Un disco herniado, también conocido como disco deslizado o roto, es una condición médica que ocurre cuando una rasgadura en el anillo fibroso exterior de un disco intervertebral hace que su parte blanda y central sobresalga del cartílago dañado que lo rodea. Las hernias de disco generalmente se deben a la degeneración del anillo externo de un disco intervertebral, conocido como el anillo fibroso. El trauma, las lesiones por levantamiento o el esfuerzo también pueden causar una hernia discal. Una rotura en el disco intervertebral puede dar como resultado la liberación de sustancias químicas que pueden causar irritación y finalmente convertirse en el causa directa de dolor de espalda severo, incluso sin compresión de la raíz nerviosa.

 

Las hernias de disco también se desarrollan comúnmente después de una protrusión de disco previamente existente, una condición de atención médica en la cual las capas más externas del anulus fibrosus permanecen intactas, sin embargo, estas pueden abombarse si el disco se coloca bajo presión. A diferencia de una hernia de disco, ninguna parte de gel se escapa del disco intervertebral. Los discos herniados a menudo se curan solos dentro de varias semanas. Las hernias de disco severas pueden requerir cirugía, sin embargo, una variedad de estudios de investigación han demostrado que el tratamiento no quirúrgico puede ayudar a mejorar y controlar el proceso de recuperación de una hernia discal sin la necesidad de intervenciones quirúrgicas.

 

Tratamiento quirúrgico versus tratamiento no quirúrgico para la hernia de disco lumbar mediante el ensayo de investigación de resultados del paciente de columna vertebral (SPORT): un ensayo aleatorizado

 

Resumen

 

• Antecedentes: La discectomía lumbar es el procedimiento quirúrgico más común que se realiza para los síntomas de espalda y piernas en pacientes estadounidenses, pero la eficacia del procedimiento en relación con la atención no quirúrgica sigue siendo controvertida.
• Objetivo: Evaluar la eficacia de la cirugía para la hernia de disco intervertebral lumbar.
• Diseño, configuración y pacientes: El Spine Patient Outcomes Research Trial, un ensayo clínico aleatorizado que recluta pacientes entre 2000 de marzo y 2004 de noviembre de las clínicas multidisciplinarias de columna 13 en los estados de 11 EE. UU. Los pacientes fueron candidatos quirúrgicos 501 (edad media, 42 años; 42% mujeres) con hernia de disco intervertebral lumbar confirmada por imagen y signos y síntomas persistentes de radiculopatía durante al menos 6 semanas.
• intervenciones: Discectomía abierta estándar versus tratamiento no quirúrgico individualizado para el paciente.
• Las principales medidas: Los resultados primarios fueron cambios desde el inicio para Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey, escala de dolor físico y función física y el índice de discapacidad Oswestry modificado (versión MODEMS de la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos) en semanas 6, meses 3, meses 6, y 1 y 2 años desde la inscripción. Los resultados secundarios incluyeron la gravedad de la ciática según lo medido por el índice de molestia ciática, la satisfacción con los síntomas, la mejoría autoinformada y el estado laboral.
• Resultados: La adherencia al tratamiento asignado fue limitada: 50% de pacientes asignados a cirugía recibió cirugía dentro de 3 meses de inscripción, mientras que 30% de los asignados a tratamiento no quirúrgico recibió cirugía en el mismo período. Los análisis por intención de tratar demostraron mejoras sustanciales para todos los resultados primarios y secundarios en ambos grupos de tratamiento. Las diferencias entre los grupos en las mejorías fueron consistentemente a favor de la cirugía para todos los períodos, pero fueron pequeñas y no estadísticamente significativas para los resultados primarios.
• conclusiones: Los pacientes tanto en la cirugía como en los grupos de tratamiento no quirúrgico mejoraron sustancialmente durante un período de 2 años. Debido al gran número de pacientes que cruzaron en ambas direcciones, las conclusiones sobre la superioridad o la equivalencia de los tratamientos no están justificadas en base al análisis por intención de tratar.
• Registro de prueba: clinicaltrials.gov Identificador: NCT00000410

 

La discectomía lumbar es el procedimiento quirúrgico más común que se realiza en los Estados Unidos para pacientes con síntomas de espalda y piernas; la gran mayoría de los procedimientos son electivos. Sin embargo, la hernia de disco lumbar a menudo se observa en estudios de imagen en ausencia de síntomas [1,2] y puede retroceder con el tiempo sin cirugía. [3] Hasta 15 veces la variación en las tasas de discectomía regional en los Estados Unidos [4] y tasas más bajas internacionalmente plantear preguntas sobre la idoneidad de algunas de estas cirugías. [5,6]

 

Varios estudios han comparado quirúrgico y no quirúrgico del mismo día de pacientes con disco herniado, pero las diferencias iniciales entre los grupos de tratamiento, los tamaños pequeños de muestra o la falta de medidas de resultado validadas en estos estudios limitan las conclusiones basadas en evidencia con respecto al tratamiento óptimo. [7-12] El ensayo Spine Patient Outcomes Research (SPORT) se inició en marzo 2000 para comparar los resultados del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico para la hernia de disco intervertebral lumbar, estenosis espinal o espondilolistesis degenerativa. [13] El ensayo incluyó tanto una cohorte aleatorizada como una cohorte observacional que se negó a aleatorizar a favor de designar su propio tratamiento pero cumplieron todos los demás criterios de inclusión y que aceptaron someterse a seguimiento de acuerdo con el mismo protocolo. Este artículo informa los resultados del intento de tratar a través de los años 2 para la cohorte aleatorizada.

 

Métodos

 

Diseño del estudio

 

SPORT se llevó a cabo en 13 prácticas multidisciplinarias columna vertebral en 11 estados de EE. UU. (California, Georgia, Illinois, Maine, Michigan, Missouri, Nebraska, Nueva York, New Hampshire, Ohio, Pennsylvania). El comité de sujetos humanos de cada institución participante aprobó un protocolo estandarizado. Todos los pacientes procuraron su consentimiento escrito. Una tabla independiente de monitoreo de datos y seguridad monitoreó el estudio a intervalos de 6 meses. [13]

 

Poblacion de pacientes

 

Los pacientes fueron considerados para inclusión si tenían 18 años o más y los médicos participantes les diagnosticaron durante el período de inscripción del estudio una hernia de disco intervertebral y síntomas persistentes a pesar de algún tratamiento no quirúrgico durante al menos 6 semanas. El contenido de la atención no operativa previa a la inscripción no se especificó previamente en el protocolo, pero incluyó educación / asesoramiento (71%), fisioterapia (67%), inyecciones epidurales (42%), terapia quiropráctica (32%), medicamentos antiinflamatorios (61% ) y analgésicos opioides (40%).

 

Los criterios de inclusión específicos en el momento de la inscripción fueron dolor radicular (debajo de la rodilla para hernias lumbares inferiores, en la parte anterior del muslo para hernias lumbares superiores) y evidencia de irritación de la raíz nerviosa con un signo positivo de tensión de la raíz nerviosa (elevación de la pierna recta: positiva entre 30 ° y 70° o signo de tensión femoral positiva) o un déficit neurológico correspondiente (reflejo asimétrico deprimido, sensación disminuida en una distribución dermatómica o debilidad en una distribución miotómica). Además, todos los participantes eran candidatos quirúrgicos que se habían sometido a imágenes vertebrales avanzadas (97 % resonancia magnética, 3 % tomografía computarizada) que mostraban hernia discal (protrusión, extrusión o fragmento secuestrado)[14] en un nivel y lado correspondiente a los síntomas clínicos. . Los pacientes con hernias múltiples se incluyeron si solo una de las hernias se consideraba sintomática (es decir, si solo se planeaba operar una).

 

Los criterios de exclusión incluyeron cirugía lumbar previa, síndrome de cola de caballo, escoliosis mayor de 15°, inestabilidad segmentaria (movimiento angular >10° o traslación >4 mm), fracturas vertebrales, infección o tumor de la columna, espondiloartropatía inflamatoria, embarazo, condiciones comórbidas que contraindican la cirugía , o incapacidad/falta de voluntad para someterse a una cirugía dentro de los 6 meses.

 

Intervenciones de estudio

 

La cirugía fue una discectomía abierta estándar con examen de la raíz nerviosa involucrada. [15,16] El procedimiento acordado por todos los centros participantes se realizó bajo anestesia general o local, con pacientes en posición prona o de rodilla. Se alentó a los cirujanos a utilizar una lupa de aumento o un microscopio. Utilizando una incisión en la línea media que refleja los músculos paraespinosos, el espacio interlaminar se ingresó como lo describen Delamarter y McCullough. [15] En algunos casos, se eliminó el borde medial de la faceta superior para proporcionar una visión clara de la raíz nerviosa involucrada. Utilizando una pequeña incisión anular, el fragmento de disco se retiró como describió Spengler. [16] Se inspeccionó el conducto y se examinó el foramen en busca de disco residual o patología ósea. La raíz nerviosa se descomprimió, dejándola libremente móvil.

 

El grupo de tratamiento no quirúrgico recibió "atención habitual", y el protocolo del estudio recomienda que el tratamiento no quirúrgico mínimo incluya al menos fisioterapia activa, educación/asesoramiento con instrucción de ejercicios en el hogar y medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, si se toleran. Se enumeraron otros tratamientos no quirúrgicos y se alentó a los médicos a individualizar el tratamiento para el paciente; todos los tratamientos no quirúrgicos se rastrearon prospectivamente.[13,17]

 

Medidas de estudio

 

Las medidas principales fueron el Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36), el dolor corporal y las escalas de función física [18-21] y la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos MODEMS versión del Oswestry Disability Index (ODI). [22] Según lo especificado en el protocolo de prueba, los resultados primarios fueron cambios desde el inicio en estas escalas en las semanas 6, 3 meses, 6 meses y 1 y 2 años desde la inscripción.

 

Las medidas secundarias incluyeron la mejoría autoinformada por el paciente, el estado laboral y la satisfacción con los síntomas actuales y con la atención. [23] La gravedad del síntoma se midió por el índice de molestia ciática (rango, 0-24; las puntuaciones más altas representan síntomas peores). [24,25]

 

Reclutamiento, inscripción y aleatorización

 

Una enfermera de investigación en cada sitio identificó participantes potenciales y verificó su elegibilidad. Para el reclutamiento y el consentimiento informado, las cintas de video basadas en la evidencia describieron los tratamientos quirúrgicos y no quirúrgicos y los beneficios, riesgos e incertidumbres esperadas. [26,27] Se ofreció a los participantes el reclutamiento ya sea en el ensayo aleatorizado o en una cohorte observacional concurrente, cuyos resultados se informan en un artículo complementario.

 

La inscripción comenzó en marzo 2000 y terminó en noviembre 2004. Las variables basales se recolectaron antes de la aleatorización. Los pacientes informaron su raza y etnia usando las categorías de Institutos Nacionales de Salud.

 

La asignación de tratamiento aleatorio generado por computadora basado en bloques permutados (bloques generados aleatoriamente de 6, 8, 10 y 12) [28] dentro de los sitios ocurrió inmediatamente después de la inscripción a través de un sistema automatizado en cada sitio, asegurando una adecuada ocultación de la asignación. Las medidas de estudio se recogieron al inicio del estudio y en las visitas de seguimiento regularmente programadas. Las visitas de seguimiento a corto plazo ocurrieron en las semanas 6 y 3 meses. Si la cirugía se retrasó más allá de las semanas 6, se obtuvieron datos de seguimiento adicionales 6 semanas y 3 meses después de la operación. Las visitas de seguimiento a más largo plazo se produjeron en los meses 6, 1 a partir de la inscripción y anualmente a partir de entonces.

 

Análisis estadístico

 

Originalmente, determinamos que un tamaño de muestra de 250 pacientes en cada grupo de tratamiento era suficiente (con un nivel de significación bilateral de 2 y una potencia del 05 %) para detectar una diferencia de 85 puntos en las escalas de funcionamiento físico y dolor corporal SF-10 o un tamaño de efecto similar en el ODI. Esta diferencia se correspondió con los informes de los pacientes de estar "un poco mejor" en el Maine Lumbar Spine Study (MLSS).[36] El cálculo del tamaño de la muestra permitió hasta un 29 % de datos faltantes, pero no tuvo en cuenta ningún nivel específico de incumplimiento.

 

Los análisis de los resultados primarios y secundarios utilizaron todos los datos disponibles para cada período por intención de tratar. Los criterios de valoración predeterminados para el estudio incluyeron resultados a las 6 semanas, 3 meses, 6 meses, 1 año y 2 años. Para ajustar el posible efecto de los datos faltantes en los resultados del estudio, el análisis de los cambios medios para los resultados continuos se realizó utilizando la estimación de máxima verosimilitud para modelos longitudinales de efectos mixtos bajo supuestos de "falta al azar" e incluyendo un término para el centro de tratamiento. Se realizaron análisis comparativos utilizando los métodos de imputación simple del valor inicial transferido y el último valor transferido, así como un modelo mixto longitudinal que controla las covariables asociadas con las visitas perdidas.[30]

 

Para los resultados secundarios binarios, los modelos de regresión logística longitudinal se ajustaron utilizando ecuaciones de estimación generalizadas [31] tal como se implementaron en el programa PROC GENMOD de la versión SAS 9.1 (SAS Institute Inc, Cary, NC). Los efectos del tratamiento se estimaron como diferencias en las proporciones estimadas en los grupos de tratamiento con 2.

 

Se utilizó una p <05 (bilateral) para establecer la significación estadística. Para los resultados primarios, se calcularon los intervalos de confianza (IC) del 2% para los efectos medios del tratamiento en cada punto de tiempo designado. Las pruebas globales de la hipótesis conjunta de ningún efecto del tratamiento en ninguno de los períodos designados se realizaron utilizando las pruebas de Wald [95] implementadas en SAS. Estas pruebas dan cuenta de la correlación intraindividual debida a mediciones repetidas a lo largo del tiempo. [32]

 

La falta de adherencia al tratamiento asignado al azar puede significar que el análisis por intención de tratar subestima el beneficio real del tratamiento.[33,34] Como un análisis de sensibilidad planificado previamente, también estimamos un análisis longitudinal "como se trató" basado en comparaciones de aquellos realmente tratados quirúrgicamente y no quirúrgicamente. Se utilizaron medidas repetidas de los resultados como variables dependientes, y el tratamiento recibido se incluyó como una covariable variable en el tiempo. Se realizaron ajustes para el tiempo de cirugía con respecto a la fecha de inscripción original para aproximar los tiempos de seguimiento designados. Las variables de referencia que se encontraron individualmente para predecir los datos faltantes o el tratamiento recibido al cabo de 1 año se incluyeron para ajustar por posibles factores de confusión.

 

Resultados

 

SPORT logró la inscripción completa, con 501 (25%) de pacientes elegibles para 1991 inscritos en el ensayo aleatorizado. Un total de participantes 472 (94%) completaron al menos la visita de seguimiento 1 y se incluyeron en el análisis. Los datos estuvieron disponibles entre 86% y 73% de pacientes en cada uno de los tiempos de seguimiento designados (Figura 1).

 

 

Características del paciente

 

Las características basales del paciente se muestran en la Tabla 1. En general, la población del estudio tenía una edad media de 42 años, con mayorías masculinas, blancas, empleadas y haber asistido al menos a alguna universidad; 16% recibía una compensación por discapacidad. Todos los pacientes tenían dolor radicular en la pierna, 97% en una distribución dermatomal clásica. La mayoría de las hernias fueron en L5-S1, posterolateral, y se extrusionaron según los criterios de imagen. [14] Los grupos aleatorizados 2 fueron similares al inicio del estudio.

 

 

Tratamientos no quirúrgicos

 

Se utilizó una variedad de tratamientos no quirúrgicos durante el estudio (Tabla 2). La mayoría de los pacientes recibió educación / asesoramiento (93%) y medicamentos antiinflamatorios (61%) (fármacos antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de la ciclooxigenasa 2 o esteroides orales); 46% recibió opiáceos; más de 50% de inyecciones recibidas (p. ej., esteroides epidurales); y 29% se les recetó restricción de actividad. El cuarenta y cuatro por ciento recibió terapia física activa durante el ensayo; sin embargo, 67% lo había recibido antes de la inscripción.

 

 

Tratamiento Quirúrgico y Complicaciones

 

La tabla 3 brinda las características del tratamiento quirúrgico y las complicaciones. La mediana del tiempo quirúrgico fue de 75 minutos (rango intercuartílico, 58-90), con una pérdida media de sangre de 49.5 mL (intervalo intercalado, 25-75). Solo 2% requirió transfusiones. No hubo muertes perioperatorias; El paciente 1 murió de complicaciones del parto 11 meses después de la inscripción. La complicación intraoperatoria más frecuente fue la rotura dural (4%). No hubo complicaciones postoperatorias en 95% de pacientes. La reoperación ocurrió en 4% de pacientes dentro de 1 año de la cirugía inicial; más del 50% de las reintervenciones fueron para hernias recurrentes en el mismo nivel.

 

 

No adherencia

 

La falta de adherencia al tratamiento asignado afectó a ambos grupos, es decir, algunos pacientes en el grupo de cirugía optaron por retrasar o rechazar la cirugía, y algunos en el grupo de tratamiento no quirúrgico cruzaron para recibir cirugía (Figura 1). Las características de los pacientes cruzados que fueron estadísticamente diferentes de los pacientes que no se cruzaron se muestran en la Tabla 4. Los que tenían más probabilidades de cruzarse para recibir cirugía tendían a tener ingresos más bajos, peores síntomas iniciales, más discapacidad inicial en el ODI y estaban más propensos a calificar sus síntomas como peores en el momento de la inscripción que los otros pacientes que recibieron tratamiento no quirúrgico. Los que tenían más probabilidades de cruzar para recibir atención no quirúrgica eran mayores, tenían mayores ingresos, tenían más probabilidades de tener una hernia de disco lumbar superior, menos probabilidades de tener un resultado positivo en la prueba de elevación de la pierna recta, tenían menos dolor, mejor función física, menos discapacidad en el ODI, y era más probable que calificaran sus síntomas como mejorando en el momento de la inscripción que los otros pacientes de cirugía.

 

 

Datos perdidos

 

Las tasas de datos faltantes fueron equivalentes entre los grupos en cada punto de tiempo, sin evidencia de abandono diferencial según el tratamiento asignado. Las características de los pacientes con visitas perdidas fueron muy similares a las del resto de la cohorte, excepto que los pacientes con datos faltantes tenían menos probabilidades de estar casados, más probabilidades de estar recibiendo compensación por discapacidad, más probabilidades de fumar, más probabilidades de mostrar la debilidad motora inicial , y tuvo puntajes de resumen de componentes mentales iniciales más bajos en el SF-36.

 

Análisis de intención de tratar

 

La Tabla 5 muestra los cambios medios estimados desde el inicio y los efectos del tratamiento (diferencias en los cambios desde el inicio entre los grupos de tratamiento) durante 3 meses, 1 año y 2 años. Para cada medida y en cada punto, el efecto del tratamiento favorece la cirugía. Los efectos del tratamiento para los resultados primarios fueron pequeños y no estadísticamente significativos en ninguno de los puntos. Como se muestra en la Figura 2, ambos grupos de tratamiento mostraron fuertes mejoras en cada uno de los tiempos de seguimiento designados, con pequeñas ventajas para la cirugía. Sin embargo, para cada resultado primario, la prueba global combinada para cualquier diferencia en cualquier período no fue estadísticamente significativa. Esta prueba da cuenta de las correlaciones intraindividuales como se describe en la sección "Métodos".

 

 

 

Para el resultado secundario de la molestia de la ciática, la Tabla 5 y la Figura 3 muestran que hubo mayores mejoras en el Índice de molestia de la ciática en el grupo de cirugía en todos los períodos de seguimiento designados: 3 meses (efecto del tratamiento, ≥ 2.1; IC del 95 %, 3.4 a 0.9), 1 año (efecto del tratamiento, 1.6; IC del 95 %, 2.9 a 0.4) y 2 años (efecto del tratamiento, 1.6; IC del 95 %, 2.9 a 0.3), siendo los resultados de la prueba de hipótesis global estadísticamente significativos (p = 003). La satisfacción del paciente con los síntomas y el tratamiento mostró pequeños efectos a favor de la cirugía, mientras que la situación laboral mostró pequeños efectos a favor de la atención no quirúrgica, pero ninguno de estos cambios fue estadísticamente significativo. El progreso autoevaluado mostró una pequeña ventaja estadísticamente significativa para la cirugía (p = 04).

 

 

Se realizaron análisis de tratamiento según el tratamiento recibido con ajustes por el momento de la cirugía y los factores que afectan el cruce del tratamiento y los datos faltantes. Estos arrojaron resultados muy diferentes a los del análisis por intención de tratar, con fuertes ventajas estadísticamente significativas observadas para la cirugía en todos los tiempos de seguimiento a lo largo de 2 años. Por ejemplo, al cabo de 1 año, los efectos del tratamiento estimados para las escalas de función física y dolor corporal SF-36, el ODI y las medidas de ciática fueron 15.0 (IC del 95 %, 10.9 a 19.2), 17.5 (IC del 95 %, 13.6 a 21.5). ), 15.0 (IC del 95%, 18.3 a 11.7) y 3.2 (IC del 95%, 4.3 a 2.1), respectivamente.

 

Se realizó un análisis de sensibilidad para 4 métodos analíticos diferentes de tratamiento de los datos faltantes. Un método se basó en cambios medios simples para todos los pacientes con datos en un momento determinado sin un ajuste especial para los datos faltantes. Dos métodos utilizaron métodos de imputación simple: valor de referencia trasladado y último valor trasladado.[32] El último método usó el mismo enfoque de modelos mixtos para estimar los cambios medios como se indica en la Tabla 5, pero también se ajustó a los factores que afectan la probabilidad de que falten datos. Las estimaciones del efecto del tratamiento al cabo de 1 año variaron de 1.6 a 2.9 para la escala de dolor corporal SF-36, de 0.74 a 1.4 para la escala de función física, de 2.2 a 3.3 para el ODI y de 1.1 a 1.6 para el Medidas de ciática. Dados estos rangos, no parece haber diferencias sustanciales entre ninguno de estos métodos.

 

Información del Dr. Alex Jiménez

Los síntomas de hernia discal varían en la ubicación de la afección y en los tejidos blandos circundantes afectados a lo largo de la columna vertebral. Las hernias del disco lumbar, una de las áreas más comunes donde se producen los discos herniados, se caracterizan por la compresión de las raíces nerviosas a lo largo de la parte baja de la espalda y generalmente pueden causar síntomas de ciática. La cirugía se recomienda comúnmente para tratar las hernias discales, sin embargo, numerosos métodos de tratamiento pueden ayudar a controlar la afección sin la necesidad de intervenciones quirúrgicas. Un estudio de investigación realizado sobre la ciática causada por hernias discales determinó que aproximadamente el porcentaje de 73 de participantes experimentó una mejoría en los síntomas con un tratamiento no quirúrgico. Los resultados de este artículo concluyeron que el tratamiento no quirúrgico puede ser tan efectivo como la cirugía en el tratamiento de discos herniados.

 

Comentario

 

Los pacientes operados y no operados con hernia de disco intervertebral mejoraron sustancialmente durante un período de 2 años. El análisis por intención de tratar en este ensayo no mostró efectos de tratamiento estadísticamente significativos para los resultados primarios; las medidas secundarias de la gravedad de la ciática y el progreso autoinformado sí mostraron ventajas estadísticamente significativas para la cirugía. Estos resultados deben considerarse en el contexto de las tasas sustanciales de incumplimiento del tratamiento asignado. El patrón de no adherencia es llamativo porque, a diferencia de muchos estudios quirúrgicos, los grupos de tratamiento quirúrgicos y no quirúrgicos se vieron afectados. [35] El ensayo anterior más similar [8] tuvo 26% de cruce en cirugía en 1 año, pero solo 2% cruzado de cirugía Se puede esperar que la mezcla de tratamientos debido al cruce cree un sesgo hacia el nulo. [34] Los grandes efectos observados en el análisis de tratamiento y las características de los pacientes cruzados sugieren que el análisis por intención de tratar subestima el verdadero efecto de la cirugía.

 

Los hallazgos de DEPORTE son consistentes con la experiencia clínica en que el alivio del dolor en las piernas fue la mejoría más llamativa y consistente con la cirugía. Es importante destacar que todos los pacientes en este ensayo tuvieron dolor en las piernas con un examen físico y hallazgos de imágenes que confirmaron una hernia discal. Hubo poca evidencia de daño por cualquiera de los tratamientos. Ningún paciente en ninguno de los grupos desarrolló síndrome de cola de caballo; 95% de pacientes quirúrgicos no presentaron complicaciones intraoperatorias. La complicación más común, la rotura dural, ocurrió en 4% de pacientes, similar al 2% al 7% anotado en el metanálisis de Hoffman y col., 7 2.2% se observó en el MLSS, [29] y 4% en el series recientes de Stanford. [36]

 

Una limitación es la posible falta de representatividad de los pacientes que aceptan ser aleatorizados a cirugía o cuidados no quirúrgicos; sin embargo, las características de los pacientes que aceptaron participar en SPORT fueron muy similares a las de otros estudios. [29,36] La edad media de los años 42 fue similar a la edad media en el MLSS, [29] la serie de Spangfort, [37] y el ensayo aleatorizado de Weber, [8] y solo ligeramente más antiguo que los de la serie reciente de Stanford (años 37.5). [36] La proporción de pacientes que recibieron compensación laboral en DEPORTE (16%) fue similar a la proporción en la población de Stanford (19%) pero menor que la de la población de MLSS (35%), que sobremuestreó específicamente a los pacientes que reciben compensación. El estado funcional inicial también fue similar, con una ODI media inicial de 46.9 en SPORT frente a 47.2 en la serie de Stanford, y una puntuación media de la función física SF-36 inicial de 39 en SPORT frente a 37 en MLSS.

 

Los estrictos criterios de elegibilidad, sin embargo, pueden limitar la generalización de estos resultados. Los pacientes que no pudieron tolerar los síntomas durante las semanas 6 y exigieron una intervención quirúrgica más temprana no se incluyeron, ni los pacientes presentaron signos y síntomas claros de radiculopatía con imágenes confirmatorias. No podemos sacar conclusiones con respecto a la eficacia de la cirugía en estos otros grupos. Sin embargo, nuestros criterios de ingreso siguieron las pautas publicadas para la selección de pacientes para la discectomía electiva, y nuestros resultados deberían aplicarse a la mayoría de los pacientes que enfrentan una decisión quirúrgica. [38,39]

 

Para comprender completamente el efecto del tratamiento de la cirugía en comparación con el tratamiento no quirúrgico, vale la pena señalar cómo le fue a cada grupo. Las mejoras con la cirugía en SPORT fueron similares a las de series anteriores al año: para el ODI, 1 puntos frente a 31 puntos en la serie de Stanford; para la escala de dolor corporal, 34 puntos frente a 40 en la MLSS; y para la molestia de la ciática, 44 puntos frente a 10 en la MLSS. De manera similar, Weber[11] informó un 8 % de resultados “buenos” en el grupo de cirugía, en comparación con el 66 % que informó una “mejoría importante” y el 76 % satisfecho con sus síntomas en SPORT.

 

Las mejoras observadas con el tratamiento no quirúrgico en el DEPORTE fueron mayores que las del MLSS, lo que resultó en el pequeño efecto del tratamiento estimado. La mejora no operativa de los puntos 37, 35 y 9 en el dolor corporal, la función física y la molestia ciática, respectivamente, fueron mucho mayores que las mejoras de los puntos 20, 18 y 3 informados en el MLSS. La mayor mejoría con el tratamiento no quirúrgico en el DEPORTE puede estar relacionado con la gran proporción de pacientes (% 43) que se sometieron a cirugía en este grupo.

 

La principal limitación de SPORT es el grado de incumplimiento con el tratamiento aleatorio. Dado este grado de cruce, es poco probable que el análisis por intención de tratar pueda formar la base de una estimación válida del verdadero efecto del tratamiento de la cirugía. El análisis "tal como fue tratado" con ajustes por posibles factores de confusión mostró efectos mucho mayores a favor del tratamiento quirúrgico. Sin embargo, este enfoque no tiene la fuerte protección contra la confusión que ofrece la aleatorización. No podemos excluir la posibilidad de que las diferencias iniciales entre los grupos tratados, o la elección selectiva de algunos pacientes pero no de otros para pasar a la cirugía, puedan haber afectado estos resultados, incluso después de controlar las covariables importantes. Debido a limitaciones prácticas y éticas, este estudio no se enmascaró mediante el uso de procedimientos simulados. Por lo tanto, cualquier mejora observada con la cirugía puede incluir algún grado de "efecto placebo".

 

Otra posible limitación es que la elección de los tratamientos no quirúrgicos queda a discreción del médico tratante y el paciente. Sin embargo, dada la evidencia limitada con respecto a la eficacia para la mayoría de los tratamientos no quirúrgicos para la hernia de disco lumbar y la variabilidad individual en la respuesta, la creación de un protocolo limitado y fijo para el tratamiento no quirúrgico no fue clínicamente factible ni generalizable. Los tratamientos no quirúrgicos utilizados fueron consistentes con las guías publicadas. [17,38,39] Comparado con el MLSS, SPORT tuvo menor uso de restricción de actividad, manipulación espinal, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y aparatos ortopédicos y corsés, y mayores tasas de inyecciones de esteroides epidurales y uso de narcóticos analgésicos. Este protocolo flexible no quirúrgico tenía las ventajas de la individualización que consideraba las preferencias del paciente en la elección del tratamiento no quirúrgico y de reflejar la práctica actual entre las prácticas multidisciplinarias de la columna vertebral. Sin embargo, no podemos hacer ninguna conclusión con respecto al efecto de la cirugía frente a ningún tratamiento no quirúrgico específico. Del mismo modo, no podemos evaluar adecuadamente la eficacia relativa de las diferencias en la técnica quirúrgica.

 

Conclusión

 

Los pacientes tanto en la cirugía como en los grupos de tratamiento no quirúrgico mejoraron sustancialmente durante los primeros años de 2. Las diferencias entre grupos en las mejorías fueron consistentemente a favor de la cirugía para todos los resultados y en todos los períodos, pero fueron pequeñas y no estadísticamente significativas excepto por las medidas secundarias de la gravedad de la ciática y la mejora autoevaluada. Debido al gran número de pacientes que cruzaron en ambas direcciones, las conclusiones sobre la superioridad o la equivalencia de los tratamientos no están justificadas según el análisis por intención de tratar solo.

 

Reconocimientos y notas a pie de página

 

Ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2553805/

 

¿Manipulación o microdiscectomía para la ciática? Un estudio clínico prospectivo aleatorizado

 

Resumen

 

Objetivo: El propósito de este estudio fue comparar la eficacia clínica de la manipulación espinal contra la microdiscectomía en pacientes con ciática secundaria a hernia de disco lumbar (LDH).

Métodos: Ciento veinte pacientes que se presentaron a través de derivación electiva por médicos de atención primaria a cirujanos de columna neuroquirúrgicos fueron evaluados consecutivamente para detectar síntomas de radiculopatía lumbar unilateral secundaria a LDH en L3-4, L4-5 o L5-S1. Cuarenta pacientes con consentimiento consecutivo que cumplieron con los criterios de inclusión (pacientes que no lograron 3 meses de tratamiento no quirúrgico incluyendo tratamiento con analgésicos, modificación del estilo de vida, fisioterapia, terapia de masajes y / o acupuntura) fueron aleatorizados a microdiscectomía quirúrgica o manipulación espinal quiropráctica estandarizada. Se permitió el cruce al tratamiento alternativo después de 3 meses.

Resultados: Se observó una mejoría significativa en ambos grupos de tratamiento en comparación con las puntuaciones basales a lo largo del tiempo en todas las medidas de resultado. Después del año 1, el análisis de intención de tratar (intention-to-treat analysis) no reveló una diferencia en el resultado en función del tratamiento original recibido. Sin embargo, los pacientes 3 pasaron de la cirugía a la manipulación espinal y no lograron obtener una mejoría adicional. Ocho pacientes pasaron de la manipulación espinal a la cirugía y mejoraron en el mismo grado que sus contrapartes quirúrgicos primarios.

conclusiones: Sesenta por ciento de los pacientes con ciática que habían fracasado en otros tratamientos médicos se beneficiaron de la manipulación espinal en la misma medida que si se sometieran a una intervención quirúrgica. De 40% dejado insatisfecho, la intervención quirúrgica posterior confiere un excelente resultado. Los pacientes con LDH sintomática con tratamiento médico defectuoso deben considerar la manipulación espinal seguida de cirugía si está justificado.

 

En conclusión, un disco herniado hace que la porción blanda y central de un disco intervertebral protruya una rotura en su anillo exterior fibroso como resultado de la degeneración, trauma, lesiones por levantamiento o esfuerzo. La mayoría de las hernias discales pueden sanar por sí mismas, pero las consideradas serias pueden requerir intervenciones quirúrgicas para tratarlas. Los estudios de investigación, como el anterior, han demostrado que el tratamiento no quirúrgico puede ayudar a la recuperación de una hernia discal sin necesidad de cirugía. Información referenciada del Centro Nacional de Información Biotecnológica (NCBI). El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna vertebral. Para discutir el tema, no dude en preguntar al Dr. Jimenez o contáctenos en 915-850-0900 .

 

Comisariada por el Dr. Alex Jiménez

 

 

 

Temas adicionales: Dolor de espalda

 

Según las estadísticas, aproximadamente 80% de las personas experimentarán síntomas de dolor de espalda al menos una vez durante toda su vida. El dolor de espalda es una queja común que puede ser el resultado de una variedad de lesiones y / o afecciones. Muchas veces, la degeneración natural de la columna vertebral con la edad puede causar dolor de espalda. Los discos herniados se producen cuando el centro blando y similar a un gel de un disco intervertebral empuja a través de una rasgadura en el anillo externo circundante del cartílago, comprimiendo e irritando las raíces nerviosas. Las hernias de disco ocurren con mayor frecuencia a lo largo de la parte baja de la espalda o la columna lumbar, pero también pueden ocurrir a lo largo de la columna cervical o el cuello. El choque de los nervios que se encuentran en la zona lumbar debido a una lesión y / o una condición agravada puede provocar síntomas de ciática.

 

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