Las hernias de disco son una afección debilitante caracterizada por dolor, entumecimiento y debilidad en una o más extremidades. Si bien es posible que algunas personas no experimenten dolor en absoluto, aquellas que sí lo hacen a menudo desean un alivio rápido del dolor para evitar largos períodos de baja por enfermedad en sus trabajos. Muchos profesionales de la salud recomiendan la cirugía para pacientes con síntomas de hernia de disco persistentes o que empeoran, pero otras opciones de tratamiento no quirúrgico pueden ayudar a tratar las hernias de disco. El propósito del siguiente artículo es demostrar cómo un modelo de tratamiento de fisioterapia estructurada puede brindar un alivio rápido a los pacientes que califican para una cirugía de disco lumbar.

 

Un modelo estructurado de tratamiento de fisioterapia puede proporcionar un alivio rápido a los pacientes que califican para la cirugía de disco lumbar: un estudio de cohortes prospectivo

 

Resumen

 

• Objetivo: Evaluar un modelo estructurado de tratamiento de fisioterapia en pacientes que califican para cirugía de disco lumbar.
• diseño: Un estudio de cohorte prospectivo.
• pacientes: Cuarenta y un pacientes con hernia de disco lumbar, diagnosticados mediante evaluaciones clínicas y resonancia magnética.
• Métodos: Los pacientes siguieron un modelo estructurado de tratamiento de fisioterapia, incluido el diagnóstico y la terapia mecánicos (MDT, por sus siglas en inglés), junto con un entrenamiento graduado de estabilización del tronco. Las medidas de resultado del estudio fueron el índice de discapacidad de Oswestry, una escala analógica visual para dolor de pierna y espalda, la escala de Tampa para Kinesiophobia, la calidad de vida europea en cuestionarios de dimensiones 5, la escala de depresión de autoevaluación de Zung, la escala de autoeficacia estado y satisfacción del paciente con el tratamiento. Los cuestionarios se distribuyeron antes del tratamiento y en los seguimientos de los meses 3, 12 y 24.
• Resultados: Los pacientes ya habían mejorado significativamente (p <0.001) 3 meses después del modelo de tratamiento de fisioterapia estructurado en todas las evaluaciones: discapacidad, dolor de piernas y espalda, kinesiofobia, calidad de vida relacionada con la salud, depresión y autoeficacia. La mejora aún se pudo ver en el seguimiento de 2 años.
• Conclusión: Este estudio recomienda adoptar el modelo estructurado de tratamiento de fisioterapia antes de considerar la cirugía para pacientes con síntomas como dolor e incapacidad debida a hernia de disco lumbar.
• Palabras clave: desplazamiento del disco intervertebral; rehabilitación; modalidades de fisioterapia.

 

Introducción

 

Los síntomas de la hernia de disco lumbar son relativamente comunes en la población general, aunque las tasas de prevalencia varían ampliamente entre los diferentes estudios (1). La gravedad de los síntomas también varía y, en muchos pacientes, el dolor y la pérdida de la función pueden provocar discapacidad y largos períodos de baja por enfermedad (2). La resolución espontánea de los síntomas después de una hernia de disco lumbar se considera común, lo que dificulta la evaluación de los efectos del tratamiento. Además, en los estudios que evalúan la curación espontánea, a menudo se incluyen diferentes tratamientos de fisioterapia, junto con analgésicos (3-5), lo que dificulta determinar el alcance de la curación natural. Por otro lado, en pacientes con ciática, pero sin hernia de disco confirmada en imágenes de resonancia magnética (MRI), aproximadamente un tercio de los sujetos se recuperan 2 semanas después del inicio de la ciática y aproximadamente tres cuartas partes se recuperan después de 3 meses (6).

 

En contraste con la evaluación de la curación espontánea, la cirugía para la hernia de disco lumbar se ha investigado en numerosos estudios. La cirugía se ha comparado con una variedad de tratamientos, como educación, quiropráctica, fisioterapia no especificada, acupuntura, inyecciones y medicamentos (7-10). Sin embargo, los tratamientos no quirúrgicos se han descrito sólo en términos vagos y se han utilizado variaciones en los tratamientos. Estudios anteriores informaron resultados favorables a corto plazo (después de 1 año) para la cirugía, pero no se demostraron diferencias importantes entre la cirugía y otros tratamientos a largo plazo (más de 2 años) (7, 10, 11). Las conclusiones que se extraen de la comparación entre la cirugía y los tratamientos no quirúrgicos no sistemáticos pueden, por tanto, ser engañosas. Esto ha sido confirmado en una revisión sistemática, que concluyó que existe evidencia contradictoria sobre si la cirugía es más beneficiosa que la atención no quirúrgica para el seguimiento tanto a corto como a largo plazo (12).

 

Kinesiophobia se ha evaluado en pacientes después de la cirugía de disco lumbar, y casi 50% de pacientes se clasificaron con kinesiophobia (13). A nuestro entender, la kinesiofobia no se ha evaluado en pacientes con hernia de disco lumbar tratados con un tratamiento de fisioterapia estructurado.

 

Hay muchos métodos diferentes de tratamiento no quirúrgico para pacientes con dolor lumbar y ciática. Un método de manejo común es el Diagnóstico y Terapia Mecánica (MDT), también conocido como método McKenzie, cuyo objetivo es eliminar o minimizar el dolor (14). Una revisión sistemática de 2004 de la eficacia de la MDT mostró que los pacientes con dolor lumbar tratados con MDT informaron una reducción mayor y más rápida del dolor y la discapacidad en comparación con los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), folletos educativos, masaje de espalda y consejos para el cuidado de la espalda, entrenamiento de fuerza, movilización de la columna y ejercicios generales (15). En un ensayo controlado aleatorizado con un seguimiento de 1 año a partir de 2008, Paatelma y colaboradores (16) encontraron que el método McKenzie era solo marginalmente más efectivo en comparación con solo dar consejos a los pacientes con dolor lumbar. Sin embargo, para pacientes con dolor lumbar, ciática y una hernia de disco lumbar verificada, se ha demostrado que un grupo seleccionado de pacientes que respondieron a MDT después de 5 días de tratamiento también informaron que estaban satisfechos después de 55 semanas (17) . Los pacientes comenzaron el tratamiento solo 12 días después de la aparición de los síntomas y, por lo tanto, no se pueden excluir los efectos de la curación espontánea. En conjunto, los efectos del tratamiento de MDT para pacientes con una hernia de disco lumbar verificada parecen requerir una evaluación adicional.

 

Los ejercicios de estabilización del tronco, cuyo objetivo es restaurar el control profundo de los músculos del tronco, se han utilizado para la prevención y rehabilitación del dolor lumbar (18). Un ensayo controlado aleatorizado reveló una reducción en la recurrencia de episodios de dolor lumbar después de ejercicios específicos de estabilización del tronco en comparación con un grupo de control que recibió asesoramiento y el uso de medicamentos (19). Se ha descubierto que los ejercicios dinámicos de estabilización lumbar alivian el dolor y mejoran la función en pacientes que se han sometido a una microdiscectomía (20). Sin embargo, los efectos de los ejercicios de estabilización del tronco combinados con MDT no se han estudiado en pacientes con hernia de disco lumbar no operada. La MDT rara vez se recomienda para pacientes con hernia de disco lumbar verificada por MRI con un anillo externo roto. En nuestro hospital, sin embargo, tenemos varios años de buena experiencia clínica de una combinación de MDT y ejercicios de estabilización del tronco para esta categoría de pacientes. Hasta donde sabemos, ningún estudio previo ha investigado si los pacientes con una hernia de disco lumbar verificada por resonancia magnética, síntomas durante al menos 6 semanas (minimizando los efectos de la curación espontánea) y que calificaron para cirugía de disco podrían mejorar con un modelo de tratamiento de fisioterapia estructurada que incluye MDT y ejercicios de estabilización del tronco progresivamente progresivos. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar un modelo de tratamiento de fisioterapia estructurada en pacientes que calificaron para la cirugía de disco lumbar.

 

Material y Métodos

 

Durante el período de inclusión del estudio, 150 pacientes, que fueron remitidos a la clínica ortopédica del Hospital Universitario Sahlgrenska, Gotemburgo, desde noviembre de 2003 hasta enero de 2008, fueron identificados como participantes potenciales desde que se confirmó la hernia de disco con resonancia magnética. Los criterios de inclusión fueron: 18-65 años de edad; resonancia magnética que confirma la hernia de disco que explica los hallazgos clínicos; síntomas durante al menos 6 semanas (minimizando los efectos de la curación espontánea) y distribución del dolor con trastornos neurológicos concomitantes correlacionados con la raíz nerviosa afectada. Los criterios de exclusión fueron: síndrome de cauda equina, cirugía espinal previa, otras enfermedades espinales, como estenosis espinal y espondilolistesis, y dominio inadecuado del sueco. Sin embargo, 70 pacientes fueron excluidos debido a la resolución espontánea del dolor y los síntomas. Los 80 pacientes restantes cumplieron los criterios de inclusión y calificaron para la cirugía. Los cirujanos ortopédicos determinaron si los pacientes calificaban para la cirugía de disco lumbar después de una resonancia magnética y un examen físico de acuerdo con las recomendaciones de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos para pacientes con hernia de disco lumbar (21).

 

 

Inicialmente, el estudio se planificó como un ensayo controlado aleatorio (ECA) entre un modelo estructurado de tratamiento de fisioterapia y cirugía, pero el número de pacientes no fue suficiente para obtener un poder aceptable. Dieciocho de los pacientes 80 fueron aleatorizados inicialmente a fisioterapia, los pacientes 17 fueron aleatorizados para cirugía y los pacientes 45 no aceptaron someterse a la aleatorización. Veintisiete de los pacientes de 45 que no aceptaron la aleatorización aceptaron participar en el tratamiento de fisioterapia estructurado y los pacientes de 18 aceptaron someterse a cirugía. Por lo tanto, se tomó la decisión de presentar una cohorte de pacientes 45 tratados de acuerdo con el protocolo estructurado de tratamiento de fisioterapia (Fig. 1). Los pacientes recibieron información verbal y escrita y se obtuvo el consentimiento informado. El estudio fue aprobado por la Junta Regional de Revisión Ética.

 

Antes de que comenzara el tratamiento de fisioterapia estructurado, los pacientes de 4 se recuperaron en la medida en que ya no podían ser aceptados como candidatos quirúrgicos y, por lo tanto, fueron excluidos del estudio. Los pacientes 41 restantes tratados de acuerdo con el modelo de fisioterapia estructurada se presentan en este documento.

 

Un modelo estructurado de tratamiento de fisioterapia

 

Seis fisioterapeutas con exámenes acreditados en MDT, que es un examen dentro del concepto MDT después de completar 4 cursos de 4 días cada uno para evaluar y tratar pacientes con problemas de columna. Después de completar estos cursos, se requiere un extenso estudio de literatura y práctica en la evaluación y tratamiento de pacientes antes de que se pueda completar el examen. Los fisioterapeutas involucrados en el estudio tenían entre 5 y 20 años de experiencia clínica en el tratamiento de pacientes con problemas de espalda y hernia de disco lumbar. Se ha demostrado que la confiabilidad entre examinadores de la evaluación MDT es buena si el examinador está capacitado en el método MDT (22). Los fisioterapeutas examinaron y trataron a los pacientes durante un período de 9 semanas (Tabla I). Durante las primeras 2 semanas de tratamiento, se siguió un protocolo de MDT, basado en exámenes clínicos de respuestas mecánicas y sintomáticas individuales a las posiciones y movimientos, con el objetivo de minimizar el dolor y con énfasis en el autocontrol (14). Durante la tercera semana de tratamiento, se agregaron ejercicios de estabilización gradual del tronco al protocolo MDT. El propósito de los ejercicios de estabilización gradual del tronco era mejorar el control muscular (23). Los ejercicios de resistencia muscular de baja carga se incrementaron gradualmente en intensidad de forma individual con respecto al dolor de piernas informado por los pacientes y el control y la calidad del movimiento observados. Durante el tratamiento, se animaba a los pacientes a seguir ejercitándose por su cuenta en un gimnasio, oa realizar algún otro tipo de entrenamiento físico de su elección una vez concluido el tratamiento de fisioterapia estructurada. Cuatro semanas después de finalizar el período de tratamiento de fisioterapia de 9 semanas, los pacientes acudieron a una visita de seguimiento con el fisioterapeuta que les había tratado. El objetivo de esta visita fue fomentar un alto nivel de cumplimiento con respecto a los ejercicios continuos de estabilización del tronco y la práctica de MDT (Tabla I).

 

 

Estudio de medidas de resultado

 

Los pacientes recibieron una batería de cuestionarios para completar. Los examinadores independientes, que no participaron en el tratamiento, distribuyeron los cuestionarios antes del tratamiento (línea de base) y en los seguimientos de los meses 3, 12 y 24.

 

Las medidas de resultado primarias fueron la intensidad del dolor en la pierna, calificada mediante una escala analógica visual (EVA) de 0 a 100 mm (24) y el índice de discapacidad de Oswestry (ODI) de 0 a 100 % (25). Una puntuación de 0 a 10 mm en la EVA se definió como ausencia de dolor según Öberg et al. (26). Una puntuación ODI de 0 a 20 % se definió como discapacidad mínima o nula, y una puntuación superior al 40 % se definió como discapacidad grave (25). Estas medidas de resultado primarias se usan comúnmente en las evaluaciones después de la cirugía para el dolor lumbar y para evaluar a los pacientes con hernia de disco lumbar (27).

 

Las medidas de resultado secundarias incluyeron la intensidad del dolor en la espalda calificada mediante una EVA y el grado de kinesiofobia mediante la Escala de kinesiofobia de Tampa (TSK). La puntuación TSK varía entre 17 y 68 y un punto de corte superior a 37 se definió como un alto grado de kinesiofobia (28). Se utilizó la calidad de vida relacionada con la salud (HRQoL) en los cuestionarios europeos de calidad de vida en 5 dimensiones (EQ-5D). El EQ-5D incluye 2 partes, EQ-5Dindex varía de 0 a 1.0, donde 1.0 es la salud óptima y EQ-5DVAS es una escala analógica visual vertical que va de 0 (peor estado de salud posible) a 100 (mejor estado de salud posible) ( 29). La escala de depresión de autoevaluación de Zung (ZDS) varía de 20 a 80 y cuanto más deprimido está el paciente, mayor puntuación (30). También se utilizó la Escala de Autoeficacia (SES) que va de 8 a 64, donde las puntuaciones más altas indican más creencias positivas (31). La situación laboral se midió utilizando una escala de Likert de 3 grados: trabajo a tiempo completo, licencia por enfermedad a tiempo completo y licencia por enfermedad a tiempo parcial. Asimismo, la satisfacción del paciente con el tratamiento se midió en una escala de Likert de 3 grados; satisfecho, menos satisfecho e insatisfecho (32). Estas medidas de resultado secundarias evalúan los factores biopsicosociales descritos como importantes en relación con la cirugía de disco lumbar (33).

 

 

Análisis estadístico

 

Los resultados se presentan como valores medios y rango intercuartílico (IQR), a excepción de la edad, que se presenta como la media y la desviación estándar (DE). Los cambios en el tiempo dentro del grupo se analizaron con la prueba de rango con signo de Wilcoxon. La significancia estadística se estableció en un nivel alfa de 0.05.

 

Resultados

 

Las características de referencia se muestran en la Tabla II. Ningún paciente se había sometido a cirugía en el seguimiento de 3-month. En el seguimiento de 12-month, los pacientes de 3 se habían sometido a cirugía y, en el seguimiento de 24-month, 1 paciente adicional había sido operado. Después de la cirugía, estos pacientes 4 fueron excluidos de posteriores seguimientos (Fig. 1).

 

Cambio a lo largo del tiempo en las medidas de resultado primarias

 

Discapacidad. Los pacientes mostraron mejoras significativas (p < 0.001) en ODI a los 3 meses de seguimiento en comparación con el inicio. La puntuación mediana (IQR) disminuyó de 42 (27-53) a 14 (8-33). Esta mejoría aún se podía observar a los 12 y 24 meses (Tabla III y Fig. 2). Al inicio del estudio, 22 pacientes informaron discapacidad grave (54%) y 3 pacientes no informaron discapacidad. El grado de discapacidad disminuyó a los 3 meses de seguimiento, ya que solo 9 pacientes (22 %) informaron discapacidad severa y 26 (64 %) no informaron discapacidad. A los 12 y 24 meses de seguimiento, solo 2 pacientes (5 %) informaron discapacidad grave. A los 12 meses de seguimiento, 26 pacientes aún no informaron discapacidad, y a los 24 meses de seguimiento, 27 pacientes no informaron discapacidad.

 

 

Dolor de pierna. Se encontró una reducción significativa en el dolor de piernas de los pacientes a los 3 meses de seguimiento (p < 0.001) en la EVA en comparación con el valor inicial. La mediana (RIC) en la EVA disminuyó de 60 (40-75) a 9 (2-27). Esta mejoría aún se pudo apreciar en los seguimientos a los 12 y 24 meses (Tabla III y Fig. 2). Antes del tratamiento, todos los pacientes informaron dolor en las piernas. Tres meses después del tratamiento, la mediana en la EVA fue de 9 mm, es decir, se clasificó como sin dolor en las piernas (26). Veintitrés pacientes (56%) informaron que no tenían dolor en las piernas a los 3 meses de seguimiento. En el seguimiento de 12 meses, 22 pacientes no informaron dolor en las piernas y después de 24 meses, 24 pacientes no informaron dolor en las piernas.

 

 

Cambio en las medidas de resultado secundarias a lo largo del tiempo

 

Dolor de espalda. Se encontró una mejora significativa en el dolor de espalda en el seguimiento de 3 meses (p <0.001) en la EVA en comparación con el valor inicial. Esta mejora aún se puede ver a los 12 y 24 meses (Tabla III). Al inicio del estudio, 6 pacientes (15%) no informaron dolor de espalda. Tres meses después de iniciado el tratamiento, 20 pacientes (49%) no informaron dolor de espalda.

 

 

Kinesiophobia. El grado de kinesiofobia mostró una mejora significativa en el seguimiento de 3 meses (p <0.001) y la mejora se pudo ver durante todo el período de seguimiento (Tabla III). Antes del tratamiento, 25 pacientes (61%) se clasificaron como con kinesiofobia y 15 pacientes (37%) no tenían kinesiofobia, mientras que faltaban los datos de 1 paciente. Después de 3 meses, 15 pacientes (37%) tenían kinesiofobia y 26 (63%) no tenían kinesiofobia. En el seguimiento de 12 meses, el número de pacientes con kinesiofobia se había reducido a 4 (11%) (Fig. 3).

 

Calidad de vida relacionada con la salud, depresión y autoeficacia. Las 4 evaluaciones (EQ-5Dindex, EQ-5DVAS, ZDS y SES) mostraron mejoras significativas en el seguimiento de 3 meses (p <0.001). Esta mejora aún se puede ver a los 12 y 24 meses (Tabla III).

 

Baja por enfermedad. Al inicio del estudio, 22 pacientes (54 %) estaban de baja por enfermedad a tiempo completo (Tabla IV), en comparación con 9 (22 %) pacientes en el seguimiento de 3 meses. Al inicio del estudio, 14 pacientes (34 %) trabajaban a tiempo completo, en comparación con 22 (54 %) a los 3 meses de seguimiento.

 

 

Satisfacción con el tratamiento

 

En el seguimiento de 3-month, 32 (78%) de pacientes 41 se mostraron satisfechos con el tratamiento de fisioterapia estructurado. Siete pacientes estaban menos satisfechos y los pacientes de 2 no estaban satisfechos. Ambos pacientes insatisfechos fueron operados más tarde. En el seguimiento de 2-year, el número de pacientes satisfechos fue 29 (80%) de 36. Siete pacientes estaban menos satisfechos, pero ninguno insatisfecho después del tratamiento de fisioterapia estructurado.

 

Información del Dr. Alex Jiménez

Una hernia de disco en la columna lumbar puede causar dolor, entumecimiento y debilidad en la zona lumbar. Debido a la gravedad de los síntomas, muchos pacientes que buscan un alivio rápido del dolor consideran la cirugía. Sin embargo, muchas opciones de tratamiento no quirúrgico pueden ayudar a mejorar y controlar los síntomas de la hernia de disco lumbar. Un modelo de tratamiento de fisioterapia estructurada puede proporcionar un alivio rápido del dolor a los pacientes que de otro modo calificarían para una cirugía de disco lumbar, según el siguiente artículo. Los pacientes que buscan evitar tomar largos períodos de baja por enfermedad del trabajo debido a sus síntomas pueden beneficiarse de un modelo de tratamiento de fisioterapia estructurado. Al igual que con cualquier tipo de lesión y/o afección, se debe considerar adecuadamente el uso de otras opciones de tratamiento antes de recurrir a intervenciones quirúrgicas para el alivio rápido del dolor.

 

Discusión

 

El principal hallazgo de este estudio fue que los pacientes que calificaron para cirugía de disco lumbar mejoraron a un grado estadísticamente significativo y clínicamente sustancial solo 3 meses después del comienzo del tratamiento de fisioterapia estructurado en todas las evaluaciones: discapacidad, dolor de piernas y espalda, kinesiofobia, salud- calidad de vida relacionada, depresión y autoeficacia. Las mejoras aún se pueden ver en el seguimiento de 2-year.

 

El curso natural de curación se debe considerar cuidadosamente, especialmente al evaluar los efectos del tratamiento en pacientes con hernia de disco. Los síntomas a menudo varían con el tiempo y muchos discos se curan espontáneamente y los síntomas desaparecen. Aproximadamente 75% de pacientes con ciática, sin una hernia discal verificada por MRI, se recuperan dentro de los meses 3, y aproximadamente un tercio de los pacientes se recupera dentro de las semanas 2 después del inicio de la ciática (6). El curso natural de la ciática se evaluó en un ensayo controlado aleatorio (34), que comparó los AINE con placebo. Los pacientes fueron, sin embargo, examinados dentro de los días 14 después del inicio del dolor irradiado en las piernas. Después de 3 meses, 60% de los pacientes se había recuperado y, después de 12 meses, 70% se había recuperado. Para minimizar la influencia de la curación espontánea en el presente estudio, los pacientes se incluyeron solo si habían tenido dolor persistente e incapacidad durante más de 6 semanas. De hecho, la mayoría de los pacientes habían tenido dolor e incapacidad por más de 3 meses. Por lo tanto, es muy probable que los efectos del tratamiento vistos en el presente estudio sean, en la mayoría de los pacientes, un efecto del modelo de tratamiento de fisioterapia estructurado y no un resultado de la curación espontánea.

 

En el estudio de Weber et al. (34), la puntuación media del dolor en las piernas de la EVA se redujo de 54 mm al inicio a 19 mm en 4 semanas para los 183 pacientes, independientemente del tratamiento. Después de 1 año, la puntuación media del dolor en las piernas de la EVA fue de 17 mm. Los pacientes en el presente estudio que estaban un poco peor al inicio del estudio (60 mm) informaron 9 mm en el dolor de la pierna VAS solo 3 meses después del tratamiento. En consecuencia, en el presente estudio, el nivel medio de la EVA ya se había reducido por debajo de la puntuación de ausencia de dolor, definida como 0-10 en la EVA (26), a los 3 meses de seguimiento y se mantuvo hasta el final. Seguimientos a los 12 y 24 meses.

 

El tratamiento de fisioterapia para pacientes con hernia de disco lumbar puede conducir a mejoras. Brötz et al. (17) incluyeron un grupo seleccionado de pacientes que respondieron con la centralización del dolor tras las primeras 5 sesiones diarias de tratamiento según el método MDT. La centralización del dolor se define como un cambio inducido clínicamente en la ubicación del dolor referido desde la columna vertebral, que se mueve desde la posición más distal hacia la línea media lumbar (35). Sin embargo, la duración media de los síntomas de los pacientes antes del tratamiento fue de solo 12 días y, por lo tanto, no se puede excluir la posibilidad de que los pacientes se recuperaran naturalmente (17).

 

En un estudio retrospectivo, los pacientes 95 fueron tratados con un programa de restauración funcional (36). Los pacientes lograron mejoras significativas después de un período de tratamiento promedio de 8.7 meses. La evaluación se realizó solo al alta. Sin embargo, con un período de tratamiento de esta duración, es difícil diferenciar entre los efectos del tratamiento y el proceso natural de curación. En el presente estudio, se adoptó un período de tratamiento más corto, y se encontraron mejoras grandes y significativas después de solo 3 meses y todavía estaban presentes en el seguimiento de 24-month. Por lo tanto, no es probable que el proceso de curación natural fue responsable de los resultados positivos en el presente estudio.

 

En un estudio prospectivo de pacientes consecutivos 82 con ciática aguda grave, incluido para el tratamiento conservador, solo una minoría de los pacientes se recuperó por completo después de 12 meses (37). Veinticinco por ciento de los pacientes se sometieron a cirugía dentro de los meses de 4 y un tercio se sometió a cirugía dentro del año 1. A pesar de que los criterios de inclusión en el presente estudio siguieron las recomendaciones para la cirugía (21, 38), ningún paciente requirió cirugía en el seguimiento 3-mes y, después de los meses 12, solo los pacientes 3 (7%) tuvieron sometido a cirugía. La interpretación de la divergencia podría ser que el modelo estructurado de tratamiento de fisioterapia utilizado en el presente estudio pareció influir en los pacientes con hernia discal lumbar en una dirección muy positiva. Por lo tanto, una recomendación es seguir el modelo estructurado de tratamiento de fisioterapia antes de considerar la cirugía.

 

En este estudio, la verificación por MRI de la hernia discal fue un criterio de inclusión. En la práctica clínica, la verificación de MRI no es obligatoria, como lo es en el tratamiento quirúrgico, antes de introducir el tratamiento de fisioterapia estructurada a pacientes con síntomas de una hernia de disco. En consecuencia, el tratamiento de acuerdo con el modelo de tratamiento de fisioterapia estructurado puede comenzar temprano después del comienzo de los síntomas, ya que no es necesario esperar una resonancia magnética. Es posible especular que, si el tratamiento con un modelo estructurado de fisioterapia comienza antes que en el presente estudio, las mejoras serían aún mejores, reduciendo aún más el riesgo de dolor persistente y los problemas que lo acompañan. Además, es probable que la necesidad de MRI disminuya; esto, sin embargo, debe ser evaluado en futuros estudios.

 

Una explicación de los buenos resultados de este estudio podría ser que los pacientes siguieron un modelo estructurado de tratamiento de fisioterapia, que comprende MDT y ejercicios de estabilización del tronco, lo que permite un diseño individual y la progresión del tratamiento. Se describieron resultados similares en un estudio de cohortes retrospectivo (39) utilizando varios métodos de tratamiento para el control del dolor, así como para el entrenamiento con ejercicios para pacientes con hernia de disco lumbar. La evaluación no se llevó a cabo hasta aproximadamente 31 meses después del tratamiento. Los resultados de Saal et al. (39) y del presente estudio están de acuerdo, en que el tratamiento de fisioterapia estructurado puede reducir los síntomas, pero los síntomas se aliviaron mucho más rápidamente en el presente estudio.

 

En un estudio multicéntrico que comprendió 501 pacientes, aleatorizados a cirugía o atención no quirúrgica, el 18 % de los pacientes asignados a tratamiento no quirúrgico se sometieron a cirugía dentro de las 6 semanas y el 30 % se sometieron a cirugía aproximadamente a los 3 meses (7). El grupo de tratamiento no quirúrgico recibió una "atención habitual" no especificada, que podría incluir una variedad de métodos de tratamiento diferentes. Por el contrario, a los pacientes del presente estudio se les ofreció un modelo de tratamiento de fisioterapia estructurado que incluía tanto componentes biopsicológicos como sociales, tal como se describe en la Clasificación Internacional de Funcionamiento, Discapacidad y Salud (40).

 

Hay muchas explicaciones posibles para los efectos positivos observados en este estudio, y ahora se discutirán 5 de ellas. En primer lugar, los pacientes estaban bien informados sobre el diseño del modelo de tratamiento de fisioterapia estructurado, incluido el calendario de las diferentes fases del tratamiento y cuándo estaba previsto finalizar el tratamiento. Esta información mejoró la oportunidad de los pacientes para el autocontrol y les dio un papel activo en la toma de decisiones sobre el tratamiento.

 

En segundo lugar, los pacientes adquirieron estrategias para lidiar con su dolor mediante el uso de diferentes actividades y movimientos para reducir el dolor según el método MDT (14). El método MDT tiene como objetivo mejorar la capacidad de los pacientes para hacer frente a los síntomas, motivar al paciente a cumplir con el tratamiento y empoderarlo para lograr la independencia. Leijon et al. (41) han demostrado que los bajos niveles de motivación más el dolor son factores importantes que favorecen la falta de adherencia a la actividad física. Por tanto, parece importante reducir el dolor y aumentar la motivación lo antes posible. Es razonable creer que, cuando los pacientes participaron en la evaluación de diferentes actividades y ejercicios, esto aumentó su oportunidad de descubrir la conexión entre las actividades y la subsiguiente reducción o aumento de los síntomas. Esto podría haber llevado a una mayor autoeficacia y empoderamiento de los pacientes. El uso del empoderamiento en fisioterapia ha sido recomendado en una revisión de Perrault (42), quien argumenta que el empoderamiento mejora la intervención.

 

En tercer lugar, se aumentó gradualmente la intensidad de los ejercicios de forma individual con respecto al dolor informado por los pacientes. El objetivo fue fortalecer la autoeficacia de los pacientes, que también mejoró significativamente en el presente estudio. En cuarto lugar, los ejercicios de estabilización del tronco se realizaron con el objetivo de aumentar el control muscular profundo del tronco (23). Se puede especular que los efectos fisiológicos del entrenamiento también pueden haber llevado a una reducción del dolor a través del aumento de la circulación sanguínea, la relajación muscular y la liberación de sustancias que reducen el dolor, como las endorfinas.

 

Finalmente, una de las razones de las mejoras podría ser que los fisioterapeutas tenían experiencia y estaban bien educados en el método MDT. Posteriormente, los fisioterapeutas pudieron guiar a los pacientes durante el proceso de rehabilitación. Sin embargo, no es posible determinar si y en qué medida cada una de las razones discutidas anteriormente contribuyó a las mejoras. Parece razonable suponer que todos los factores 5 estaban funcionando.

 

En este estudio, la mayoría de los pacientes experimentaron kinesiophobia antes de que comenzara el tratamiento. Tan pronto como 3 meses después de que comenzó el tratamiento estructurado de fisioterapia, el número de pacientes con kinesiofobia disminuyó drásticamente y la mayoría de los pacientes ya no experimentaron kinesiophobia. Estos resultados concuerdan con los de un estudio de pacientes con dolor crónico y kinesiofobia alta que aumentaron su nivel de actividad física después de un programa de tratamiento del dolor diseñado para permitir a los pacientes recuperar la función general (43).

 

Hay algunas limitaciones en este estudio. No es posible excluir la posibilidad de que algunos pacientes hayan mejorado espontáneamente sin tratamiento. Se tomaron medidas para limitar este riesgo mediante el uso de síntomas durante al menos 6 semanas como criterio de inclusión. De nuevo, la mayoría de los pacientes tenían síntomas durante más de 3 meses. Otra limitación podría estar relacionada con si los pacientes fueron seleccionados con precisión para el estudio. Cirujanos ortopédicos con experiencia clínica evaluaron los hallazgos clínicos y las imágenes por resonancia magnética y clasificaron a los pacientes como candidatos quirúrgicos según las recomendaciones de la Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos para la intervención para la hernia de disco publicada en 1993 (21). Los pacientes incluidos en el presente estudio también cumplieron con las recomendaciones presentadas por Bono y colaboradores en 2006 (38). Por lo tanto, se puede considerar que los pacientes actúan como sus propios controles, y se pueden hacer comparaciones con los síntomas iniciales y con los pacientes de otros estudios. Un ECA habría sido la mejor manera de explorar diferentes opciones de tratamiento; sin embargo, no alcanzamos la cantidad de pacientes requerida para un ECA. Como el modelo de tratamiento utilizado en el presente estudio no se ha evaluado previamente en un grupo de pacientes con dolor de larga duración, con la mayoría de los pacientes con dolor durante más de 3 meses debido a una hernia de disco, y, como los resultados son clínicamente interesante, se decidió presentar los resultados como un estudio de cohortes.

 

En conclusión, este estudio muestra que los pacientes elegibles para cirugía de disco lumbar mejoraron significativamente después del tratamiento con el modelo de fisioterapia estructurada, tan pronto como 3 meses después del tratamiento, y los resultados aún se pudieron ver en el seguimiento de 24-month. En consecuencia, estos pacientes no calificaron para la cirugía de disco lumbar 3 meses después de que comenzó el tratamiento de fisioterapia. Además, la mayoría de los pacientes tenían síntomas durante más de 3 meses al comienzo del tratamiento y, por esta razón, la mayoría de la curación espontánea debería haber ocurrido antes de que comenzara el estudio. Por lo tanto, este estudio recomienda la adopción del modelo de tratamiento de fisioterapia estructurado antes de considerar la cirugía cuando los pacientes reportan síntomas como dolor y discapacidad debido a una hernia de disco lumbar.

 

Agradecimientos

 

Los autores desean agradecer a los fisioterapeutas Patrik Drevander, Christina Grundén, Sofia Fridén y Eva Fahlgren por tratar a los pacientes y a Valter Sundh por el apoyo estadístico. Este estudio fue apoyado por subvenciones del Comité de Salud y Atención Médica de la Región de Västra Götaland, la Fundación Renée Eander y la Fundación de Ciencias de Wilhelm & Martina Lundgren.

 

Los discos herniados pueden causar dolor, entumecimiento y debilidad, una variedad de síntomas que a menudo pueden volverse tan graves que la cirugía puede parecer la única opción para un alivio rápido. Sin embargo, un modelo de tratamiento de fisioterapia estructurado puede brindar un alivio rápido a los pacientes que califican para una cirugía de disco lumbar, según los resultados del estudio de investigación. Información referenciada del Centro Nacional de Información Biotecnológica (NCBI). El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna. Para hablar sobre el tema, no dude en preguntarle al Dr. Jiménez o contáctenos en 915-850-0900 .

 

Comisariada por el Dr. Alex Jiménez

 

 

 

Temas adicionales: dolor de cuello

 

El dolor de cuello es una queja común que puede resultar debido a una variedad de lesiones y / o condiciones. Según las estadísticas, las lesiones por accidentes de automóvil y lesiones por latigazo son algunas de las causas más frecuentes de dolor de cuello entre la población general. Durante un accidente automovilístico, el impacto repentino del incidente puede causar que la cabeza y el cuello se muevan bruscamente de un lado a otro en cualquier dirección, dañando las estructuras complejas que rodean la columna cervical. Los traumatismos de los tendones y ligamentos, así como los de otros tejidos del cuello, pueden causar dolor de cuello e irradiar síntomas por todo el cuerpo humano.

 

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