Aunque la tomografía computarizada o las tomografías computarizadas de la columna cervical se utilizan con frecuencia para ayudar a diagnosticar lesiones en el cuello, aún se realizan radiografías simples para pacientes que han experimentado lesiones menores en la columna cervical con dolor moderado en el cuello, como aquellos que han sufrido un deslizamiento y accidente de caída. Evaluaciones de diagnóstico por imágenes puede revelar que las lesiones subyacentes y/o las condiciones agravadas son más graves que la naturaleza del trauma. El propósito de este artículo es demostrar la importancia de las radiografías de la columna cervical en el paciente traumatizado.
Una lesión significativa de la columna cervical es muy poco probable en un caso de traumatismo si el paciente tiene un estado mental normal (incluido el consumo de drogas o alcohol) y no tiene dolor de cuello, sensibilidad a la palpación del cuello, signos o síntomas neurológicos atribuibles al cuello (como entumecimiento o debilidad en las extremidades), sin otra lesión que distraiga y sin antecedentes de pérdida del conocimiento. Las vistas necesarias para excluir radiográficamente una fractura de la columna cervical incluyen una vista posteroanterior, una vista lateral y una vista odontoidea. La vista lateral debe incluir las siete vértebras cervicales, así como el espacio intermedio C7-T1, lo que permite la visualización de la alineación de C7 y T1. La razón más común por la que se pasa por alto una lesión de la columna cervical es una serie radiográfica de la columna cervical que es técnicamente inadecuada. El síndrome “SCIWORA” (lesión de la médula espinal sin anormalidad radiográfica) es común en los niños. Una vez que se diagnostica una lesión en la médula espinal, se debe administrar metilprednisolona lo antes posible en un intento de limitar la lesión neurológica.
Las radiografías continúan utilizándose como una modalidad de evaluación diagnóstica de imágenes de primera línea en la evaluación de pacientes con sospecha de lesiones de la columna cervical. El objetivo de las radiografías de columna cervical es confirmar la presencia de un problema de salud en las estructuras complejas del cuello y definir su extensión, particularmente con respecto a la inestabilidad. En general, pueden ser necesarias múltiples vistas para proporcionar una visualización óptima.
Dr. Alex Jimenez DC, CCST
Aunque las radiografías de la columna cervical son casi rutinarias en muchos departamentos de urgencias, no todos los pacientes con traumatismos con una lesión importante deben someterse a radiografías, incluso si llegan al departamento de emergencias en un tablero y usan un collarín cervical. Este artículo revisa el uso apropiado de las radiografías de la columna cervical en el paciente traumatizado.
Se han definido criterios de bajo riesgo que se pueden utilizar para excluir fracturas de la columna cervical, según la historia y el examen físico del paciente.1–6 Los pacientes que cumplen con estos criterios (Tabla 1) no requieren radiografías para descartar fracturas cervicales. Sin embargo, los criterios se aplican solo a adultos y pacientes sin cambios en el estado mental, incluida la intoxicación por drogas o alcohol. Aunque los estudios sugieren que estos criterios también pueden usarse en el manejo de niños verbales,7–9 se debe tener precaución, ya que las series de estudio son pequeñas y la capacidad de los niños para quejarse de dolor o cambios sensoriales es variable. Un paciente de 18 años puede dar una historia más fiable que un niño de cinco años.
Se ha expresado cierta preocupación acerca de los informes de casos que sugieren que las fracturas "ocultas" de la columna cervical se pasarán por alto si los pacientes asintomáticos con traumatismos no se someten a una radiografía de la columna cervical. criterios de riesgo en la Tabla 10. La atención a estos criterios puede reducir sustancialmente el uso de radiografías de la columna cervical.
Una vez que se toma la decisión de proceder con una evaluación radiográfica, se deben obtener las vistas adecuadas. Debe abandonarse la radiografía lateral de mesa única, portátil, que a veces se obtiene en la sala de trauma. Esta visión es insuficiente para excluir una fractura de columna cervical y con frecuencia debe repetirse en el departamento de radiografía.11,12 El cuello del paciente debe permanecer inmovilizado hasta que se pueda obtener una serie completa de columna cervical en el departamento de radiografía. Las películas iniciales se pueden tomar a través del collarín cervical, que generalmente es radiotransparente. Una serie adecuada de columna cervical incluye tres vistas: una verdadera vista lateral, que debe incluir las siete vértebras cervicales, así como la unión C7-T1, una vista anteroposterior y una vista odontoidea de boca abierta.13
Si no hay lesión en el brazo, la tracción en los brazos puede facilitar la visualización de las siete vértebras cervicales en la película lateral. Si las siete vértebras y la unión C7-T1 no están visibles, la vista de un nadador, tomada con un brazo extendido sobre la cabeza, puede permitir una visualización adecuada de la columna cervical. Cualquier serie de películas que no incluya estos tres puntos de vista y que no visualice las siete vértebras cervicales y la unión de C7-T1 es inadecuada. El paciente debe mantenerse en inmovilización cervical y las radiografías simples deben repetirse o realizarse tomografías computarizadas (TC) hasta que todas las vértebras sean claramente visibles. La importancia de obtener todas estas vistas y visualizar todas las vértebras no se puede exagerar. Si bien algunas de las fracturas cervicales, subluxaciones y luxaciones fallidas son el resultado de una mala interpretación de la película, la causa más frecuente de lesión que se pasa por alto es una serie de películas inadecuadas. 14,15
Además de las vistas enumeradas anteriormente, algunos autores sugieren agregar dos vistas oblicuas laterales. 16,17 Otros obtendrían estos puntos de vista solo si hay una cuestión de fractura en las otras tres películas o si las películas son inadecuadas porque la unión cervicotorácica no se visualiza .18 La mejor opción para tomar vistas oblicuas es el clínico y el radiólogo que revisarán las películas.
Además de identificar fracturas, las radiografías simples también pueden ser útiles para identificar lesiones ligamentosas. Estas lesiones se presentan con frecuencia como una mala alineación de las vértebras cervicales en vistas laterales. Desafortunadamente, no todas las lesiones ligamentosas son obvias. Si hay una cuestión de lesión ligamentosa (dolor focal en el cuello y mala alineación mínima de la radiografía cervical lateral [que cumple los criterios de la Tabla 2]) y las películas cervicales no muestran signos de inestabilidad o fractura, se deben obtener vistas de flexoextensión .17,19 Estas radiografías solo deben obtenerse en pacientes conscientes que puedan cooperar. Solo se debe permitir el movimiento activo, con el paciente limitando el movimiento del cuello en función de la aparición del dolor. Bajo ninguna circunstancia se debe forzar la flexión y extensión de la columna cervical, ya que la fuerza puede provocar una lesión en el cordón umbilical.
Aunque pueden considerarse adecuados para descartar una fractura, las radiografías de la columna cervical tienen limitaciones. Hasta 20% 11,20,21 de fracturas se omiten en radiografías simples. Si hay alguna cuestión de anormalidad en la radiografía simple o si el paciente tiene dolor de cuello que parece ser desproporcionado con respecto a los hallazgos en las radiografías simples, debe realizarse una tomografía computarizada del área en cuestión. La TC es excelente para identificar fracturas, pero su capacidad para mostrar lesiones ligamentosas es limitada.22 Ocasionalmente, la tomografía de película simple puede estar en orden si existe una preocupación acerca de una fractura tipo denso tipo II (Figura 1).
Mientras que algunos estudios han utilizado imágenes de resonancia magnética (IRM) como complemento de las radiografías simples y de tomografía computarizada, 23,24, la falta de amplia disponibilidad y el tiempo relativamente prolongado requerido para la RMN limita su utilidad en el contexto agudo. Otra limitación es que los equipos de reanimación con partes metálicas pueden no funcionar correctamente dentro del campo magnético generado por la MRI.
La figura 2 resume el enfoque para la lectura de radiografías de columna cervical.
La alineación de las vértebras en la película lateral es el primer aspecto a tener en cuenta (Figura 3). El margen anterior de los cuerpos vertebrales, el margen posterior de los cuerpos vertebrales, la línea espinolaminar y las puntas de las apófisis espinosas (C2-C7) deben estar alineadas. Cualquier mala alineación (Figuras 4 y 5) debe considerarse evidencia de lesión ligamentosa o fractura oculta, y la inmovilización de la columna cervical debe mantenerse hasta que se realice un diagnóstico definitivo.
La confusión a veces puede ser el resultado de la seudosubluxación, una desalineación fisiológica que se debe a la laxitud ligamentosa, que puede ocurrir en el nivel C2-C3 y, con menor frecuencia, en el nivel C3-C4. Mientras que la pseudosubluxación generalmente ocurre en niños, también puede ocurrir en adultos. Si el grado de subluxación está dentro de los límites normales enumerados en la Tabla 2 y el cuello no está sensible a ese nivel, las vistas de flexión-extensión pueden aclarar la situación. La seudosubluxación debería desaparecer con una vista de extensión. Sin embargo, las vistas de flexión-extensión no deben obtenerse hasta que la espina cervical completa sea despejada radiográficamente.
Después de asegurarse de que la alineación sea correcta, se examinan las apófisis espinosas para asegurarse de que no se ensancha el espacio entre ellas. Si hay ensanchamiento, se debe considerar una lesión ligamentosa o fractura. Además, si la angulación es superior a 11 grados en cualquier nivel de la columna cervical, se debe suponer una lesión ligamentosa o fractura. El canal espinal (Figura 2) debe tener más de 13 mm de ancho en la vista lateral. Cualquier cosa menos que esto sugiere que el compromiso de la médula espinal puede ser inminente.
A continuación, se examina el espacio predental, el espacio entre la apófisis odontoides y la porción anterior del anillo de C1 (Figura 2). Este espacio debe ser menor de 3 mm en adultos y menor de 4 mm en niños (Tabla 2). Un aumento de este espacio es evidencia presuntiva de una fractura de C1 o de la apófisis odontoides, aunque también puede representar una lesión ligamentosa a este nivel. Si no se encuentra una fractura en las radiografías simples, se debe obtener una tomografía computarizada para una mayor investigación. Deben examinarse las estructuras óseas del cuello, con especial atención a los cuerpos vertebrales y las apófisis espinosas.
El espacio retrofaríngeo (Figura 2) ahora se examina. El consejo clásico es que un espacio retrofaríngeo agrandado (Tabla 2) indica una fractura espinosa. Sin embargo, los rangos normales y anormales se superponen significativamente.25 La hinchazón retrofaríngea de los tejidos blandos (más de 6 mm en C2, más de 22 mm en C6) es altamente específica para una fractura pero no es muy sensible.26 La hinchazón de los tejidos blandos en pacientes sintomáticos ser considerado una indicación para una evaluación radiográfica adicional. Finalmente, se verifica la relación craneocervical.
El dens se examina a continuación para detectar fracturas. Los artefactos pueden dar la apariencia de una fractura (ya sea longitudinal u horizontal) a través de las guaridas. Estos artefactos son a menudo líneas radiográficas causadas por los dientes que cubren las guaridas. Sin embargo, es poco probable que las fracturas de las madrigueras estén orientadas longitudinalmente. Si existe la posibilidad de una fractura, la vista debe repetirse para tratar de sacar los dientes del campo. Si no es posible excluir una fractura de las madrigueras, se indica una TC de sección delgada o una tomografía de película simple.
A continuación, se examinan los aspectos laterales de C1. Estos aspectos deben ser simétricos, con una cantidad igual de espacio en cada lado de las guaridas. Cualquier asimetría es sugestiva de una fractura. Finalmente, los aspectos laterales de C1 deberían alinearse con los aspectos laterales de C2. Si no se alinean, puede haber una fractura de C1. La figura 6 muestra la asimetría en el espacio entre los dens y C1, así como el desplazamiento de los aspectos laterales de C1 lateralmente.
La altura de las espinas cervicales debe ser aproximadamente igual en la vista anteroposterior. Las apófisis espinosas deben estar en la línea media y en buena alineación. Si una de las apófisis espinosas está hacia un lado, puede haber una dislocación de la cara.
Los tipos más comunes de anomalías cervicales y sus hallazgos radiográficos se enumeran en la Tabla 3. Excepto por la fractura del paleador de arcilla, se debe suponer que son inestables y justifican la inmovilización continua hasta que se pueda arreglar la terapia definitiva. Cualquier paciente que se encuentre con una fractura espinal debe tener una serie de columna completa, que incluya vistas de la columna cervical, la columna torácica y la columna lumbosacra. La incidencia de fracturas vertebrales no contiguas varía hasta 17 por ciento.27,28 Las figuras 7 a 9 demuestran aspectos de fracturas comunes de la columna cervical.
Si se encuentra una fractura o luxación cervical, se debe obtener una consulta ortopédica o neuroquirúrgica de inmediato. Cualquier paciente con una lesión de la médula espinal debe comenzar la terapia con metilprednisolona dentro de las primeras ocho horas después de la lesión, con administración continua hasta por 24 horas. Los pacientes deben recibir metilprednisolona en una dosis de 30 mg por kg administrado por vía intravenosa durante una hora. Durante las siguientes horas de 23, se debe administrar metilprednisolona intravenosa en una dosis de 5.4 mg por kg por hora. Se ha demostrado que esta terapia mejora los resultados y minimiza la lesión del cordón umbilical, 29 aunque no está exenta de problemas. La incidencia de neumonía aumenta en pacientes tratados con altas dosis de metilprednisolona.30
Una situación especial que involucra a los niños merece mención. En los niños, no es raro que una lesión de la médula espinal no muestre anomalías radiográficas. Esta situación se ha denominado síndrome de “SCIWORA” (lesión de la médula espinal sin anormalidad radiográfica). El síndrome SCIWORA ocurre cuando los ligamentos elásticos del cuello de un niño se estiran durante un trauma. Como resultado, la médula espinal también se estira, lo que lleva a una lesión neuronal o, en algunos casos, al corte completo de la médula.31 Esta situación puede representar hasta el 70 por ciento de las lesiones de la médula espinal en niños y es más común en niños menores de ocho años. La parálisis puede estar presente a la llegada del paciente al servicio de urgencias. Sin embargo, hasta el 30 por ciento de los pacientes tienen un inicio tardío de anomalías neurológicas, que pueden no ocurrir hasta cuatro o cinco días después de la lesión. En los pacientes con síntomas tardíos, muchos presentan síntomas neurológicos en el momento de la lesión, como parestesias o debilidad, que se resuelven posteriormente32.
Es importante informar a los padres de pacientes jóvenes con traumatismo de cuello acerca de esta posibilidad para que estén alertas ante cualquier síntoma o signo en desarrollo. Afortunadamente, la mayoría de los niños con síndrome SCIWORA tienen una recuperación completa, especialmente si el inicio se retrasa.33 Es posible evaluar estas lesiones con una IRM, que mostrará la anomalía y ayudará a determinar el pronóstico: es poco probable que un paciente con transección completa del cordón recover.3
El tratamiento del síndrome de SCIWORA no ha sido bien estudiado. Sin embargo, el consenso general es que se debe usar terapia con esteroides.34 Además, cualquier niño que haya sufrido un grado significativo de trauma pero se haya recuperado por completo debe estar restringido de actividades físicas durante varias semanas.34
Las radiografías de la columna cervical incluyen tres vistas estándar, como la vista de clavija odontoidea cónica, la vista anteroposterior de toda la columna cervical y la vista lateral de toda la columna cervical. La mayoría de los profesionales de la salud calificados y experimentados, incluidos los quiroprácticos, ofrecen vistas adicionales para visualizar la unión cervicotorácica, así como para evaluar la alineación adecuada de la columna vertebral en todos los pacientes.
Dr. Alex Jimenez DC, CCST
MARK A. GRABER, MD, es profesor asociado de medicina familiar clínica y cirugía (medicina de emergencia) en los Hospitales y Clínicas de la Universidad de Iowa, Iowa City. Recibió su título de médico de Eastern Virginia Medical School, Norfolk, y sirvió una residencia en medicina familiar en la Facultad de Medicina de la Universidad de Iowa, Iowa City.
MARY KATHOL, MD, es profesora asociada de radiología en los Hospitales y Clínicas de la Universidad de Iowa. También es jefa de la sección de radiología musculoesquelética. Recibió su título de médico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Kansas, Kansas City, Kansas, y se licenció en radiología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Iowa.
Dirección de correspondencia a Mark A. Graber, MD, Departamento de Medicina Familiar, Steindler Bldg., Universidad de Iowa Hospitales y Clínicas, Iowa City, Iowa 52242. Las reimpresiones no están disponibles por parte de los autores.
En conclusión, es fundamental evaluar todas las vistas de la columna cervical a través de evaluaciones de diagnóstico por imágenes. Si bien las radiografías de la columna cervical pueden revelar lesiones y afecciones, no todas las lesiones del cuello se detectan mediante radiografías. La tomografía computarizada, o TC, de la columna cervical es muy precisa en el diagnóstico de fracturas de cuello y puede ayudar con el tratamiento. El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna. Para hablar sobre el tema, no dude en preguntarle al Dr. Jiménez o contáctenos en 915-850-0900UNA .
Comisariada por el Dr. Alex Jiménez
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Los editores de AFP agradecen la presentación de manuscritos para la serie Toma de decisiones radiológicas. Envíe los envíos a Jay Siwek, MD, siguiendo las pautas provistas en "Información para los autores".
Los coordinadores de esta serie son Thomas J. Barloon, MD, profesor asociado de radiología y George R. Bergus, MD, profesor asistente de práctica familiar, ambos en la Universidad de Iowa College of Medicine, Iowa City.
El dolor de espaldaes una de las causas más frecuentes de discapacidad y días de trabajo perdidos en todo el mundo. El dolor de espalda se atribuye a la segunda razón más común de visitas al consultorio médico, superado en número solo por las infecciones de las vías respiratorias superiores. Aproximadamente el 80 por ciento de la población experimentará dolor de espalda al menos una vez a lo largo de su vida. La columna vertebral es una estructura compleja formada por huesos, articulaciones, ligamentos y músculos, entre otros tejidos blandos. Debido a esto, lesiones y/o condiciones agravadas, tales como hernias discales, eventualmente puede conducir a síntomas de dolor de espalda. Las lesiones deportivas o las lesiones por accidentes automovilísticos suelen ser la causa más frecuente de dolor de espalda; sin embargo, a veces los movimientos más simples pueden tener resultados dolorosos. Afortunadamente, las opciones de tratamiento alternativo, como la atención quiropráctica, pueden ayudar a aliviar el dolor de espalda mediante el uso de ajustes espinales y manipulaciones manuales, mejorando finalmente el alivio del dolor.
Alcance de la práctica profesional *
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