Todo el mundo experimenta dolor de vez en cuando. El dolor es una sensación física de incomodidad causada por una lesión o enfermedad. Cuando tira de un músculo o se corta el dedo, por ejemplo, se envía una señal a través de las raíces nerviosas hasta el cerebro, indicándole que algo anda mal en el cuerpo. El dolor puede ser diferente para todos y hay varias formas de sentir y describir el dolor. Después de que una lesión o enfermedad sana, el dolor disminuirá, sin embargo, ¿qué sucede si el dolor continúa incluso después de que haya sanado?
Dolor crónico a menudo se define como cualquier dolor que dura más de 12 semanas. El dolor crónico puede variar de leve a severo y puede ser el resultado de una lesión o cirugía previa, migraña y dolor de cabeza, artritis, daño a los nervios, infección y fibromialgia. El dolor crónico puede afectar la disposición emocional y mental de un individuo, por lo que es más difícil aliviar los síntomas. Los estudios de investigación han demostrado que las intervenciones psicológicas pueden ayudar al proceso de recuperación del dolor crónico. Varios profesionales de la salud, como un médico de quiropráctica, pueden proporcionar atención quiropráctica junto con intervenciones psicológicas para ayudar a restablecer la salud y el bienestar general de sus pacientes. El objetivo del siguiente artículo es demostrar el papel de las intervenciones psicológicas en el tratamiento de pacientes con dolor crónico, incluidos dolor de cabeza y dolor de espalda.
El dolor crónico se puede entender mejor desde una perspectiva biopsicosocial a través de la cual el dolor se ve como una experiencia compleja y multifacética que surge de la interacción dinámica del estado fisiológico, los pensamientos, las emociones, los comportamientos y las influencias socioculturales del paciente. Una perspectiva biopsicosocial se enfoca en ver el dolor crónico como una enfermedad más que como una enfermedad, reconociendo así que es una experiencia subjetiva y que los enfoques de tratamiento están dirigidos al manejo, más que a la cura, del dolor crónico. Los enfoques psicológicos actuales para el manejo del dolor crónico incluyen intervenciones que tienen como objetivo lograr un mayor autocontrol, un cambio de comportamiento y un cambio cognitivo en lugar de eliminar directamente el lugar del dolor. Los beneficios de incluir tratamientos psicológicos en enfoques multidisciplinarios para el manejo del dolor crónico incluyen, entre otros, mayor autocontrol del dolor, mejores recursos para enfrentar el dolor, menor discapacidad relacionada con el dolor y menor angustia emocional, mejoras que se efectúan a través de una variedad de técnicas efectivas de autorregulación, conductuales y cognitivas. A través de la implementación de estos cambios, los psicólogos pueden ayudar efectivamente a los pacientes a sentirse más en control del dolor y permitirles vivir una vida lo más normal posible a pesar del dolor. Además, las habilidades aprendidas a través de las intervenciones psicológicas empoderan y permiten a los pacientes convertirse en participantes activos en el manejo de su enfermedad e inculcar habilidades valiosas que los pacientes pueden emplear a lo largo de sus vidas.
Palabras clave: manejo del dolor crónico, psicología, tratamiento del dolor multidisciplinario, terapia cognitivo-conductual para el dolor
Información del Dr. Alex Jiménez
Anteriormente se había determinado que el dolor crónico afectaba la salud psicológica de las personas con síntomas persistentes, alterando en última instancia su disposición mental y emocional general. Además, los pacientes con condiciones superpuestas, que incluyen estrés, ansiedad y depresión, pueden hacer que el tratamiento sea un desafío. El papel de la atención quiropráctica es restaurar, así como mantener y mejorar la alineación original de la columna vertebral a través del uso de ajustes espinales y manipulaciones manuales. La atención quiropráctica permite que el cuerpo se cure de manera natural sin la necesidad de medicamentos / medicamentos e intervenciones quirúrgicas, aunque un quiropráctico puede referirlos si es necesario. Sin embargo, la atención quiropráctica se centra en el cuerpo como un todo, en lugar de en una sola lesión y / o condición y sus síntomas. Los ajustes espinales y las manipulaciones manuales, entre otros métodos y técnicas de tratamiento comúnmente utilizados por un quiropráctico, requieren conocimiento de la disposición mental y emocional del paciente a fin de proporcionarles de manera efectiva la salud y el bienestar general. Los pacientes que visitan mi clínica con angustia emocional debido a su dolor crónico a menudo son más susceptibles a experimentar problemas psicológicos como resultado. Por lo tanto, la atención quiropráctica puede ser una intervención psicológica fundamental para el tratamiento del dolor crónico, junto con los que se muestran a continuación.
El dolor es una experiencia humana omnipresente. Se estima que aproximadamente entre el 20% y el 35% de los adultos experimentan dolor crónico.[1,2] El Instituto Nacional de Investigación en Enfermería informa que el dolor afecta a más estadounidenses que la diabetes, las enfermedades cardíacas y el cáncer combinados.[3] El dolor se ha mencionado como la principal razón para buscar atención médica en los Estados Unidos.[4] Además, los analgésicos son los segundos medicamentos recetados con más frecuencia en los consultorios médicos y las salas de emergencia.[5] Reforzando aún más la importancia de una evaluación adecuada del dolor, la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones de Atención Médica emitió un mandato que requiere que el dolor se evalúe como el quinto signo vital durante las visitas médicas.[6]
La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés) define el dolor como "una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño".[7] La definición de la IASP destaca la naturaleza multidimensional y subjetiva del dolor, una experiencia compleja que es única para cada individuo. El dolor crónico generalmente se diferencia del dolor agudo en función de su cronicidad o persistencia, sus mecanismos de mantenimiento fisiológico y/o su impacto perjudicial en la vida de un individuo. En general, se acepta que el dolor que persiste más allá del período de tiempo esperado para la curación del tejido después de una lesión o cirugía se considera dolor crónico. Sin embargo, el marco de tiempo específico que constituye un período de curación esperado es variable y, a menudo, difícil de determinar. Para facilitar la clasificación, ciertas pautas sugieren que el dolor que persiste más allá de un período de tiempo de 3 a 6 meses se considera dolor crónico.[7] No obstante, la clasificación del dolor basada únicamente en la duración es un criterio estrictamente práctico y, en algunos casos, arbitrario. Más comúnmente, los factores adicionales como la etiología, la intensidad del dolor y el impacto se consideran junto con la duración al clasificar el dolor crónico. Una forma alternativa de caracterizar el dolor crónico se ha basado en su mecanismo de mantenimiento fisiológico; es decir, dolor que se cree que emerge como resultado de una reorganización periférica y central. Las condiciones comunes de dolor crónico incluyen trastornos musculoesqueléticos, condiciones de dolor neuropático, dolor de cabeza, dolor por cáncer y dolor visceral. En términos más generales, las condiciones de dolor pueden ser principalmente nociceptivas (que producen dolor mecánico o químico), neuropáticas (resultantes del daño a los nervios) o centrales (resultantes de la disfunción en las neuronas del sistema nervioso central).[8]
Desafortunadamente, la experiencia del dolor se caracteriza con frecuencia por un sufrimiento físico, psicológico, social y económico indebido. El dolor crónico ha sido reconocido como la principal causa de discapacidad a largo plazo en la población estadounidense en edad laboral.[9] Debido a que el dolor crónico afecta al individuo en múltiples dominios de su existencia, también constituye una enorme carga financiera para nuestra sociedad. Se ha calculado que los costos combinados directos e indirectos del dolor oscilan entre $125 215 millones y $10,11 XNUMX millones al año.[XNUMX] Las implicaciones generalizadas del dolor crónico incluyen un aumento de los informes de angustia emocional (p. ej., depresión, ansiedad y frustración), aumento de las tasas de discapacidad relacionada con el dolor, alteraciones cognitivas relacionadas con el dolor y reducción de la calidad de vida. Por lo tanto, el dolor crónico se puede entender mejor desde una perspectiva biopsicosocial a través de la cual el dolor se ve como una experiencia compleja y multifacética que surge de la interacción dinámica del estado fisiológico, los pensamientos, las emociones, los comportamientos y las influencias socioculturales del paciente.
Dada la prevalencia generalizada del dolor y su naturaleza multidimensional, un régimen ideal de tratamiento del dolor será integral, integrador e interdisciplinario. Los enfoques actuales para el tratamiento del dolor crónico han trascendido cada vez más el enfoque reduccionista y estrictamente quirúrgico, físico o farmacológico del tratamiento. Los enfoques actuales reconocen el valor de un marco de tratamiento multidisciplinario que se dirige no solo a los aspectos nociceptivos del dolor, sino también a los aspectos cognitivo-evaluativos y afectivo-motivacionales junto con secuelas igualmente desagradables e impactantes. El tratamiento interdisciplinario del dolor crónico generalmente incluye tratamientos multimodales, como combinaciones de analgésicos, terapia física, terapia conductual y terapia psicológica. El abordaje multimodal aborda de manera más adecuada y exhaustiva el manejo del dolor a nivel molecular, conductual, cognitivo-afectivo y funcional. Se ha demostrado que estos enfoques conducen a resultados subjetivos y objetivos superiores y duraderos que incluyen informes del dolor, estado de ánimo, restablecimiento del funcionamiento diario, estado laboral y uso de medicamentos o de atención médica; Los enfoques multimodales también han demostrado ser más rentables que los enfoques unimodales. [12,13] El objetivo de esta revisión será específicamente elucidar los beneficios de la psicología en el tratamiento del dolor crónico.
Por lo general, los pacientes acudirán inicialmente al consultorio de un médico en busca de una cura o tratamiento para su dolencia/dolor agudo. Para muchos pacientes, dependiendo de la etiología y la patología de su dolor junto con las influencias biopsicosociales en la experiencia del dolor, el dolor agudo se resolverá con el paso del tiempo o después de tratamientos destinados a atacar la supuesta causa del dolor o su transmisión. No obstante, algunos pacientes no lograrán la resolución de su dolor a pesar de numerosas intervenciones médicas y complementarias y pasarán de un estado de dolor agudo a un estado de dolor crónico intratable. Por ejemplo, la investigación ha demostrado que aproximadamente el 30 % de los pacientes que acuden a su médico de atención primaria por quejas relacionadas con el dolor de espalda agudo continuarán experimentando dolor y, para muchos otros, limitaciones graves en la actividad y sufrimiento 12 meses después.[14] A medida que el dolor y sus consecuencias continúan desarrollándose y manifestándose en diversos aspectos de la vida, el dolor crónico puede convertirse principalmente en un problema biopsicosocial, por lo que numerosos aspectos biopsicosociales pueden servir para perpetuar y mantener el dolor, y así seguir afectando negativamente la vida del individuo afectado. Es en este punto que el régimen de tratamiento original puede diversificarse para incluir otros componentes terapéuticos, incluidos enfoques psicológicos para el manejo del dolor.
Los enfoques psicológicos para el manejo del dolor crónico inicialmente ganaron popularidad a fines de la década de 1960 con el surgimiento de la "teoría del dolor de control de puerta" de Melzack y Wall [15] y la subsiguiente "teoría del dolor de la neuromatriz". [16 ] Brevemente, estas teorías postulan que los procesos psicosociales y fisiológicos interactúan para afectar la percepción, transmisión y evaluación del dolor, y reconocen la influencia de estos procesos como factores de mantenimiento involucrados en los estados de dolor crónico o prolongado. Es decir, estas teorías sirvieron como catalizadores integrales para instituir el cambio en el enfoque dominante y unimodal del tratamiento del dolor, fuertemente dominado por perspectivas estrictamente biológicas. Tanto los médicos como los pacientes obtuvieron un reconocimiento y una apreciación cada vez mayores de la complejidad del procesamiento y mantenimiento del dolor; en consecuencia, se estableció la aceptación y preferencia por conceptualizaciones multidimensionales del dolor. Actualmente, el modelo biopsicosocial del dolor es, quizás, el enfoque heurístico más ampliamente aceptado para comprender el dolor.[17] Una perspectiva biopsicosocial se enfoca en ver el dolor crónico como una enfermedad más que como una enfermedad, reconociendo así que es una experiencia subjetiva y que los enfoques de tratamiento están dirigidos al manejo, más que a la cura, del dolor crónico.[17] A medida que se hizo evidente la utilidad de un enfoque más amplio y completo para el tratamiento del dolor crónico, las intervenciones basadas en la psicología han experimentado un aumento notable en popularidad y reconocimiento como tratamientos complementarios. Los tipos de intervenciones psicológicas empleadas como parte de un programa multidisciplinario de tratamiento del dolor varían según la orientación del terapeuta, la etiología del dolor y las características del paciente. Asimismo, la investigación sobre la efectividad de las intervenciones basadas en la psicología para el dolor crónico ha mostrado resultados variables, aunque prometedores, en las variables clave estudiadas. Esta descripción general describirá brevemente las opciones de tratamiento basadas en la psicología empleadas con frecuencia y su respectiva eficacia en los resultados clave.
Los enfoques psicológicos actuales para el manejo del dolor crónico incluyen intervenciones que apuntan a lograr un mayor autocontrol, cambio de comportamiento y cambio cognitivo, en lugar de eliminar directamente el lugar del dolor. Como tales, se dirigen a los componentes comportamentales, emocionales y cognitivos que a menudo se pasan por alto del dolor crónico y los factores que contribuyen a su mantenimiento. Informados por el marco ofrecido por Hoffman et al [18] y Kerns et al, [19], se revisan los siguientes dominios de tratamiento basados en psicología frecuentemente empleados: técnicas psicofisiológicas, abordajes conductuales del tratamiento, terapia cognitivo conductual e intervenciones basadas en la aceptación.
La biorretroalimentación es una técnica de aprendizaje a través de la cual los pacientes aprenden a interpretar la retroalimentación (en forma de datos fisiológicos) con respecto a ciertas funciones fisiológicas. Por ejemplo, un paciente puede usar equipos de biofeedback para aprender a reconocer las áreas de tensión en su cuerpo y, posteriormente, aprender a relajar esas áreas para reducir la tensión muscular. La retroalimentación es proporcionada por una variedad de instrumentos de medición que pueden proporcionar información sobre la actividad eléctrica cerebral, la presión sanguínea, el flujo sanguíneo, el tono muscular, la actividad electrodérmica, la frecuencia cardíaca y la temperatura de la piel, entre otras funciones fisiológicas de manera rápida. El objetivo de los enfoques de biorretroalimentación es que el paciente aprenda a iniciar procesos de autorregulación fisiológica mediante el control voluntario de determinadas respuestas fisiológicas para aumentar finalmente la flexibilidad fisiológica a través de una mayor conciencia y una formación específica. Por lo tanto, un paciente utilizará habilidades autorreguladoras específicas en un intento por reducir un evento no deseado (p. Ej., Dolor) o reacciones fisiológicas desadaptativas a un evento no deseado (p. Ej., Respuesta al estrés). Muchos psicólogos están capacitados en técnicas de biorretroalimentación y brindan estos servicios como parte de la terapia. La biorretroalimentación se ha designado como un tratamiento eficaz para el dolor asociado con dolor de cabeza y trastornos temporomandibulares (TTM). [20] Un metanálisis de estudios 55 reveló que las intervenciones de biorretroalimentación (incluidas varias modalidades de biorretroalimentación) produjeron mejoras significativas con respecto a la frecuencia de ataques de migraña y las percepciones de la autoeficacia del control de la cefalea en comparación con las condiciones de control. [21] Los estudios han brindado apoyo empírico para la biorretroalimentación para TTM, aunque se han encontrado mejoras más sólidas con respecto al dolor y la discapacidad relacionada con el dolor para protocolos que combinan la retroalimentación biológica con cognitiva entrenamiento en habilidades conductuales, bajo la suposición de que un enfoque de tratamiento combinado aborda de manera más completa la gama de problemas biopsicosociales que pueden surgir como resultado de TMD. [22]
En general se acepta que el estrés es un factor clave involucrado en la exacerbación y el mantenimiento del dolor crónico. [16,23] El estrés puede ser predominantemente de base ambiental, física o psicológica / emocional, aunque típicamente estos mecanismos están intrincadamente entrelazados. El enfoque del entrenamiento de relajación es reducir los niveles de tensión (física y mental) a través de la activación del sistema nervioso parasimpático y mediante el logro de una mayor conciencia de los estados fisiológicos y psicológicos, logrando así reducciones en el dolor y aumentando el control del dolor. A los pacientes se les pueden enseñar varias técnicas de relajación y practicarlas individualmente o en conjunto, así como componentes adyuvantes de otras técnicas conductuales y cognitivas para el manejo del dolor. Las siguientes son breves descripciones de las técnicas de relajación comúnmente enseñadas por psicólogos especializados en el tratamiento del dolor crónico.
Respiración diafragmática La respiración diafragmática es una técnica básica de relajación mediante la cual los pacientes son instruidos para usar los músculos de su diafragma en oposición a los músculos de su pecho para realizar ejercicios de respiración profunda. Respirar al contraer el diafragma permite que los pulmones se expandan hacia abajo (marcados por la expansión del abdomen durante la inhalación) y así aumentar el consumo de oxígeno. [24]
Relajación muscular progresiva (PMR). PMR se caracteriza por participar en una combinación de tensión muscular y ejercicios de relajación de músculos específicos o grupos musculares en todo el cuerpo. [25] El paciente generalmente recibe instrucciones de participar en los ejercicios de tensión / relajación de forma secuencial hasta que todas las áreas del cuerpo han sido abordados.
Entrenamiento autógeno (AT). AT es una técnica de relajación autorreguladora en la que un paciente repite una frase junto con la visualización para inducir un estado de relajación. [26,27] Este método combina la concentración pasiva, la visualización y las técnicas de respiración profunda.
Visualización / Imágenes guiadas. Esta técnica alienta a los pacientes a utilizar todos sus sentidos para imaginar un entorno vívido, sereno y seguro para lograr una sensación de relajación y distracción del dolor y de los pensamientos y sensaciones relacionados con el dolor. [27]
En conjunto, se ha encontrado que las técnicas de relajación en general son beneficiosas en el manejo de una variedad de tipos de condiciones de dolor agudo y crónico, así como en el manejo de importantes secuelas del dolor (p. ej., calidad de vida relacionada con la salud)[28–]. 31] Las técnicas de relajación generalmente se practican junto con otras modalidades de manejo del dolor, y existe una superposición considerable en los presuntos mecanismos de relajación y biorretroalimentación, por ejemplo.
La terapia conductual operante para el dolor crónico se guía por los principios de condicionamiento operante originales propuestos por Skinner[32] y refinados por Fordyce[33] para ser aplicables al manejo del dolor. Los principios fundamentales del modelo de condicionamiento operante en lo que se refiere al dolor sostienen que la conducta del dolor puede eventualmente evolucionar y mantenerse como manifestaciones de dolor crónico como resultado del refuerzo positivo o negativo de una determinada conducta de dolor, así como del castigo de conductas de dolor más adaptativas y desfavorables. -Comportamiento del dolor. Si el reforzamiento y las consecuencias subsiguientes ocurren con suficiente frecuencia, pueden servir para condicionar el comportamiento, aumentando así la probabilidad de repetir el comportamiento en el futuro. Por lo tanto, los comportamientos condicionados ocurren como producto del aprendizaje de las consecuencias (reales o anticipadas) de participar en el comportamiento dado. Un ejemplo de un comportamiento condicionado es el uso continuado de medicamentos, un comportamiento que resulta del aprendizaje a través de asociaciones repetidas de que tomar medicamentos es seguido por la eliminación de una sensación aversiva (dolor). Asimismo, las conductas de dolor (p. ej., expresiones verbales de dolor, bajos niveles de actividad) pueden convertirse en conductas condicionadas que sirvan para perpetuar el dolor crónico y sus secuelas. Los tratamientos que se guían por los principios de comportamiento operante tienen como objetivo extinguir los comportamientos de dolor desadaptativos a través de los mismos principios de aprendizaje por los que estos pueden haber sido establecidos. En general, los componentes de tratamiento de la terapia de comportamiento operante incluyen activación graduada, programas de medicación contingentes al tiempo y uso de principios de refuerzo para aumentar los buenos comportamientos y disminuir los comportamientos de dolor desadaptativos.
Activación graduada Los psicólogos pueden implementar programas de actividad gradual para pacientes con dolor crónico que han reducido enormemente sus niveles de actividad (aumentando la probabilidad de un desacondicionamiento físico) y, posteriormente, experimentan altos niveles de dolor al participar en la actividad. Los pacientes reciben instrucciones de romper de forma segura el ciclo de inactividad y desacondicionamiento participando en actividades de forma controlada y limitada en el tiempo. De esta manera, los pacientes pueden aumentar gradualmente el tiempo y la intensidad de la actividad para mejorar el funcionamiento. Los psicólogos pueden supervisar el progreso y proporcionar un refuerzo adecuado para el cumplimiento, la corrección de percepciones erróneas o interpretaciones erróneas del dolor como resultado de la actividad, cuando corresponda, y las barreras de resolución de problemas para la adherencia. Este enfoque se incorpora con frecuencia en los tratamientos de manejo del dolor cognitivo-conductual.
Horarios de medicamentos contingentes. Un psicólogo puede ser un proveedor de atención médica adjunto importante en la supervisión del tratamiento de medicamentos para el dolor. En algunos casos, los psicólogos tienen la oportunidad de tener un contacto más frecuente y en profundidad con los pacientes que los médicos y, por lo tanto, pueden servir como colaboradores valiosos de un enfoque de tratamiento multidisciplinario integrado. Los psicólogos pueden establecer horarios de medicación contingentes para reducir la probabilidad de dependencia de los analgésicos para lograr un control adecuado del dolor. Además, los psicólogos están bien equipados para involucrar a los pacientes en conversaciones importantes con respecto a la importancia de la adherencia adecuada a los medicamentos y las recomendaciones médicas y las barreras percibidas para resolver los problemas con respecto a la adherencia segura.
Evitar el miedo El modelo de evitación del miedo del dolor crónico es una heurística que se aplica con mayor frecuencia en el contexto del dolor lumbar crónico (dolor lumbar crónico). [34] Este modelo se basa en gran medida en los principios de conducta operante descritos anteriormente. En esencia, el modelo de evitación del miedo postula que cuando los estados de dolor agudos se malinterpretan repetidamente como señales de peligro o signos de lesiones graves, los pacientes pueden estar en riesgo de participar en conductas de evitación y cogniciones impulsadas por el miedo que refuerzan la creencia de que el dolor es una señal de peligro y perpetuar el desacondicionamiento físico. A medida que el ciclo continúa, la evitación puede generalizarse a tipos de actividad más amplios y dar como resultado la hipervigilancia de las sensaciones físicas caracterizadas por interpretaciones catastróficas desinformadas de las sensaciones físicas. La investigación ha demostrado que un alto grado de catastrofismo del dolor se asocia con el mantenimiento del ciclo. [35] Los tratamientos destinados a romper el ciclo de evitación del miedo emplean exposición graduada sistemática a actividades temidas para desmentir las consecuencias temidas, a menudo catastróficas, de participar en actividades . La exposición gradual generalmente se complementa con la psicoeducación sobre el dolor y los elementos de reestructuración cognitiva que tienen como objetivo las cogniciones desadaptativas y las expectativas sobre la actividad y el dolor. Los psicólogos se encuentran en una excelente posición para ejecutar este tipo de intervenciones que imitan de cerca los tratamientos de exposición utilizados tradicionalmente en el tratamiento de algunos trastornos de ansiedad.
Aunque los tratamientos específicos de exposición gradual han demostrado ser efectivos en el tratamiento del síndrome de dolor regional complejo tipo I (CRPS-1) [36] y LBP [37] en diseños de casos únicos, un ensayo controlado aleatorio a gran escala que compara sistemáticamente clasificado tratamiento de exposición combinado con tratamiento multidisciplinario del dolor con tratamiento multidisciplinario solo y con un grupo de control de lista de espera encontró que los dos tratamientos activos resultaron en mejoras significativas en las medidas de resultado de la intensidad del dolor, miedo al movimiento / lesión, autoeficacia del dolor, depresión y nivel de actividad. [38] Los resultados de este ensayo sugieren que ambas intervenciones se asociaron con una efectividad del tratamiento significativa, de modo que el tratamiento de exposición gradual no pareció dar lugar a ganancias adicionales del tratamiento. [38] Una nota de advertencia en la interpretación de estos resultados destaca que el ensayo controlado aleatorio (ECA) incluyó una variedad de condiciones de dolor crónico que se extendió más allá de LBP y CRPS-1 y no incluyó exclusivamente pacientes con altos niveles de miedo relacionado con el dolor; las intervenciones también se entregaron en formatos de grupo en lugar de formatos individuales. Aunque los tratamientos de exposición in vivo son superiores para reducir la catastrofización del dolor y las percepciones de actividades nocivas, los tratamientos de exposición parecen ser tan efectivos como las intervenciones de actividad gradual para mejorar la discapacidad funcional y los principales reclamos. [39] Otro ensayo clínico comparó la efectividad del tratamiento clasificación basada (TBC) terapia física sola para TBC aumentada con actividad graduada o exposición gradual para pacientes con dolor lumbar agudo y subagudo. [40] Los resultados revelaron que no hubo diferencias en 4-week y 6-mes resultados para la reducción de la discapacidad , la intensidad del dolor, el catastrofismo del dolor y el deterioro físico entre los grupos de tratamiento, aunque la exposición gradual y el TBC arrojaron mayores reducciones en las creencias de evitación del miedo en los meses 6. [40] Los resultados de este ensayo clínico sugieren que la mejora del TBC con actividad gradual o no conducir a mejores resultados con respecto a las medidas asociadas con el desarrollo de chr LBP onic más allá de las mejoras logradas con TBC solo. [40]
Las intervenciones de terapia cognitivo-conductual (TCC) para el dolor crónico utilizan principios psicológicos para efectuar cambios adaptativos en los comportamientos, cogniciones o evaluaciones y emociones del paciente. Estas intervenciones generalmente se componen de psicoeducación básica sobre el dolor y el síndrome de dolor particular del paciente, varios componentes conductuales, entrenamiento en habilidades de afrontamiento, enfoques de resolución de problemas y un componente de reestructuración cognitiva, aunque los componentes exactos del tratamiento varían según el médico. Los componentes conductuales pueden incluir una variedad de habilidades de relajación (como se revisó en la sección de enfoques conductuales), instrucciones de ritmo de actividad/activación graduada, estrategias de activación conductual y promoción de la reanudación de la actividad física si existe un historial significativo de evitación de la actividad y posterior desacondicionamiento. El objetivo principal en el entrenamiento de habilidades de afrontamiento es identificar estrategias de afrontamiento desadaptativas actuales (p. ej., catastrofismo, evitación) en las que el paciente está participando junto con el uso de estrategias de afrontamiento adaptativas (p. ej., uso de autoafirmaciones positivas, apoyo social). Como nota de advertencia, el grado en que una estrategia es adaptativa o desadaptativa y la efectividad percibida de estrategias de afrontamiento particulares varía de un individuo a otro.[41] A lo largo del tratamiento, las técnicas de resolución de problemas se perfeccionan para ayudar a los pacientes en sus esfuerzos de adherencia y ayudarlos a aumentar su autoeficacia. La reestructuración cognitiva implica el reconocimiento de las cogniciones desadaptativas actuales en las que el paciente está involucrado, el desafío de las cogniciones negativas identificadas y la reformulación de pensamientos para generar pensamientos alternativos equilibrados y adaptativos. A través de ejercicios de reestructuración cognitiva, los pacientes se vuelven cada vez más expertos en reconocer cómo sus emociones, cogniciones e interpretaciones modulan su dolor en direcciones positivas y negativas. Como resultado, se presume que los pacientes lograrán una mayor percepción de control sobre su dolor, podrán manejar mejor su comportamiento y pensamientos en relación con el dolor y podrán evaluar de manera más adaptativa el significado que le atribuyen a su dolor. . Los componentes adicionales que a veces se incluyen en una intervención de TCC incluyen capacitación en habilidades sociales, capacitación en comunicación y enfoques más amplios para el manejo del estrés. A través de una intervención de TCC orientada al dolor, muchos pacientes se benefician de mejoras con respecto a su bienestar emocional y funcional y, en última instancia, a su calidad de vida relacionada con la salud percibida globalmente.
Las intervenciones de TCC se brindan dentro de un entorno de apoyo y empatía que se esfuerza por comprender el dolor del paciente desde una perspectiva biopsicosocial y de manera integrada. Los terapeutas ven su papel como "maestros" o "entrenadores" y el mensaje que se comunica a los pacientes es aprender a manejar mejor su dolor y mejorar su función diaria y calidad de vida en lugar de tratar de curar o erradicar el dolor. El objetivo general es aumentar la comprensión de los pacientes sobre su dolor y sus esfuerzos para manejar el dolor y sus secuelas de una manera segura y adaptable; por lo tanto, enseñar a los pacientes a autocontrolar su comportamiento, pensamientos y emociones es un componente integral de la terapia y una estrategia útil para mejorar la autoeficacia. Además, el terapeuta se esfuerza por fomentar un entorno optimista, realista y alentador en el que el paciente pueda volverse cada vez más hábil para reconocer y aprender de sus éxitos y aprender y mejorar los intentos fallidos. De esta manera, los terapeutas y los pacientes trabajan juntos para identificar los éxitos de los pacientes, las barreras a la adherencia y desarrollar planes de mantenimiento y prevención de recaídas en un ambiente constructivo, colaborativo y confiable. Una característica atractiva del enfoque cognitivo-conductual es su respaldo al paciente como participante activo de su programa de rehabilitación o manejo del dolor.
La investigación ha encontrado que la TCC es un tratamiento eficaz para el dolor crónico y sus secuelas marcadas por cambios significativos en varios dominios (es decir, medidas de experiencia del dolor, estado de ánimo / afecto, afrontamiento y evaluación cognitiva, comportamiento y nivel de actividad del dolor y función de rol social ) en comparación con las condiciones de control de lista de espera. [42] En comparación con otros tratamientos activos o condiciones de control, la TCC ha mejorado notablemente, aunque con efectos más pequeños (tamaño del efecto ~ 0.50), con respecto a la experiencia del dolor, afrontamiento cognitivo y evaluación y función de rol social. [42] Un metanálisis más reciente de los estudios publicados de 52 comparó la terapia conductual (BT) y la CBT contra el tratamiento como las condiciones de control habituales y las condiciones de control activo en varios puntos temporales. [43] Este metanálisis llegó a la conclusión de que sus datos no prestaban apoyo para BT más allá de las mejoras en el dolor inmediatamente después del tratamiento cuando se compara con el tratamiento como las condiciones de control habituales. [43] Con respecto a CB T, concluyeron que la CBT tiene efectos positivos limitados para la discapacidad del dolor y el estado de ánimo; no obstante, no hay datos suficientes disponibles para investigar la influencia específica del contenido del tratamiento en los resultados seleccionados. [43] En general, parece que la TCC y la BT son enfoques de tratamiento eficaces para mejorar el estado de ánimo; resultados que permanecen robustos en los puntos de datos de seguimiento. Sin embargo, como se destaca en varias revisiones y metanálisis, un factor crítico a considerar al evaluar la efectividad de la TCC para el tratamiento del dolor crónico se centra en los problemas de la entrega efectiva, la falta de componentes de tratamiento uniformes, las diferencias en el parto entre los médicos y el tratamiento poblaciones y variabilidad en las variables de resultado de interés en los ensayos de investigación. [13] Las características de los pacientes y las variables adicionales que pueden afectar de manera independiente el resultado del tratamiento pueden ser una complicación adicional de la interpretación de los hallazgos de la efectividad.
Los enfoques basados en la aceptación se identifican con frecuencia como terapias cognitivo-conductuales de tercera ola. La terapia de aceptación y compromiso (ACT) es la más común de las psicoterapias basadas en la aceptación. ACT enfatiza la importancia de facilitar el progreso del cliente hacia el logro de una vida más valorada y satisfactoria aumentando la flexibilidad psicológica en lugar de centrarse estrictamente en la reestructuración de las cogniciones.[44] En el contexto del dolor crónico, ACT se enfoca en estrategias de control ineficaces y evitación experiencial mediante el fomento de técnicas que establecen la flexibilidad psicológica. Los seis procesos centrales de ACT incluyen: aceptación, defusión cognitiva, estar presente, uno mismo como contexto, valores y acción comprometida.[45] Brevemente, la aceptación alienta a los pacientes con dolor crónico a abrazar activamente el dolor y sus secuelas en lugar de intentar cambiarlo, al hacerlo, alienta al paciente a cesar una lucha inútil dirigida a la erradicación de su dolor. Las técnicas de defusión cognitiva (deliteralización) se emplean para modificar la función de los pensamientos en lugar de reducir su frecuencia o reestructurar su contenido. De esta manera, la defusión cognitiva puede simplemente alterar el significado o la función indeseables de los pensamientos negativos y, por lo tanto, disminuir el apego y la subsiguiente respuesta emocional y conductual a tales pensamientos. El proceso central de estar presente enfatiza una interacción sin prejuicios entre uno mismo y los pensamientos y eventos privados. Los valores se utilizan como guías para elegir comportamientos e interpretaciones que se caracterizan por aquellos valores que un individuo se esfuerza por ejemplificar en la vida cotidiana. Finalmente, a través de una acción comprometida, los pacientes pueden realizar cambios de comportamiento alineados con los valores individuales. Por lo tanto, ACT utiliza los seis principios básicos en conjunto para adoptar un enfoque holístico hacia el aumento de la flexibilidad psicológica y la disminución del sufrimiento. Se alienta a los pacientes a que vean el dolor como algo inevitable y lo acepten sin juzgar, de modo que puedan seguir extrayendo significado de la vida a pesar de la presencia del dolor. Los procesos centrales interrelacionados ejemplifican los procesos de atención plena y aceptación y los procesos de compromiso y cambio de comportamiento.[45]
Los resultados de la investigación sobre la efectividad de los enfoques basados en ACT para el tratamiento del dolor crónico son prometedores, aunque aún requieren una evaluación adicional. Un ECA que comparó ACT con una condición de control de la lista de espera informó mejorías significativas en el catastrofismo del dolor, la discapacidad relacionada con el dolor, la satisfacción con la vida, el miedo a los movimientos y la angustia psicológica que se mantuvieron en el seguimiento 7. [46] mejoras para el dolor, la depresión, la ansiedad relacionada con el dolor, la discapacidad, las visitas médicas, el estado laboral y el rendimiento físico. [47] Un metaanálisis reciente que evalúa las intervenciones basadas en la aceptación (ACT y reducción del estrés basada en mindfulness) en pacientes con dolor crónico descubrieron que, en general, las terapias basadas en la aceptación conducen a resultados favorables para los pacientes con dolor crónico. [48] Específicamente, el metanálisis reveló tamaños de efectos pequeños a medianos para la intensidad del dolor, depresión, ansiedad, bienestar físico y calidad de vida , con efectos más pequeños que se encontraron cuando se excluyeron los ensayos clínicos controlados y solo se incluyeron ECA en los análisis. [48] Otras intervenciones basadas en la aceptación i Incluyen la terapia cognitivo-conductual contextual y la terapia cognitiva basada en mindfulness, aunque la investigación empírica sobre la efectividad de estas terapias para el manejo del dolor crónico está todavía en su infancia.
Un elemento subyacente común importante y muy pasado por alto de todos los enfoques de tratamiento es la consideración de la expectativa del paciente para el éxito del tratamiento. A pesar de los numerosos avances en la formulación y administración de tratamientos multidisciplinarios efectivos para el dolor crónico, se ha puesto relativamente poco énfasis en reconocer la importancia de las expectativas para el éxito y en centrar los esfuerzos en mejorar las expectativas de los pacientes. El reconocimiento de que el placebo para el dolor se caracteriza por propiedades activas que conducen a cambios fiables, observables y cuantificables con fundamentos neurobiológicos está actualmente a la vanguardia de la investigación del dolor. Numerosos estudios han confirmado que, cuando se inducen de una manera que optimice las expectativas (a través de la manipulación de expectativas explícitas y/o condicionamiento), los placebos analgésicos pueden producir cambios observables y mensurables en la percepción del dolor a un nivel autoinformado consciente, así como a un nivel neurológico. nivel de procesamiento del dolor.[49,50] Los placebos analgésicos se han definido ampliamente como tratamientos o procedimientos simulados que ocurren dentro de un contexto psicosocial y ejercen efectos sobre la experiencia o la fisiología de un individuo.[51] La conceptualización actual de placebo enfatiza la importancia del contexto psicosocial dentro del cual se insertan los placebos. Detrás del contexto psicosocial y el ritual del tratamiento están las expectativas de los pacientes. Por lo tanto, no es de extrañar que el efecto placebo esté intrínsecamente integrado en prácticamente todos los tratamientos; como tal, tanto los médicos como los pacientes probablemente se beneficiarán del reconocimiento de que ahí se encuentra una vía adicional mediante la cual se pueden mejorar los enfoques de tratamiento actuales para el dolor.
Se ha propuesto que las expectativas de resultados son influencias centrales que impulsan los cambios positivos logrados a través de los diversos modos de entrenamiento de relajación, hipnosis, tratamientos de exposición y muchos enfoques terapéuticos orientados a la cognición. Por lo tanto, un enfoque sensato para el manejo del dolor crónico capitaliza el poder de las expectativas de éxito de los pacientes. Lamentablemente, con demasiada frecuencia, los proveedores de atención médica no abordan ni enfatizan directamente la importancia de las expectativas de los pacientes como factores integrales que contribuyen al manejo exitoso del dolor crónico. El espíritu de la época en nuestra sociedad es el de la creciente medicalización de las dolencias, lo que alimenta la expectativa general de que el dolor (incluso el dolor crónico) debe erradicarse mediante avances médicos. Estas expectativas demasiado comunes dejan a muchos pacientes desilusionados con los resultados del tratamiento actual y contribuyen a una búsqueda incesante de la "cura". Encontrar la "cura" es la excepción y no la regla con respecto a las condiciones de dolor crónico. En nuestro clima actual, donde el dolor crónico afecta a millones de estadounidenses cada año, nos conviene inculcar y seguir abogando por un cambio conceptual que, en cambio, se centre en el manejo eficaz del dolor crónico. Una ruta viable y prometedora para lograr esto es aprovechar al máximo las expectativas positivas (realistas) de los pacientes y educar a los pacientes con dolor, así como al público en general (el 20 % de los cuales en algún momento en el futuro se convertirán en pacientes con dolor) sobre lo que constituye una conducta realista. Expectativas sobre el manejo del dolor. Tal vez, esto pueda ocurrir inicialmente a través de la educación actual basada en la evidencia con respecto al placebo y los efectos del tratamiento no específicos, de modo que los pacientes puedan corregir las creencias mal informadas que pueden haber tenido anteriormente. Posteriormente, los médicos pueden apuntar a mejorar las expectativas de los pacientes dentro de los contextos de tratamiento (de una manera realista) y minimizar las expectativas pesimistas que impiden el éxito del tratamiento, por lo tanto, aprender a mejorar sus tratamientos multidisciplinarios actuales a través de esfuerzos orientados a capitalizar las mejoras que puede producir el placebo. incluso dentro de un “tratamiento activo†. Los psicólogos pueden abordar fácilmente estos problemas con sus pacientes y ayudarlos a convertirse en defensores del éxito de su propio tratamiento.
Un aspecto a menudo desafiante del manejo del dolor crónico es la prevalencia inequívocamente alta de angustia emocional comórbida. Las investigaciones han demostrado que la depresión y los trastornos de ansiedad son hasta tres veces más prevalentes entre los pacientes con dolor crónico que entre la población general.[52,53] Con frecuencia, los pacientes con dolor y comorbilidades psiquiátricas son etiquetados como "pacientes difíciles" por los proveedores de atención médica, lo que posiblemente disminuya la calidad de la atención que recibirán. Los pacientes con depresión tienen resultados más precarios tanto para la depresión como para los tratamientos del dolor, en comparación con los pacientes con diagnósticos únicos de dolor o depresión.[54,55] Los psicólogos son muy aptos para abordar la mayoría de las comorbilidades psiquiátricas que se encuentran típicamente en las poblaciones con dolor crónico y, por lo tanto, mejoran el dolor. resultados del tratamiento y disminuir el sufrimiento emocional de los pacientes. Los psicólogos pueden abordar los síntomas clave (p. ej., anhedonia, baja motivación, barreras para la resolución de problemas) de la depresión que interfieren fácilmente con la participación en el tratamiento y la angustia emocional. Además, independientemente de la comorbilidad psiquiátrica, los psicólogos pueden ayudar a los pacientes con dolor crónico a procesar las importantes transiciones de roles que pueden experimentar (p. ej., pérdida de trabajo, discapacidad), las dificultades interpersonales que pueden encontrar (p. ej., sensación de aislamiento provocada por el dolor) y sufrimiento emocional (p. ej., ansiedad, ira, tristeza, desilusión) implicado en su experiencia. Por lo tanto, los psicólogos pueden impactar positivamente el curso del tratamiento al reducir la influencia de los concomitantes emocionales que se abordan como parte de la terapia.
Los beneficios de incluir tratamientos psicológicos en enfoques multidisciplinarios para el manejo del dolor crónico son abundantes. Estos incluyen, pero no se limitan a, mayor autogestión del dolor, mejores recursos para sobrellevar el dolor, disminución de la discapacidad relacionada con el dolor y reducción de la angustia emocional: mejoras que se efectúan a través de una variedad de autorregulación efectiva, conductual y cognitiva técnicas. Mediante la implementación de estos cambios, un psicólogo puede ayudar eficazmente a los pacientes a sentirse más al mando de su control del dolor y les permite vivir una vida lo más normal posible a pesar del dolor. Además, las habilidades aprendidas a través de intervenciones psicológicas empoderan y permiten a los pacientes convertirse en participantes activos en el manejo de su enfermedad e inculcar habilidades valiosas que los pacientes pueden emplear a lo largo de sus vidas. Los beneficios adicionales de un enfoque integrado y holístico para el tratamiento del dolor crónico pueden incluir mayores tasas de retorno al trabajo, reducciones en los costos de atención médica y una mayor calidad de vida relacionada con la salud para millones de pacientes en todo el mundo.
Divulgación: No se declararon conflictos de interés en relación con este documento.
En conclusión, las intervenciones psicológicas se pueden utilizar con eficacia para ayudar a aliviar los síntomas del dolor crónico junto con el uso de otras modalidades de tratamiento, como la atención quiropráctica. Además, el estudio de investigación anterior demostró cómo las intervenciones psicológicas específicas pueden mejorar las medidas de resultado del tratamiento del dolor crónico. Información referenciada del Centro Nacional de Información Biotecnológica (NCBI). El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna vertebral. Para discutir el tema, no dude en preguntar al Dr. Jimenez o contáctenos en 915-850-0900 .
Comisariada por el Dr. Alex Jiménez
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Según las estadísticas, aproximadamente 80% de las personas experimentarán síntomas de dolor de espalda al menos una vez durante toda su vida. El dolor de espalda es una queja común que puede resultar debido a una variedad de lesiones y / o condiciones. Muchas veces, la degeneración natural de la columna vertebral con la edad puede causar dolor de espalda. Discos herniados ocurre cuando el centro blando y gelatinoso de un disco intervertebral empuja a través de una rasgadura en el anillo externo circundante del cartílago, comprimiendo e irritando las raíces nerviosas. Las hernias de disco ocurren con mayor frecuencia a lo largo de la parte baja de la espalda o la columna lumbar, pero también pueden ocurrir a lo largo de la columna cervical o el cuello. El choque de los nervios que se encuentran en la zona lumbar debido a una lesión y / o una condición agravada puede provocar síntomas de ciática.
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