escriba 1, 2, 3 entre los m / c
• Tipo 1: esguince de LCA sin desgarro
• Tipo 2: desgarro de ACL y esguince de CCL
• Tipo 3: desgarro de AC y CCL. La clavícula se eleva por encima del acromion. Si <2 cm, buenos resultados con Rx conservadora.
• Imaging: Radiografía de x con b / l vistas de ACJ con y w / o pesos para comparar ambos ACJ. En casos complejos de tomografía computarizada esp. si se considera fx
• Manejo: Tipo 3 (> 2 cm) y Tipos 4-6

Separación tipo 3 ACJ

• Separación tipo 3 ACJ (arriba a la izquierda)
• ACJD más significativo (imágenes del fondo) con signos clínicos de acromión debajo de la piel y ORIF resultante

Patología de los músculos del manguito rotador (MCR)

• Tendinopatía RCM: degeneración colágena de RCM, en particular supraespinato M. tendón (SSMT) d / t uso excesivo / degeneración-micro rasgado con reemplazo de colágeno. El síndrome de pinzamiento es 2 y causa extrínseca. Presentado clínicamente como dolor y ROM limitada.
• Imágenes Dx: MSK US puede ser tan preciso como MRI y mejor en algunos casos d / t evaluación dinámica v. Rentable
• La pista clave de la resonancia magnética es SSMT no homogéneo engrosado con mayor señal en todas las secuencias de pulso debido a degeneración grasa e inflamación (imágenes de la izquierda: T1 y T2 FS)
• Hallazgos de MSKUS: engrosamiento de la sustancia SSMT con cambio en la ecogenicidad normal. MSKUS es bueno para DDx con desgarros de SSMT. La ventaja de EE. UU. Es que permite la evaluación dinámica de estructuras dolorosas.

• Desgarro parcial de SSMT: puede producirse un desgarro parcial (incompleto) de SSTM en la superficie de la bolsa y / o articular o intersticial, es decir, intra-sustancia / no comunicante. Etiología: pinzamiento subacromial, tensión aguda y tendinosis crónica por microtrauma
• Clínicamente: dolor en abd y flexión, pruebas de compresión, pruebas de Hawkins-Kennedy, etc. Perlas: las lágrimas parciales pueden ser más dolorosas que las lágrimas completas
• Imágenes Dx: MSKUS es tan bueno como la MRI (algunos estudios de NB indican que MSKUS es más superior a la MRI). Hallazgos de IRM clave: brecha / desgarro incompleto de SSMT rellena con líquido de la articulación +/- tejido de granulación
• MSKUS: disminución de la ecogenicidad de SSMT, adelgazamiento y desgarro parcial lleno de líquido (flechas de áreas anecoicas). Pérdida de la convexidad del tendón bursal o interfaz articular.

• De espesor total Desgarro SSMT (manguito de la podredumbre): degeneración / desgarro del manguito de podredumbre. 2 y el impacto por acromion enganchado, uso excesivo por encima de la cabeza o trauma agudo. 7-25% de dolor de hombro en la población general. Clínicamente: Dolor en las pruebas de impacto.
• Imágenes Dx: MSKUS es tan bueno como la RMN. Limitaciones: Dx deficiente de la patología del labrum. Clave USDx: interrupción del tendón focal, brecha anecoica (llenado de líquido), tendón hipoecoico, retracción del tendón, signo de cartílago descubierto (parte inferior izquierda, A: US B: MRI)
• MRI: clave Dx: desgarro de inserción que se extiende a través de toda la media luna SSMT, retracción con degeneración grasa de SSMT y el músculo. Si la retracción es a las 12 en punto o más (imágenes superiores), es posible que no se ancle operativamente

• Tendinitis calcificada del manguito rotador (RTC): Por lo general d / t cristales de calcio HADD. Las mujeres de mediana edad son las más afectadas. El rango varía desde un hallazgo de imágenes asintomático hasta artropatía severa destructiva o hombro de Milwaukee (poco frecuente)
• HADD tiene fases 3-patológicas: formación en reposo-reabsorción. Dolor leve a moderado, especialmente en la fase de reposo.
• Imaging: Radiografía x: mineralización ovoide homogénea dentro de RTCMT, m / c en SSMT. IRM: señal disminuida ovoide / globular en todas las secuencias de pulsos, a menudo con edema circundante (parte inferior izquierda)
• Rx: Se produce la auto-resolución. Casos avanzados: aspiración operativa etc.

Labro superior anterior a posterior (SLAP) Lesiones / lágrimas

• Lágrimas SLAP: FOOSH y los deportes de lanzamiento o la inestabilidad crónica del hombro, también conocido como Multidirectiona hombroinstabilidad (en 20%). El tipo 1-9 existe pero los M / C son tipo 1-4
• En todos los tipos de 4, el labrum superior se ve afectado con o con desgarro de anclaje LHBMT (ver imágenes). Clínicamente: dolor, limitación de AROM con pruebas de compresión activa, por lo general hallazgos no específicos que imitan la patología de RTC
• La imagen es crucial: mejor imagen es MRI artrografía. Signos clave: señal de líquido lineal hiperintensa con el labrum superior +/- que se extiende a lo largo del LHBT en imágenes sensibles a fluidos con supresión de grasa y FS T1arthrogramme. Mejor observado en rodajas coronales.
• Rx: Las lágrimas pequeñas pueden curar, pero las lágrimas inestables requieren cuidado quirúrgico.
• Key DDx: variantes anatómicas como el complejo de Buford y el foramen sub-labral

• Desgarro SLAP con quiste paralabral (abajo a la derecha)
• Variante normal DDx: foramen submeral (parte inferior izquierda) nota: artrografía por RM con contraste que socava el labrum pero w / o que se extiende hacia la parte posterior del LHBT

Artritis del Hombro

• GHJ DJD: generalmente asociado con 2nd causa: trauma, inestabilidad, AVN, CPPD, etc. Presentado con dolor, crepitación y disminución de la función / ROM. La enfermedad de RTC asociada puede estar presente. Imagenología La radiografía de rayos X es suficiente y proporciona una clasificación / planificación de la atención. Principales hallazgos: estrechamiento de las articulaciones, osteofitosis esp. en la cabeza medial inferior (flecha naranja), esclerosis subcondral / quistes. A menudo se nota la migración superior de cabeza d / t enfermedad RTC.
• ACJ OA: Withaging común y típicamente primario. Se presenta con pérdida de ACJ andosteofitos. Los osteofitos a lo largo de la superficie inferior de la ACJ "osteofitos de quilla" (flecha azul) pueden provocar un desgarro del músculo RTC. La bursitis regional es otra característica clínica de la artrosis ACJ.
• Manejo: generalmente conservador según signos / síntomas clínicos.

• Artritis reumatoide GHJ: La AR es una enfermedad inflamatoria multisistémica que afecta a múltiples articulaciones revestidas por la membrana sinovial. GHJ RA es común (articulaciones grandes m / c en rodillas / hombros con RA). Clínicamente: dolor, ROM limitado e inestabilidad, debilidad / atrofia muscular. Las manos, los pies y las muñecas se ven afectados por m / c. Imágenes: la radiografía revela erosiones periarticulares, pérdida uniforme del espacio articular, osteoporosis yuxtaarticular, subluxaciones e inflamación de los tejidos blandos. La resonancia magnética puede ayudar a detectar desgarro e inestabilidad del RTC comúnmente asociados. Los primeros cambios pueden ser detectados por MSKUS esp. con uso de Doppler de potencia que indica hiperemia / inflamación.
• Nota: la radiografía del hombro L muestra la destrucción del cartílago y la pérdida de la articulación simétrica, múltiples erosiones y la probable pérdida de soporte de la RTCM con superior emigración de la cabeza, presente derrame ST.
• Nota: los cortes de RMN coronal y axial PDFS de GHJ RA indican un derrame inflamatorio articular marcado, osteerosión / edema, formación de paneus sinovial y probables en RTC m. Tratamiento: farmacoterapia reumatológica con DMARD. Atención operatoria como reparación de RTCM. 10% de pacientes con discapacidad d / t RA

• Osteoartropatía neuropática, también conocida como hombro de Charcot: D / T Daño neurovascular y neural periarticular. Existen múltiples causas. Se desarrolla m / c en diabéticos en medio pie. Charcot de hombro es m / c en Siringomielia (25%), parálisis traumática, EM, etc. Dx: clínico (50% dolor / hinchazón 50% destrucción indolora). La imagen es crucial. La radiografía X es suficiente en casos bien establecidos, pero la Dx temprana es un desafío. La resonancia magnética puede ayudar con Dx temprana y complicaciones tardías. Rad Dx: Charcot de hombro es m / c presentado como artropatía destructiva de tipo atrófico con cabeza humeral que aparece como si se hubiera amputado quirúrgicamente junto con restos intraarticulares, densidad, distensión, dislocación y otras características clave

• Hombro séptico: el hombro es el 3rd m / c followingknee> hips. Pacientes en riesgo: diabéticos, pacientes con AR, inmunocomprometidos, usuarios de drogas intravenosas, catéteres permanentes, etc. Rutas: hematógena (m / c), inoculación directa (iatrogénica, traumatismo, etc.) propagación adyacente (por ejemplo, OM). Staph. Aureus (> 50%) m / c.
• Clínicamente: dolor articular y dec. ROM, fiebre 60% solamente, toxemia, inc. ESR / CRP. Dx: imagenología y aspiración / cultivo articular. RadDx: radiografías tempranas a menudo sin complicaciones excepto derrame ST / oscurecimiento de los planos grasos, ensanchamiento articular. Más tarde 7-12 días osteopenia irregular, resorción ósea apolillada / penetrante, destrucción articular, estrechamiento de las articulaciones. Puede progresar a una destrucción articular grave y anquilosis. Los antibióticos tempranos Dx e IV son cruciales incluso antes del cultivo. Irrigación operatoria y drenaje articular en algunos casos. Las complicaciones son posibles esp. si Rx se retrasa. MSKUS con aspiración con aguja puede ayudar. Nota: (imagen superior) ensanchamiento articular no traumático con desplazamiento de la cabeza inferolateral d / t séptico A dx: por aspiración con aguja Staph. Aures.

Osteonecrosis isquémica

• Osteonecrosis isquémica de la cabeza humeral puede ocurrir d/t trauma (Neer four-part Fx), esteroides, lupus, células falciformes, alcoholismo, diabetes y muchas otras condiciones. Las imágenes son cruciales: la resonancia magnética detecta los primeros cambios como edema intraóseo. Las características de la radiografía son tardías, se presentan como colapso del hueso subcondral con signo de "casquete de nieve" de esclerosis, fragmentación y DJD grave progresiva
• Tratamiento: derivación ortopédica, descompresión del núcleo en casos tempranos, hemiartroplastia en artroplastia moderada y total en casos graves.

Neoplasias De Hombro

• En adultos> 40, las metástasis óseas de pulmón, mama, células renales, CA tiroidea y próstata son las causas m / c. Clínicamente: puede simular un dolor parecido al RTT / cambios articulares. Debe evaluarse cuidadosamente. Clave para Dx: Hx, PE e imágenes especialmente en pacientes con primario conocido
• Proyección de imagen: Rayos X de 1st step, MRI puede ayudar, la gammagrafía Tc99bone ayuda a detectar enfermedades regionales y distantes. Características de los rayos X: cambios destructivos típicos en el húmero prox (médula roja) con o sin vía Fx. DDx: mets, MM, linfoma
• Clínicamente: dolor nocturno, dolor en reposo, etc. Pruebas de laboratorio: poco gratificante, en casos graves puede observarse hipercalcemia.

• Neoplasias óseas malignas primarias (hombro) Adultos: M. Mieloma o plasmacitoma solitario, el condrosarcoma puede transformarse de un encondroma y algunos otros. En niños/adolescentes: OSA vs. Ewing's
• Neoplasias primarias del hueso benigno (hombro). Adultos: Enchondroma (pacientes en sus 20-30s) GCT. En niños: quiste óseo simple (quiste óseo unicameral), osteocondroma, quiste óseo aneurismático, Condroblastoma (Rare)
• Imágenes: 1st step x-radiography
• La RM es esencial para Dx. Especialmente en casos de neoplasias malignas primarias Evaluar extensión, invasión de tejidos blandos, planificación preoperatoria, estadificación, etc.