El propósito de este artículo es proporcionar una actualización de una guía de práctica basada en la evidencia previamente publicada sobre el manejo quiropráctico del dolor lumbar.
Este proyecto actualizó y combinó las directrices anteriores de 3. Una revisión sistemática de los artículos publicados entre octubre 2009 a febrero 2014 se llevó a cabo para actualizar la literatura publicada desde el Consejo anterior de directrices de quiropráctica y Parámetros de Práctica (CCGPP) guía se desarrolló. Los artículos con nueva información pertinente se resumieron y se proporcionaron al panel Delphi como información de antecedentes junto con las directrices anteriores del CCGPP. Los panelistas de Delphi que sirvieron en anteriores proyectos de consenso y representaron una amplia muestra de jurisdicciones y experiencia práctica relacionada con el manejo del dolor de espalda fueron invitados a participar. Participaron 37 panelistas; 33 eran doctores de la quiropráctica (DCs). Además, se solicitó el comentario público publicando las declaraciones de consenso en el sitio web del CCGPP. La metodología RAND-UCLA se utilizó para llegar a un consenso formal.
El consenso se alcanzó después de la ronda 1 de revisiones, y se llevó a cabo una ronda adicional para llegar a un consenso sobre los cambios resultantes del período de comentarios públicos. La mayoría de las recomendaciones hechas en las guías originales no cambiaron después de pasar por el proceso de consenso.
La evidencia apoya que los doctores de la quiropráctica son bien adaptados para diagnosticar, para tratar, para co-manejar, y para manejar el tratamiento de pacientes con desordenes bajos de la espalda.
Quiropráctica, Dolor de espalda baja, Manipulación, Espinal, Directrices
El desarrollo temprano de la profesión quiropráctica en el 1900s representó la aplicación de la sabiduría acumulada y las prácticas tradicionales. 1, 2 Como era la práctica de la medicina, la filosofía y la práctica de la quiropráctica fueron informados en gran medida por un aprendizaje y modelo clínico experiencial en un tiempo Predominantemente ausente de ensayos clínicos y de investigación observacional.
El enfoque quiropráctico tradicional, en el que un ensayo de métodos naturales y menos invasivos precede a las terapias agresivas, ha ganado credibilidad. Sin embargo, la profesión quiropráctica puede obtener una aceptación más amplia en el papel como el primer punto de contacto del proveedor de atención de la salud a los pacientes con trastornos de la espalda baja, en particular dentro de los sistemas integrados de atención de salud, adoptando el enfoque científico integral para la atención médica basada en evidencia. 3, 4, 5,6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 y XNUMX.
Según los estándares actuales, es responsabilidad de una profesión de la salud usar métodos científicos para realizar investigaciones y evaluar críticamente la base de evidencia para los métodos clínicos utilizados.13, 14 Este enfoque científico ayuda a garantizar que se enfaticen las mejores prácticas.15 Con Con respecto a los trastornos lumbares, la experiencia clínica sugiere que algunos pacientes responden a diferentes tratamientos. La disponibilidad de otros métodos clínicos para condiciones que no responden a enfoques más basados en evidencia (no respondedores primarios) presenta la oportunidad para que los pacientes logren mejores resultados mediante enfoques alternativos y personalizados que pueden estar más en sintonía con las diferencias individuales que no pueden ser informados por clínica típica. 16, 17, 18 Sigue existiendo una gran variabilidad en la selección de métodos de tratamiento entre los doctores en quiropráctica (DC), a pesar de que la gran cantidad de investigación sobre el dolor lumbar (LBP) se ha centrado en los más comunes. utilizó métodos manipulativos.17, 19, 20
Aunque el peso de la evidencia puede favorecer la evidencia referenciada en una guía para métodos clínicos particulares, un paciente individual puede ser mejor servido en ensayos posteriores de atención por tratamiento altamente personalizado a su propio trastorno mecánico, experiencia de dolor e incapacidad, como Así como la preferencia por un enfoque de tratamiento específico. Esto es consistente con los componentes 3 de la práctica basada en la evidencia: la experiencia y el juicio clínico, las preferencias y los valores del paciente, y la mejor evidencia científica disponible. 3, 13
Los médicos quiroprácticos usan métodos que ayudan a los pacientes en el autocontrol, como el ejercicio, la dieta y la modificación del estilo de vida para mejorar los resultados y su estabilización para evitar la dependencia de los recursos del sistema de atención médica.19, 21 También reconocen que una variedad de proveedores de atención médica juegan un papel crítico en el proceso de tratamiento y recuperación de los pacientes en varias etapas, y que los CD deben consultar, derivar pacientes y administrar conjuntamente a los pacientes cuando sea en el mejor interés del paciente.19
Para facilitar las mejores prácticas específicas para el manejo quiropráctico de pacientes con trastornos comunes, principalmente musculoesqueléticos, la profesión estableció el Consejo de Pautas Quiroprácticas y Parámetros de Práctica (CCGPP) en 1995.6 La organización patrocinó y/o participó en el desarrollo de una serie de †recomendaciones de "mejores prácticas" en varias condiciones.21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32 Con respecto al manejo quiropráctico del dolor lumbar, un equipo del CCGPP produjo una síntesis de la literatura8 que formó la base de la primera iteración de esta guía en 2008.9 En 2010, se publicó una nueva guía centrada en el dolor crónico relacionado con la columna,12 con una publicación complementaria a las guías de 2008 y 2010 publicadas en 2012, que proporciona algoritmos para el manejo quiropráctico de dolor agudo y dolor crónico10. Las guías deben actualizarse periódicamente33, 34. Por ello, este artículo proporciona la guía de práctica clínica (GPC) basada en una literatura sistemática actualizada revisión y amplio y robusto proceso de consenso.9, 10, 11, 12
Este proyecto fue una actualización de la guía basada en la evidencia actual y el consenso de un panel multidisciplinario de expertos en el manejo conservador del dolor lumbar. Se ha recomendado que, aunque las actualizaciones periódicas de las pautas son necesarias, “la actualización parcial a menudo tiene más sentido que la actualización de la GPC completa porque los temas y las recomendaciones difieren en términos de la necesidad de actualización”. 33 La Junta de Revisión Institucional de la Universidad Logan determinó que el proyecto estaba exento. Usamos la Evaluación de Pautas para Investigación y Evaluación (AGREE) en el desarrollo de la metodología de la guía.
Entre marzo de 2014 y julio de 2014, realizamos una revisión sistemática para actualizar la literatura publicada desde que se desarrolló la guía CCGPP anterior. La búsqueda incluyó artículos que se publicaron entre octubre de 2009 y febrero de 2014. Nuestra pregunta fue: "¿Cuál es la efectividad de la atención quiropráctica, incluida la manipulación espinal para el dolor lumbar inespecífico?" La Tabla 1 resume los criterios de elegibilidad para la búsqueda.
| Inclusión | Exclusión |
|---|---|
| Publicado entre Octubre 2009-Febrero 2014 | Informes de casos y series de casos |
| Idioma Inglés | Comentarios |
| Participantes humanos | Actas de congresos |
| Edad> 17 años | Pacientes hospitalizados |
| Manipulación | Letras |
| LBP | Revisiones narrativas y cualitativas |
| Duración crónica (> 3 meses) | Publicaciones no revisadas por pares |
| Resultados de los pacientes informados | Estudios piloto |
| Grupo de comparación sin manipulación | LBP relacionado con el embarazo |
| ECA, estudios de cohortes, revisiones sistemáticas y metaanálisis | Análisis secundarios y estudios descriptivos |
LBP, dolor de espalda baja; ECA, ensayo controlado aleatorio.
En la búsqueda se incluyeron las siguientes bases de datos: PubMed, Index to Chiropractic Literature, CINAHL y MANTIS. Los detalles de la estrategia para cada base de datos se proporcionan en la Figura 1. Los artículos y resúmenes fueron examinados de forma independiente por 2 revisores. Los datos no se extrajeron más.
Estrategias de búsqueda utilizadas en la búsqueda bibliográfica.
Evaluamos artículos utilizando las listas de verificación de Scottish Intercollegiate Guideline Network (www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html) para ensayos controlados aleatorios (ECA) y revisiones sistemáticas/metanálisis. Como guía se utilizó el instrumento AGREE 2013. Al menos 35 de los 2 investigadores que realizaron la revisión (CH, SW, MK) revisaron cada artículo. Si ambos revisores calificaron el estudio como de alta calidad o aceptable, se incluyó para su consideración; si ambos revisores lo calificaron como inaceptable, se eliminó. Para AGREE, consideramos "inaceptable" una suma de <3. Si hubo desacuerdo entre los revisores, un tercero también revisó el artículo y se utilizó la calificación de la mayoría.
Esta búsqueda arrojó 270 artículos. La selección de artículos para elegibilidad resultó en 18 artículos incluidos para evaluación, como se detalla en la Figura 2, utilizando el diagrama de flujo de Elementos de informe preferidos para revisiones sistemáticas y metanálisis.36
Diagrama de flujo para la búsqueda bibliográfica. LBP, dolor de espalda baja; ECA, ensayo controlado aleatorio; SR, revisiones sistemáticas.
De los 18 artículos incluidos tras el cribado, 16 se mantuvieron como de calidad aceptable/alta12, 17, 37, 38, 39, 40, 41, 42,43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 251 y 52, 2. (ambas revisiones sistemáticas) se excluyeron por ser de calidad inaceptable según la lista de verificación de la Scottish Intercollegiate Guideline Network. Aquellos con nueva información relevante fueron resumidos y proporcionados al panel de Delphi como información de respaldo. La Tabla XNUMX enumera los artículos por autor principal y fecha, y el tema abordado, si hubo nuevos hallazgos.
| Autor principal | Año | Nuevos hallazgos relevantes |
|---|---|---|
| Directrices y revisiones sistemáticas | ||
| Clar17 | 2014 | Ninguna |
| Dagenais38 | 2010 | Normas para la evaluación de la LBP |
| Dagenais37 | 2010 | Normas para la evaluación de la LBP |
| Farabaugh12 | 2010 | Bases para la actualización actual |
| Furlan39 | 2010 | Ninguna |
| Goertz40 | 2012 | Ninguna |
| Hidalgo41 | 2014 | Ninguna |
| Koes42 | 2010 | Ninguna |
| McIntosh43 | 2011 | Ninguna |
| Posadzki44 | 2011 | Ninguna |
| Rubinstein45 | 2013 | Ninguna |
| Rubinstein46 | 2011 | |
| Excluido como calidad inaceptable | ||
| Ernst51 | 2012 | |
| Menke52 | 2014 | |
| ECA | ||
| Haas47 | 2013 | Información de dosificación |
| Senna48 | 2011 | Información de dosificación |
| Von Heymann49 | 2013 | Ninguna |
| Walker50 | 2013 | Ninguna |
LBP, dolor de espalda baja; ECA, ensayo controlado aleatorio.
Junto con el resumen de la literatura, los documentos de la semilla se abarcaron de las guías de 3 anteriores del CCGPP9, 10, 12; Se proporcionaron enlaces a versiones de texto completo. Las directrices originales se habían desarrollado sobre la base de las pruebas, incluidas las directrices y la investigación disponibles en el momento. El comité de dirección, compuesto de autores En estas directrices anteriores, desarrolló las declaraciones de semillas de 16 basadas en los documentos de antecedentes, revisando las declaraciones anteriores si parecía aconsejable basándose en la literatura. El comité directivo no llevó a cabo un proceso de consenso formal; Sin embargo, el desarrollo de la declaración de semillas fue un esfuerzo de equipo, con cambios sólo si todos los miembros del comité directivo estaban de acuerdo. Antes de llevar a cabo este proyecto, estas declaraciones de semillas habían pasado por un proceso local de Delphi entre la facultad clínica y académica de la Universidad Logan como parte de su desarrollo de vías de atención para su facultad clínica. Esto se hizo para evaluar la legibilidad de las declaraciones de semillas a un grupo de clínicos practicantes. En el proceso de Delphi, 53 declaraciones fueron ligeramente modificado de la original, y ninguno de esos cambios fueron sustantivos, sino más bien con fines de aclaración. Se llegó a un consenso para el documento de semillas, que luego fue adoptado por esa institución para su uso en sus clínicas de enseñanza. Ese documento constituyó el documento inicial para el proyecto actual. Para las rondas de Delphi, las declaraciones de 54 fueron divididas en secciones de 55 para ser menos onerosas para que los panelistas tasen en una manera oportuna.
Se invitó a participar a los panelistas que participaron en los 3 proyectos de consenso anteriores10, 11, 12 relacionados con el manejo del dolor lumbar. Los miembros del comité directivo hicieron recomendaciones adicionales para los expertos en el manejo de LBP que no eran CD para aumentar el aporte multidisciplinario. Hubo 37 panelistas; 33 eran DC, uno de los cuales tenía doble licencia: DC y masajista. Los 4 panelistas que no pertenecen a DC consistieron en un acupunturista que también es médico, un médico (cirujano ortopédico), un masajista y un fisioterapeuta. Treinta y tres de los 37 panelistas estaban en práctica (89%); el número medio de años en la práctica fue de 27. Diecisiete también estaban afiliados a una institución quiropráctica (46%), con 2 de ellos asociados con la Universidad de Logan; 3 estaban afiliados a otra institución profesional de salud (8%); y 1 estaba empleado en una agencia gubernamental. Debido a que esta guía se enfoca principalmente en la práctica quiropráctica en los Estados Unidos, geográficamente, todos los panelistas eran de los Estados Unidos, con 19 estados representados. Estos fueron Arizona (1), California (4), Florida (3), Georgia (3), Hawái (2), Iowa (2), Illinois (3), Kansas (1), Michigan (1), Minnesota (1 ), Misuri (3), Carolina del Norte (1), Nueva Jersey (2), Nueva York (5), Carolina del Sur (1), Dakota del Sur (1), Texas (1), Virginia (1) y Vermont ( 1). De los 33 DC, 21 (64 %) eran miembros de la Asociación Americana de Quiropráctica, 2 (6 %) eran miembros de la Asociación Internacional de Quiroprácticos y 10 (30 %) no pertenecían a ninguna organización profesional quiropráctica nacional.
El proceso de consenso se realizó por correo electrónico. A los efectos de analizar las calificaciones y los comentarios, los panelistas fueron identificados únicamente con un número de identificación. Los panelistas de Delphi no conocían la identidad de otros panelistas durante la duración del estudio. Al igual que en nuestros proyectos anteriores, utilizamos la metodología RAND-UCLA para el consenso formal.64
Esta metodología utiliza una escala ordinal de 1-9 (altamente inapropiada para muy apropiada) para calificar cada declaración de semilla. RAND / UCLA define la conveniencia de significar que los beneficios esperados para la salud del paciente son mayores que los efectos negativos esperados por un margen suficientemente grande que la acción vale la pena, sin considerar los costos.64
Después de anotar cada ronda de Delphi, el coordinador del proyecto proporcionó las medianas, porcentajes y comentarios (como una tabla de Word) al comité directivo. Revisaron todos los comentarios y revisaron cualquier declaración que no alcanzara el consenso según estos comentarios. El coordinador del proyecto distribuyó las declaraciones revisadas, acompañadas de los comentarios des-identificados, al panel de Delphi para la siguiente ronda.
Consideramos que se había alcanzado un consenso sobre la idoneidad de una declaración si la calificación media era de 7 o más y al menos el 80 % de las calificaciones de los panelistas para esa declaración eran de 7 o más. A los panelistas se les proporcionó espacio para hacer comentarios ilimitados sobre cada declaración. Si no se podía llegar a un consenso, se planeó que se incluyeran los informes de las minorías.
De acuerdo con las recomendaciones para el desarrollo de directrices como AGREE, invitamos a los comentarios del público sobre el proyecto de CPG. Esto se logró publicando la declaración de consenso en el sitio web del CCGPP. Comunicados de prensa y contactos directos de correo electrónico anunciaron un período de comentarios públicos de 2 durante la semana, con comentarios recogidos a través de una aplicación de encuesta en línea. Las organizaciones e instituciones que fueron contactadas incluyeron lo siguiente: todos los colegios de quiropráctica de los Estados Unidos; Miembros de todas las organizaciones estatales quiroprácticas; Tableros estatales de examinadores quiroprácticos; Consultores de práctica quiropráctica; Abogados de quiropráctica; Medios de quiropráctica (incluyendo la publicación 1 enviada a todos los DCs con licencia estadounidense); Y vendedores de la quiropráctica, cuyos contactos también incluyeron a laicos interesados. El comité directivo elaboró entonces declaraciones adicionales o revisadas de acuerdo con los comentarios recogidos a través de este método, y estas declaraciones fueron luego recirculadas a través del panel Delphi hasta que se alcanzó un consenso.
Para fines de calificación, las calificaciones de 1 a 3 se colapsaron como "inapropiadas", 4 a 6 como "inciertas" y 7 a 9 como "apropiadas". Si un panelista calificó una declaración como "inapropiada", †se le instruyó que articulara una razón especÃfica y proporcionara una cita de la literatura revisada por pares para respaldarla, si fuera posible. El coordinador del proyecto ingresó las calificaciones en una base de datos (SPSS v. 22.0, Armonk, NY: IBM Corp, 2013).
A continuación se presentan las declaraciones de semillas basadas en el consenso, basadas en el consenso y aprobadas por el panel Delphi. El consenso se alcanzó después de la ronda 1 de revisiones, y se llevó a cabo una ronda adicional para llegar a un consenso sobre los cambios resultantes del período de comentarios públicos. No se incluyen los informes de minorías porque se llegó a un consenso sobre todas las declaraciones. Hubo comentarios de 7 recibidos, 6 de DCs y 1 de un laico. Tres no requerían una respuesta; Declaraciones fueron agregadas o modificadas en respuesta a los otros comentarios de 4.
La mayoría de los dolores agudos, por lo general como resultado de una lesión (micro o macrotraumatismo), responden a un curso corto de tratamiento conservador (Tabla 3). Si se trata de manera efectiva en esta etapa, los pacientes a menudo se recuperan con una resolución completa del dolor y la función, aunque las recurrencias son comunes. El manejo clínico temprano tardío o inadecuado puede resultar en un mayor riesgo de cronicidad y discapacidad. Además, aquellos que responden mal en la etapa aguda y aquellos con factores de riesgo elevados para la cronicidad también deben identificarse lo antes posible.
| Etapa | Pruebas de Cuidado | Reevaluación |
|---|---|---|
| Agudoa Y subagudoa | 2-3× semanal, 2-4 semanas | 2-4 wk (por ensayo) |
| Recurrente | 1-3× semanal, 1-2 semanas | 1-2 wk |
| Crónicob | 1-3× semanal, 2-4 semanas | 2-4 wk |
|  Exacerbación (leve) de crónicab | 1-6 visitas por episodio | Al comienzo de cada episodio de atención |
|  Exacerbación (moderada o severa) deb | 2-3× semanales durante 2-4 semanas | Cada 2-4 wk, siguiendo las pautas de cuidados agudos |
|  Cuidados continuos programados para el manejo del dolor crónicob | 1-4 visitas por mes | Como mínimo cada 6 visita, o como sea necesario para documentar cambios de condición. |
Los médicos deben estar siempre atentos a la aparición de banderas rojas clínicas que puedan surgir en cualquier momento durante la atención del paciente. Además, los factores biopsicosociales (también conocidos como indicadores clínicos amarillos) deben identificarse y abordarse lo antes posible como parte de un enfoque integral de la gestión clínica.
Los médicos quiroprácticos son expertos en múltiples enfoques de evaluación funcional y tratamiento. Dependiendo de la complejidad clínica, los DC pueden trabajar de forma independiente o como parte de un equipo multidisciplinario para la restauración funcional de pacientes con LBP aguda y crónica.
Es el objetivo último de la atención quiropráctica para mejorar la capacidad funcional de los pacientes y educarlos a aceptar de forma independiente la responsabilidad de su propia salud.
El consentimiento informado es el proceso de comunicación proactiva entre un paciente y un médico que da como resultado la autorización o el acuerdo del paciente para someterse a una intervención médica específica. Se debe obtener el consentimiento informado del paciente y se debe realizar dentro de los estándares de práctica locales y/o regionales. El DC debe explicar el diagnóstico, el examen y los procedimientos propuestos de manera clara y sencilla y responder las preguntas de los pacientes para garantizar que puedan tomar una decisión informada sobre sus opciones de atención médica. Él o ella debe explicar los riesgos materiales* de la atención junto con otras opciones de tratamiento razonables, incluidos los riesgos de no recibir tratamiento. (*Nota: La definición legal de riesgo material puede variar de estado a estado).
Una historia completa y procedimientos de examen informados con evidencia son componentes críticos del manejo clínico quiropráctico. Estos procedimientos proporcionan la justificación clínica para el diagnóstico apropiado y la planificación posterior del tratamiento.
La evaluación debe incluir pero no se limita a la siguiente 38:
Las imágenes de rutina u otras pruebas diagnósticas no se recomiendan para pacientes con LBP inespecífico. 55
Las pruebas de diagnóstico por imágenes y otras pruebas de diagnóstico se indican en presencia de déficit neurológicos graves y / o progresivos o si la historia y el examen físico causan sospecha de patología subyacente grave.55
Los pacientes con LBP persistente acompañados de signos o síntomas de radiculopatía o estenosis espinal deben evaluarse, preferentemente, con resonancia magnética o tomografía computarizada. 55
Los estudios de imagen deben ser considerados cuando los pacientes no mejoran siguiendo un curso razonable de cuidado conservador o cuando hay sospecha de una anomalía anatómica subyacente, como espondilolistesis, espondilosis moderada a severa, postrauma con empeoramiento de la sintomatología (considere imaginería, Manejo) con evidencia de compromiso neurológico persistente o creciente (es decir, reflejo, motor y / o sensorial) u otros factores que pudieran alterar el enfoque del tratamiento. Los estudios de flexión / extensión de la vista lateral pueden justificarse para evaluar la inestabilidad mecánica debida a la excesiva traslación intervertebral y / o el aplastamiento. Los estudios de imagenología deben considerarse sólo después de una cuidadosa revisión y correlación de la historia y el examen. 65
Las condiciones de enfermedad y lesión suelen clasificarse por gravedad y / o duración. Las descripciones comunes de las etapas de la enfermedad y las lesiones son agudas, subagudas, crónicas y recurrentes, y se subdividen más en leve, moderada y grave.
Aunque la mayoría de los pacientes responden dentro de los plazos previstos, la frecuencia y la duración del tratamiento pueden verse influidas por factores o características individuales del paciente que se presentan como barreras para la recuperación (p. ej., comorbilidades, banderas amarillas clínicas). Según estos factores individualizados, es posible que se requiera tiempo y tratamiento adicionales para observar una respuesta terapéutica. Los efectos terapéuticos de la atención/tratamiento quiropráctico deben evaluarse mediante evaluaciones subjetivas y/u objetivas después de cada ciclo de tratamiento (consulte "Medición de resultados").
Los rangos de prueba terapéuticos recomendados son representativos de los parámetros de atención típicos. Una prueba terapéutica inicial típica de atención quiropráctica consta de 6 a 12 visitas durante un período de 2 a 4 semanas, con el médico monitoreando el progreso del paciente en cada visita para garantizar que se obtengan ganancias clínicas aceptables (Tabla 3).
Para condiciones agudas, pueden ser necesarios menos tratamientos para observar un efecto terapéutico y para obtener una recuperación completa. El manejo quiropráctico también se recomienda para varias condiciones crónicas de espalda baja donde se experimentan episodios repetidos (o exacerbaciones agudas), particularmente cuando un curso previo ha demostrado eficacia clínica y reducido el uso a largo plazo de medicamentos.
Para ser coherente con un enfoque basado en la evidencia, los países en desarrollo deben utilizar métodos clínicos que generalmente reflejan la mejor evidencia disponible, combinada con juicio clínico, experiencia y preferencia del paciente. Por ejemplo, actualmente, la literatura más sólida sobre la terapia manual para LBP se basa principalmente en técnicas de alta velocidad, baja amplitud (HVLA) y movilización (como la flexión-distracción). 17, 20, 66 Por lo tanto, en ausencia De las contraindicaciones, estos métodos son generalmente recomendados. Sin embargo, las mejores prácticas para el cuidado individualizado del paciente, basadas en el juicio clínico y la preferencia del paciente, pueden requerir estrategias clínicas alternativas para las cuales la evidencia de efectividad puede ser menos robusta.
Las recomendaciones de tratamiento que siguen, basadas en la experiencia clínica combinada con la mejor evidencia disponible, se postulan para el paciente "típico" y no incluyen la estratificación de riesgo para los factores de complicación. Los factores de complicación se discuten en otra parte de este documento.
Un curso inicial de tratamiento quiropráctico generalmente incluye 1 o más procedimientos terapéuticos manuales "pasivos" (es decir, sin ejercicio) (es decir, manipulación o movilización de la columna) y modalidades fisioterapéuticas para reducir el dolor, además de la educación del paciente diseñada para tranquilizar e inculcar estrategias óptimas. para la gestión independiente.
Aunque la evidencia revisada en general no apoya el uso de modalidades terapéuticas (por ejemplo, ultrasonografía, estimulación eléctrica, etc) de forma aislada, 67 su uso como parte de un enfoque pasivo-a-activo cuidado multimodal para el manejo de LBP puede justificarse sobre la base de clínico Juicio y preferencias del paciente. Debido a la escasez de pruebas definitivas, los soportes lumbares 68 (ortodoncia) no se recomiendan para el uso rutinario, pero puede haber alguna utilidad en condiciones agudas y crónicas basadas en el juicio clínico, la presentación del paciente y las preferencias. Se debe tener cuidado ya que estos aparatos ortopédicos pueden interferir con el acondicionamiento y regresar a las actividades regulares de la vida diaria (AVD).
Las visitas iniciales permiten al médico explicar que el médico y el paciente deben trabajar como un equipo proactivo y delinear las responsabilidades del paciente. Aunque los métodos de atención pasiva para el dolor o la incomodidad pueden enfatizarse inicialmente, la atención "activa" (es decir, ejercicio) debe integrarse cada vez más para aumentar la función y devolver al paciente a sus actividades regulares. La Tabla 3 enumera los rangos de frecuencia y duración apropiados para los ensayos de tratamiento quiropráctico para las diferentes etapas del dolor lumbar.
Una vez concluido el tratamiento inicial, se debe realizar una reevaluación detallada o enfocada. El propósito de esta reevaluación es determinar si el paciente ha hecho una mejoría clínicamente significativa. La determinación de la necesidad de un tratamiento adicional debe basarse en la respuesta al ensayo inicial de la atención y en la probabilidad de que se puedan lograr ganancias adicionales.
A medida que los pacientes comienzan a estabilizar en su respuesta al tratamiento, la atención adicional debe ser disminuida o descontinuada dependiendo de la presentación. Se recomienda una reevaluación para confirmar que la condición ha alcanzado una meseta clínica o se ha resuelto. Cuando un paciente alcanza la resolución completa o parcial de su condición y todos los tratamientos y estudios diagnósticos razonables se han proporcionado, entonces esto debe considerarse una meseta final (beneficio terapéutico máximo, MTB). El DC debe realizar un examen final, típicamente después de un ensayo de retiro terapéutico, para verificar que el MTB ha sido logrado y proporcionar cualquier educación e instrucciones necesarias para el paciente en la autogestión futura efectiva y / o la posible necesidad de futuros cuidados quiroprácticos para retener el Beneficios obtenidos.
Si se han alcanzado los criterios para respaldar la atención quiropráctica continua (ganancias funcionales sustanciales y medibles con déficits funcionales restantes), puede estar indicado un curso de tratamiento de seguimiento. Sin embargo, uno de los objetivos de cualquier plan de tratamiento debe ser reducir la frecuencia de los tratamientos hasta el punto en que se continúe logrando MTB mientras se fomenta una autoterapia más activa, como ejercicios independientes de fortalecimiento y rango de movimiento y ejercicios de rehabilitación. También se debe alentar a los pacientes a que regresen a los niveles habituales de actividad, así como a evitar el catastrofismo y la dependencia excesiva de los médicos, incluidos los CD. La frecuencia del tratamiento continuo generalmente depende de la severidad y duración de la condición. Los pacientes que estén interesados en la atención de bienestar (anteriormente llamada atención de mantenimiento11) también deben tener esas opciones. (Dehen et al11 definieron la atención de bienestar o de mantenimiento como "atención para reducir la incidencia o prevalencia de enfermedades, deficiencias y factores de riesgo y para promover una función óptima".)
Cuando la condición del paciente alcanza una meseta o ya no muestra una mejora continua de la terapia, debe tomarse una decisión sobre si el paciente necesitará continuar el tratamiento. Generalmente, los ensayos progresivamente más largos de retirada terapéutica pueden ser útiles para determinar si las ganancias terapéuticas se pueden mantener sin tratamiento.
En un caso en que un paciente alcanza una meseta clínica en su recuperación (MTB) y se le han proporcionado ensayos razonables de tratamientos interdisciplinarios, la atención quiropráctica adicional puede estar indicada en casos de exacerbación / brote o cuando la retirada de los resultados de la atención en substancial, Disminución del estado funcional o laboral. El cuidado quiropráctico adicional puede estar indicado en casos de exacerbación / brote en pacientes que han alcanzado previamente MTB si se han establecido criterios para apoyar tal cuidado (ganancias funcionales previas sustanciales y medibles con recurrencia de déficits funcionales).
Para que un ensayo de atención se considere beneficioso, debe ser sustantivo, lo que significa que se ha producido una mejora definitiva en la capacidad funcional del paciente. Ejemplos de resultados y actividades medibles de la vida diaria y el empleo son los siguientes:
La gama de pruebas de movimiento se puede utilizar como parte del examen físico para evaluar la movilidad regional, aunque la evidencia no apoya su fiabilidad en la determinación del estado funcional.69
Se ha documentado que la atención brindada por los países en desarrollo es bastante segura y efectiva en comparación con otros tratamientos y procedimientos médicos comunes. Una revisión sistemática de 2010 concluyó que los eventos adversos graves no fueron más de 1 por millón de visitas de pacientes por manipulación de la columna lumbar.20 Otra revisión sistemática encontró que el riesgo de eventos adversos mayores con la terapia manual es bajo, pero muchos pacientes experimentan episodios cortos leves a moderados. vivió (<48 horas) los eventos adversos después del tratamiento.
Por lo general, estos son episodios breves de rigidez o dolor muscular.20 El riesgo relativo (RR) de eventos adversos parece mayor con la terapia farmacológica pero menor con la atención médica habitual.70 Comparativamente, un estudio anterior de 1995 relacionado con la manipulación cervical encontró que el RR para la manipulación a alta velocidad que causó eventos adversos menores/moderados fue significativamente menor que el RR del medicamento de comparación (por lo general, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos [AINE]). riesgo de muerte por manipulación cervical.71 Debido a que la manipulación de la columna lumbar se considera de menor riesgo que la manipulación cervical, es razonable extrapolar que los AINE presentan al menos el mismo riesgo comparativo cuando se prescriben para el tratamiento del dolor lumbar. Se debe prestar especial atención a la historia y presentación individual de cada paciente. En ese contexto, se debe tener en cuenta que para los pacientes que no son buenos candidatos para la manipulación de HVLA, los CD deben modificar su enfoque manual en consecuencia.
La atención dirigida por la quiropráctica, incluida la educación del paciente y la terapia de atención pasiva y activa, es una forma segura y eficaz de atención médica para los trastornos de la espalda baja. Como se indicó en la sección anterior, existen ciertas situaciones clínicas en las que la manipulación de HVLA u otras terapias manuales pueden estar contraindicadas. Corresponde al CD tratante evaluar la necesidad de atención y los riesgos asociados con cualquier tratamiento que se aplique. Se consideran muchas contraindicaciones relativas a la ubicación y etapa de severidad de la morbilidad, si hay manejo conjunto con uno o más especialistas y los métodos terapéuticos que utiliza el médico quiropráctico. La Figura 3 enumera las contraindicaciones para la manipulación de alta velocidad en la columna lumbar (banderas rojas); sin embargo, estos no necesariamente prohíben los procedimientos y la movilización de tejidos blandos, de baja velocidad y baja amplitud.
Contraindicaciones para la manipulación de alta velocidad a la columna lumbar (banderas rojas). AEn algunos casos, los procedimientos de movilización de tejidos blandos, de baja velocidad y baja amplitud pueden seguir siendo clínicamente razonables y seguros.
En algunos casos complejos en los que la estructura o la integridad biomecánica, neurológica o vascular se ve comprometida, es posible que el médico deba modificar u omitir la realización de procedimientos de manipulación. El comanejo quiropráctico aún puede ser apropiado usando una variedad de tratamientos y terapias comúnmente utilizados por los CD. Es prudente documentar los pasos tomados para minimizar el riesgo adicional que estas condiciones pueden presentar. La Figura 4 enumera las condiciones que presentan contraindicaciones para la manipulación espinal y la terapia pasiva, junto con las condiciones que requieren manejo conjunto y/o derivación.
figura 4
Condiciones que contraindican ciertos tratamientos quiroprácticos como la manipulación espinal y la terapia pasiva.
Durante el curso del tratamiento del dolor crónico en curso por afecciones relacionadas con la columna, el proveedor debe permanecer alerta ante la aparición de "banderas rojas" bien conocidas y establecidas que podrían indicar la presencia de una patología grave. Los pacientes que presentan signos y/o síntomas de “bandera roja” requieren un diagnóstico rápido que puede incluir imágenes, estudios de laboratorio y/o derivación a otro proveedor. Ignorar estos indicadores de "bandera roja" aumenta la probabilidad de daño al paciente. La figura 5 resume las señales de alerta que presentan contraindicaciones para la manipulación espinal HVLA en curso.
Factores complicadores que pueden documentar la necesidad del cuidado continuo para las condiciones crónicas.
Definición de pacientes con dolor crónico. Nota: MTB se define como el punto en el cual la condición del paciente se ha estancado y es improbable que mejore más. Los pacientes con dolor crónico son aquellos para quienes el tratamiento / cuidado supervisado en curso ha demostrado una mejoría clínicamente significativa con un curso de manejo y que han alcanzado el MTB, pero en quienes persisten déficits residuales sustanciales en el rendimiento de la actividad o se repiten al retirarse el tratamiento. El tratamiento de los pacientes con dolor crónico abarca desde el autocuidado domiciliario hasta el cuidado episódico hasta el cuidado continuo programado. Los pacientes que requieren atención continua asistida por el proveedor son aquellos para quienes las medidas de autocuidado, aunque necesarias, no son suficientes para sostener las ganancias terapéuticas previamente alcanzadas; Se puede esperar que estos pacientes se deterioren progresivamente, como lo demuestran las retiradas de tratamiento previo.
El tratamiento del dolor crónico ocurre después de la aplicación apropiada de cuidado activo y pasivo incluyendo modificaciones del estilo de vida. Puede ser apropiado cuando se han considerado y / o tratado intentos de rehabilitación y / o restauración funcional y otras opciones de atención, tales como problemas psicosociales, autocuidado en el hogar y modificaciones del estilo de vida, pero el tratamiento no puede sostener ganancias terapéuticas y retiro previos / Reducción de los resultados en la exacerbación de la condición del paciente y / o afecta negativamente a sus ADL.
El cuidado continuo puede ser inapropiado cuando interfiere con otra atención apropiada o cuando el riesgo de cuidados de apoyo supera sus beneficios, es decir, la dependencia del médico, la somatización, el comportamiento de la enfermedad o la ganancia secundaria. Sin embargo, cuando los beneficios superan los riesgos, la atención continua puede ser médicamente necesaria y apropiada.
El manejo apropiado del dolor crónico de las condiciones relacionadas con la columna vertebral incluye abordar los problemas de dependencia del médico, somatización, comportamiento de enfermedad y ganancia secundaria. Aquellas condiciones que requieran un tratamiento supervisado continuo después de haber alcanzado MTB por primera vez deben tener la documentación apropiada que las describa claramente como condiciones persistentes o recurrentes. Una vez documentadas como persistentes o recurrentes, estas presentaciones crónicas no deben categorizarse como “agudas” o sin complicaciones.
Los factores pronósticos que pueden proporcionar una base parcial para la necesidad de manejo del dolor crónico de la LBP después del MTB se han logrado incluyen los siguientes:
La lista anterior no es exhaustiva y se proporciona para representar los factores pronósticos más comúnmente vistos en la literatura. Otros factores o comorbilidades no mencionados arriba pueden afectar adversamente el pronóstico y el manejo de un paciente dado. Éstos deben ser documentados en el expediente clínico y considerados caso por caso.
Cada uno de los siguientes factores puede complicar la condición del paciente, extender el tiempo de recuperación y dar lugar a la necesidad de cuidados continuos:
Los brotes documentados / exacerbaciones (es decir, el aumento del dolor y / o síntomas asociados, que pueden o no estar relacionados con incidentes específicos), superpuestos a un curso recurrente o crónico, pueden ser un indicio de cronicidad y / o necesidad de cuidados continuos .
La Figura 5 enumera los factores que complican la situación y que pueden documentar la necesidad de atención continua para afecciones crónicas relacionadas con la columna. Estas listas de factores de riesgo/complicaciones no son exhaustivas. Los factores individuales de esta lista pueden explicar adecuadamente la cronicidad, complejidad e inestabilidad de la condición en algunos casos. Sin embargo, la mayoría de los casos crónicos que requieren atención continua se caracterizan por múltiples factores de complicación. Estos factores deben identificarse cuidadosamente y documentarse en el expediente del paciente para respaldar la caracterización de una afección como crónica.
Se ha identificado una serie de variables pronósticas como el aumento del riesgo de transición de dolor agudo / subagudo a crónico no específico relacionado con la columna vertebral. Sin embargo, su valor pronóstico independiente es bajo. Se ha recomendado un modelo multidimensional, es decir, una serie de factores clínicos, demográficos, psicológicos y sociales que se consideran simultáneamente. Este modelo enfatiza la interacción entre estos factores, así como la posible superposición entre variables tales como creencias de dolor y comportamientos de dolor.
La cronicidad puede describirse en términos de dolor y / o limitación de la actividad (función) y / o discapacidad laboral. Los factores de riesgo para la cronicidad se han clasificado por dominios similares:
Los factores directamente asociados con el encuentro clínico / paciente pueden influir en la transición a la cronicidad:
El diagnóstico nunca debe ser utilizado exclusivamente para determinar la necesidad de cuidado (o falta de cuidado). El diagnóstico debe ser considerado con el resto de la documentación del caso para ayudar al médico o revisor en el desarrollo de un cuadro clínico completo de la condición / paciente bajo tratamiento.
La información clínica obtenida durante la reevaluación que puede usarse para documentar la necesidad de manejo del dolor crónico para las afecciones persistentes o recurrentes de la columna vertebral incluye, pero no se limita a lo siguiente:
Además de los elementos de documentación estándar (es decir, la fecha, la historia, la evaluación física, el diagnóstico y el plan de tratamiento), la información clínica típicamente utilizada para documentar la necesidad de un manejo continuo del dolor crónico incluye lo siguiente:
Una vez que se ha documentado la necesidad de atención adicional, los resultados de los procedimientos de diagnóstico / evaluación que pueden influir en la selección del tratamiento son los siguientes:
Esta lista se proporciona para la dirección solamente y no es todo incluido. No se requieren todos los artículos para justificar la necesidad de cuidado continuo. Cada ítem de información clínica debe ser documentado en el expediente para describir el estado clínico del paciente, presente y pasado.
En ausencia de brotes documentados / exacerbación, no se espera que el tratamiento continuo de los trastornos relacionados con la columna vertebral persistentes o recurrentes produzca ningún cambio clínicamente significativo. En caso de un brote o exacerbación, un paciente puede requerir tratamiento supervisado adicional para facilitar el regreso al estado de MTB. Las circunstancias individuales, incluidas las preferencias del paciente y la respuesta previa a intervenciones específicas, guían los servicios apropiados que se utilizarán en cada caso.
El manejo de casos de pacientes con LBP crónica debe basarse en un abordaje individualizado que combine la mejor evidencia con el juicio clínico y las preferencias del paciente. Además de la manipulación y / o movilización de la columna vertebral, un plan de atención activa para el manejo del dolor crónico puede incluir, pero no está restringido a lo siguiente:
Procedimientos
Recomendaciones sobre el comportamiento y el ejercicio
Recomendaciones de consejería
Una variedad de cambios funcionales y fisiológicos pueden ocurrir en condiciones crónicas. Por lo tanto, una variedad de procedimientos de tratamiento, modalidades y recomendaciones se pueden aplicar para beneficiar al paciente. La necesidad de un manejo crónico del dolor crónico de las afecciones relacionadas con la columna vertebral para pacientes individuales se establece cuando hay un retorno de dolor y / o otros síntomas y / o dificultades relacionadas con el dolor que realizan tareas y acciones equivalentes al valor de cambio clínicamente importante mínimo apropiado para Más de 24 horas, por ejemplo, el cambio en la escala de calificación numérica de más de 2 puntos de LBP crónica.
Aunque la frecuencia de visitas y la duración del tratamiento supervisado varían y están influenciadas por la tasa de recuperación hacia los valores de MTB y la capacidad del individuo para autogenerar la recurrencia de las quejas, un estudio terapéutico razonable para el manejo de pacientes que requieren atención continua es hasta las visitas 4 después Una retirada terapéutica. Si la reevaluación indica más atención, esto puede ser entregado hasta un máximo de 4 visitas por mes. (Precaución: La mayoría de los pacientes con dolor crónico pueden administrarse a sí mismos / a domicilio, administrarse en ráfagas cortas de episodios de atención o requerir atención continua en las visitas de 1-2 al mes, para ser reevaluados como mínimo cada visita a 12. Raro que un paciente requiera visitas de 4 por mes para manejar incluso el dolor crónico avanzado o complicado.) Los clínicos deben monitorear rutinariamente el cambio en el dolor / función de un paciente para determinar la conveniencia de la atención continua. Una reevaluación apropiada debe ser completada como mínimo cada visita de 12. La reevaluación puede indicarse más frecuentemente en caso de que un paciente reporte un cambio sustancial o inesperado en los síntomas y / o haya una base para determinar la necesidad de cambio en el plan / objetivos de tratamiento.
Cuando el dolor y / o la disfunción de ADL excede la capacidad del paciente de autogenerarse, la necesidad médica de la atención debe ser documentada y el plan de tratamiento de atención crónica alterado adecuadamente.
Los patrones de recuperación del paciente varían dependiendo de los grados de exacerbaciones. Los episodios de exacerbación leve pueden ser manejables con las visitas a la oficina de 1-6 dentro de un plan de tratamiento de atención crónica. No hay un efecto lineal entre la intensidad de la exacerbación y el tiempo hasta la recuperación.
Los episodios de exacerbación moderada y severa dentro de un plan de tratamiento de cuidados crónicos requieren recomendaciones de cuidados agudos y manejo de casos.12
La figura 6 resume las vías para el manejo quiropráctico del dolor lumbar.
Algoritmos para el manejo quiropráctico de LBP.
Con el establecimiento del CCGPP por parte de la profesión quiropráctica para facilitar el desarrollo de las mejores prácticas, finalmente se publicaron 3 pautas que abordan el manejo de los trastornos lumbares.9, 10, 12 Esto puso en marcha un esfuerzo para mejorar los métodos clínicos al reducir la variación. en los patrones de tratamiento quiropráctico que durante mucho tiempo no ha sido abordado por ninguna otra guía oficial basada en evidencia y consensuada.16, 54, 55, 62, 63,72 El enfoque para el desarrollo de estas recomendaciones ha sido evolutivo para guiar a la profesión hacia la utilización de métodos clínicos más informados por la evidencia destinados a mejorar los resultados de los pacientes. Históricamente, esto también explica por qué la pauta inicial de espalda baja, publicada en 2008, requirió 2 pautas adicionales posteriores para ampliar las condiciones agudas y crónicas. Esto fue práctico para introducir orientación adicional de manera gradual.
El enfoque de estas recomendaciones se ha centrado en el paciente y no en el médico. Las prácticas y técnicas que no han demostrado una eficacia superior en los estudios publicados pueden utilizarse como enfoques alternativos a aquellos métodos que tienen evidencia más sólida. Ninguna otra guía ha sido específica para este propósito dentro de la profesión quiropráctica y respaldada tan ampliamente, lo que hace que esta guía sea única. También es importante considerar que las pautas específicas para otras profesiones pueden o no incluir enfoques clínicos que no informan mejor el manejo quiropráctico de los trastornos lumbares. Aunque es importante considerar la evidencia producida bajo los auspicios de otras profesiones, también es importante considerar si esta evidencia informa un enfoque de atención conservador. Por ejemplo, desde el punto de vista de la quiropráctica, los enfoques de tratamiento farmacológico y quirúrgico generalmente se consideran más invasivos y deben considerarse enfoques de segunda y tercera línea para el tratamiento de los trastornos lumbares. Por eso creemos que son importantes las pautas profesionales específicas del ámbito y enfoque de la profesión para intervenir en el curso natural de la enfermedad.
Es responsabilidad de una profesión actualizar periódicamente las pautas para garantizar la coherencia con los nuevos hallazgos de la investigación y la experiencia clínica posterior. Como tal, se llevó a cabo una revisión bibliográfica actualizada y se revisaron las guías de mejores prácticas anteriores. La evidencia revisada ha informado varias recomendaciones nuevas e importantes para esta guía actualizada. Por ejemplo, la evidencia nos informa que el uso rutinario de estudios de imágenes radiográficas no es lo mejor para la mayoría de los pacientes con dolor lumbar inespecífico.53, 55 Sin embargo, puede haber excepciones basadas en la historia y las características del examen clínico. Se advierte a los médicos quiroprácticos que, con frecuencia, lo mejor para los pacientes es seleccionar enfoques de método manual que no se basen en radiografías para determinar el método de manipulación o ajuste.69 Además, no es lo mejor para el paciente para que el DC utilice las técnicas quiroprácticas menos informadas por la evidencia como su enfoque de primera línea sobre aquellas en las que la evidencia es más sólida.
Al agregar nuevas recomendaciones importantes, es útil observar que la síntesis actualizada de la literatura no requirió en última instancia muchos otros cambios de las recomendaciones de la guía original. Los cambios reflejados en esta actualización actual fueron los siguientes: (1) una breve descripción de los elementos clave que deberían incluirse de manera estándar durante una discusión sobre el consentimiento informado; (2) la recomendación de que radiografías de rutina, otras imágenes y otras pruebas diagnósticas no se recomiendan para pacientes con LBP inespecífica (junto con recomendaciones para cuando estos estudios deben ser considerados); (3) recomendación de que la jerarquía de los métodos clínicos utilizados en la atención de los pacientes en general debe corresponder al nivel de apoyo de la evidencia existente, (4) aclaraciones adicionales sobre el uso limitado de modalidades terapéuticas y apoyos lumbares que refleja las preferencias del paciente con la intención de facilitar mejor el cambio de cuidado pasivo a activo y no dependencia de modalidades pasivas con evidencia limitada de eficacia; (5) de que aunque la gama de pruebas de movimiento puede ser clínicamente útil como parte del examen físico para evaluar la movilidad regional, la evidencia no apoya su fiabilidad en la determinación del estado funcional; Y (6) la inclusión de un breve resumen de la evidencia que informa el riesgo de manipulación versus la evaluación del beneficio.
Aunque esta revisión contempla nuevas orientaciones sobre áreas de práctica clave, no se espera que estas nuevas recomendaciones se apliquen necesariamente a cada paciente visto por un DC.
De manera similar, con respecto a las recomendaciones de dosificación (es decir, frecuencia y duración del tratamiento) dentro de esta guía, la dosificación debe modificarse para adaptarse a las necesidades individuales del paciente. Por ejemplo, la mayoría de los pacientes con dolor crónico pueden autocontrolarse, pueden manejarse en ráfagas episódicas cortas de atención o requieren atención continua en 1-2 visitas por mes, para ser reevaluados como mínimo cada 12 visitas. Es raro que un paciente requiera 4 visitas por mes para manejar un dolor crónico avanzado o complicado. Por lo tanto, es importante considerar las recomendaciones de esta guía para la frecuencia de visitas como rangos en lugar de números específicos. Además, con respecto a las evaluaciones continuas para evaluar la efectividad del tratamiento, después de la ronda inicial de hasta 6 visitas, se debe realizar una breve evaluación para evaluar el progreso de la atención. Tales reevaluaciones, como mínimo, deben incluir la evaluación de factores subjetivos y/u objetivos. Estos pueden incluir el uso de escalas de dolor como la escala analógica visual, la escala de calificación numérica, diagramas de dolor y/o medidas ADL validadas, como el Índice revisado de discapacidad de espalda de Oswestry, el Índice de discapacidad de espalda de Roland Morris, RAND 36 o el Índice de discapacidad de Bournemouth. Cuestionario. Se pueden considerar pruebas ortopédicas/neurológicas adicionales según el caso.
Nada en esta guía debe ser interpretado como diciendo que los pacientes nunca deben tener una imagen ordenada basada en el examen y el juicio clínico. Del mismo modo, la conclusión no debe ser que cada paciente sólo debe recibir métodos de tratamiento con el más alto nivel de evidencia. Es la recomendación de esta guía que la imagen y los métodos clínicos tienen evidencia para informar su uso. Además, los pacientes deben ser informados cuando su atención parece requerir un ensayo de una estrategia alternativa, menos informada por la evidencia.
En cuanto a la evidencia utilizada para apoyar estas pautas, la mayoría de los ensayos clínicos tienen una duración limitada y por lo general reflejan una población objetivo de pacientes que no es necesariamente representativa de todos los pacientes encontrados en la práctica estándar. Los pacientes poseen características que incluyen factores de riesgo (es decir, edad, antecedentes de episodios previos de LBP, etc) y otras características clínicas que no fueron específicamente evaluados en ensayos clínicos. Por lo tanto, es importante ver las guías de práctica en este contexto y que un enfoque 1-size-fits-all no se ajuste a todos los pacientes. Es el juicio colectivo de CCGPP, los panelistas de Delphi, y los autores que la variación inexplicable e innecesaria en los patrones de tratamiento para presentaciones estándar de LBP inespecífico, sin considerar o utilizar la mejor evidencia, no necesariamente conducirá a mejoras en los métodos clínicos y mejora del paciente Los resultados.
El trabajo de desarrollar y mejorar las directrices es una tarea interminable y que requiere mucho tiempo. Por lo tanto, los autores han sugerido áreas de manejo de pacientes que deben considerarse en futuras revisiones. Tres áreas sugeridas durante el proceso de revisión del manuscrito fueron (1) orientación sobre la evidencia del valor de descanso limitado en diversas fases de recuperación en toda la gama de trastornos de la espalda baja, (2) orientación más detallada sobre lo que los hallazgos de la historia A la obtención de imágenes, y (3) revisión de la literatura que describe los esfuerzos para desarrollar métodos de evaluación y herramientas para caracterizar los predictores de los resultados e informar a la selección y una mayor normalización de los métodos clínicos.73, 74 Dos áreas de enfoque para futuras actualizaciones también son fuertemente recomendados por Los coautores también. El primero se refiere a tratar de lograr una comprensión más detallada de la jerarquía de las técnicas de quiropráctica que se debe utilizar sobre la base de diversas presentaciones de pacientes arquetípicos a través de la gama de trastornos de la espalda baja. Esto requeriría revisar la investigación comparativa de cabeza a cabeza para determinar la eficacia relativa de los métodos clínicos usando técnicas de quiropráctica específicas.
Los autores reconocen que algunas medidas de resultado heredadas utilizadas en la práctica clínica y en los ensayos clínicos no se desarrollaron específicamente con pacientes que pueden estar interesados en priorizar primero los enfoques de atención conservadora. Además, debido a que la capacidad de una medida para detectar cambios y diferencias clínicamente mínimas importantes (CMID) está vinculada directamente con la población objetivo y las características contextuales, es poco probable que exista un valor CMID monolítico para una herramienta de evaluación de resultados clínicos (que incluye medidas de resultado calificadas) en todos los contextos de uso y cohortes de pacientes. Lo más probable es que haya un rango en las estimaciones de CMID que difiera entre diferentes cohortes de pacientes y contextos de ensayos clínicos.75 La profesión quiropráctica se ha basado en instrumentos que son menos sensibles a los cambios en los tipos de riesgos, efectos adversos, síntomas e impactos que los pacientes quiroprácticos podrían considerar más importantes. Esto incluye los beneficios de evitar riesgos y eventos adversos asociados con el uso de medicamentos e intervenciones quirúrgicas. Como tal, se recomienda una revisión exhaustiva para determinar la evidencia del uso de estos instrumentos heredados en la práctica, así como, lo que es más importante, los ensayos clínicos que incluyen la evaluación de los resultados del tratamiento de los trastornos lumbares que incluyen sujetos quiroprácticos. Este tipo de revisión debe incluir miembros que tengan experiencia en la medición de resultados y el desarrollo de instrumentos de resultados informados por los pacientes de novo. Finalmente, un horizonte cada vez más amplio de áreas nuevas y en curso de investigación relacionada debe explorarse constantemente para obtener aprendizajes actualizados y aplicables, como una mejor comprensión de la interacción entre la anatomía funcional (p. ej., muscular y fascial) y la generación de LBP.76 , 77
Esta directriz no abordó varias cuestiones importantes en las que deberían centrarse los esfuerzos futuros, entre ellas las siguientes: las cuestiones importantes de las recomendaciones apropiadas sobre el descanso limitado; Orientación sobre cómo los DC deben evaluar los hallazgos de la historia que podrían requerir imágenes; Revisión ampliada y evaluación de la eficacia comparativa de las técnicas de manipulación de la quiropráctica; Y una revisión a gran escala de las medidas de resultado utilizadas por los quiroprácticos y los investigadores de quiropráctica para evaluar la idoneidad de las medidas de legado, así como la solidez de su CMID informado en el contexto de las poblaciones tratadas con frecuencia por los quiroprácticos.78, 79, 80
Nuestro panel de Delphi puede no haber representado el espectro más amplio de DCs en términos de filosofía y enfoque a la práctica. Además, esta guía es más aplicable a la práctica quiropráctica en los Estados Unidos. Los aportes de otras profesiones estuvieron presentes, pero también se limitaron a los miembros de 4 de otras profesiones (acupuntura, masoterapia, medicina y fisioterapia). Sin embargo, el panel tenía diversidad geográfica y estaba claramente basado en la experiencia práctica con 33 de los panelistas de 37 en la práctica un promedio de 27 años.
Otra limitación se refiere a la bibliografía incluida en la revisión sistemática, que se extendió hasta febrero 2014 para proporcionar tiempo para la implementación del proyecto. Es posible que los artículos hayan sido inadvertidamente excluidos. Una cuestión importante relacionada con la literatura es que las cuestiones de gran importancia práctica, como la determinación de procedimientos y protocolos óptimos para pacientes específicos, aún no tienen suficiente evidencia de alta calidad para hacer recomendaciones detalladas. Un ejemplo de esto es el uso de una amplia variedad de técnicas de manipulación por los DCs, 19even aunque la mayoría de los ensayos aleatorios utilizan sólo HVLA manipulación, debido a los requisitos del diseño del estudio para la uniformidad de la intervención. A medida que la base de evidencia para las técnicas de manipulación crece y amplía su alcance, es esencial que las GPC continúen actualizándose en respuesta a nuevas pruebas. Aunque los autores no se encargaron de la responsabilidad de desarrollar un plan de difusión formal, el CCGPP está desarrollando uno para coordinar con el momento de la publicación de esta guía.
Finalmente, cualquier recomendación de la guía está limitada por aquellos que usarían declaraciones parciales, fuera de contexto, para justificar una decisión de tratamiento, utilización y / o reembolso. Es fundamental para el uso apropiado de este CPG que las recomendaciones no se malinterpreten al ser sacadas de contexto por el uso de declaraciones parciales. Para evitar esta práctica, recomendamos encarecidamente que cuando se use una cita de esta guía, se incluya un párrafo entero para contextualizar la recomendación que se cita.
Esta publicación es una actualización de las recomendaciones de mejores prácticas para el manejo quiropráctico del dolor lumbar.9, 10, 12 Esta guía resume las recomendaciones a lo largo de la continuidad de la atención, desde agudo hasta crónico, y ofrece a la profesión quiropráctica y otras partes interesadas clave una evidencia actualizada. y experiencia en la práctica clínica: recurso informado que describe los enfoques de mejores prácticas para el tratamiento de pacientes con dolor lumbar.
Todos los autores y panelistas participaron sin compensación de ninguna organización. Logan University hizo una contribución en especie al proyecto al permitir que los Dres. Hawk y Kaeser y la Sra. Anderson y Walters para dedicar una parte de su tiempo de trabajo a este proyecto. La Universidad de Western States también brindó apoyo en especie durante una parte del tiempo del Dr. Hawk. El Dr. Farabaugh actualmente ocupa el cargo de Director Nacional de Medicina Física del Grupo de Integración Médica Avanzada, LP. El Dr. Morris es miembro de la facultad de posgrado de la Universidad Nacional de Ciencias de la Salud y recibe acceso a los recursos de la biblioteca. No se informaron conflictos de interés para este estudio.
Los autores agradecen a Michelle Anderson, coordinadora del proyecto, que se aseguró de que todas las comunicaciones se completaran de manera fluida y oportuna. Los expertos, que se enumeran a continuación, que sirvieron en el panel de Delphi hicieron este proyecto posible donando generosamente su experiencia y juicio clínico.
Panelistas de la Universidad de Logan que desarrollaron el documento de semillas que sirvió de base para el proceso de consenso: Robin McCauley Bozark, DC; Karen Dishauzi, DC, MEd; Krista Gerau, DC; Edward Johnnie, DC; Aimee Jokerst, DC; Jeffrey Kamper, DC; Norman Kettner, DC; Janine Ludwinski, DC; Donna Mannello, DC; Anthony Miller, DC; Patrick Montgomery, DC; Michael J. Wittmer, DC. Muriel Perillat, DC, MS, Logan Decano de Clínicas, también proporcionó una revisión independiente del documento.
Delphi panelistas para el proceso de consenso: Charles Blum, DC; Bryan Bond, DC; Jeff Bonsell, DC; Jerrilyn Cambron, LMT, DC, MPH, PhD; Joseph Cipriano, DC; Mark Cotney, DC; Edward Cremata, DC; Don Cross, DC; Donald Dishman, DC; Gregory Doerr, DC; Paul Dougherty, DC; Joseph Ferstl, DC; Anthony Q. Hall, DC; Michael W. Hall, DC; Robert Hayden, DC, PhD; Kathryn Hoiriis, DC; Lawrence Humberstone, DC; Norman Kettner, DC; Robert Klein, DC; Kurt Kuhn, DC, PhD; Guillermo Lauretti, DC; Gene Lewis, DC, MPH; John Lockenour, DC; James McDaniel, DC; Martha Menard, PhD, LMT; Angela Nicholas, DC; Mariangela Penna, DC; Dan Spencer, DC; Albert Stabile, DC; John Stites, DC; Kasey Sudkamp, DPT; Leonard Suiter, DC; John Ventura, DC; Sivarama Vinjamury, MD, MAOM, MPH, LAc; Jeffrey Weber, MA, DC; Gregory Yoshida, MD.
Alcance de la práctica profesional *
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