Enfermedad tiroidea y autoinmune:
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Compendio
La glándula tiroides juega un papel importante en el cuerpo humano; produce las hormonas necesarias para niveles de energía apropiados y una vida activa. Estas hormonas tienen un impacto crítico en el desarrollo temprano del cerebro y el crecimiento somático. Al mismo tiempo, la tiroides es muy vulnerable a las enfermedades tiroideas autoinmunes (AITD). Surgen debido a la compleja interacción de factores genéticos, ambientales y endógenos, y se requiere la combinación específica para iniciar la autoinmunidad tiroidea. Cuando la célula tiroidea se convierte en el objetivo de la autoinmunidad, interactúa con el sistema inmunológico y parece afectar la progresión de la enfermedad. Puede producir diferentes factores de crecimiento, moléculas de adhesión y una gran variedad de citocinas. Los factores ambientales prevenibles, que incluyen la alta ingesta de yodo, la deficiencia de selenio y los contaminantes como el humo del tabaco, así como las enfermedades infecciosas y ciertos medicamentos, se han implicado en el desarrollo de AITD en individuos genéticamente predispuestos. La susceptibilidad de la tiroides a los AITD puede provenir de la complejidad de la síntesis hormonal, los requisitos peculiares de oligoelementos y las capacidades específicas del sistema de defensa de las células tiroideas. Una mejor comprensión de esta interacción podría producir nuevos vías de tratamiento, algunas de las cuales podrían ser tan simples como identificar la necesidad de evitar fumar o controlar la ingesta de algunos nutrientes.
La glándula tiroides es importante en el cuerpo humano debido a su capacidad de producir hormonas necesarias para niveles de energía apropiados y una vida activa. Estas moléculas tienen efectos pleiotrópicos, jugando papeles críticos en el desarrollo temprano del cerebro, crecimiento somático, maduración ósea y la síntesis de ARNm de más proteínas 100 que regulan constantemente todas y cada una de las funciones corporales.
Al mismo tiempo, la tiroides es muy vulnerable a las enfermedades autoinmunes. La incidencia de tiroiditis autoinmune crónica (CAT) y enfermedad de Graves (EG) ha aumentado dramáticamente en las últimas décadas, afectando hasta al 5% de la población general. En los niños, la CAT es la causa más común de hipotiroidismo adquirido en áreas no endémicas de bocio.
Los estudios iniciales sobre la asociación entre la nutrición fetal temprana y la patogenia de las enfermedades tiroideas autoinmunes (AITD, por sus siglas en inglés) dieron como resultado datos controvertidos. En estudios con gemelos, Phillips et al. [1] encontraron que entre los gemelos monocigóticos, el gemelo más pequeño tenía niveles más altos de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea (TPO). Sin embargo, estos datos no fueron confirmado en otro estudio de gemelos en el que se analizó una cohorte más grande [2]. La 'hipótesis del acelerador' y la influencia del rápido crecimiento infantil debido a los alimentos ricos en energía y al desequilibrio de adipocinas no se han investigado en los AITD infantiles. Tanto en la diabetes tipo 1 como en la tipo 2, la hipótesis del acelerador propone una influencia crítica de la obesidad como factor exógeno que contribuye a la enfermedad; incluso en una población de niños con diabetes tipo 1, los más obesos presentaron la enfermedad antes (evidencia de una verdadera aceleración) [3]. Con respecto a los AITD, otros aceleradores además de la obesidad incluyen el bajo consumo de selenio (Se) y el alto consumo de yodo. Los niños obesos son hiperleptinémicos y la leptina, con sus numerosas funciones, incluida la promoción de respuestas inmunitarias mediadas por células, es un buen candidato para contribuir a la patogénesis de las enfermedades autoinmunes. Se ha descubierto que los niños obesos tienen un aumento de las células T auxiliares secretoras de interferón (IFN) y una estructura tiroidea y un estado hormonal alterados [4-8].
La autoinmunidad generalmente se considera que es solo una causa de enfermedad; sin embargo, los repertorios de células T humanas comprenden naturalmente linfocitos autoinmunes. Las células T autoinmunes pueden ayudar a sanar los tejidos dañados, lo que indica que la autoinmunidad natural también puede contribuir a la salud y beneficiar el auto mantenimiento [9]. El sistema inmune toma sus decisiones y actúa integrando múltiples signals en un diálogo continuo con los tejidos. Es probable que el propio tejido proporcione señales que activen el tipo de inflamación que se requiere para el mantenimiento y la reparación del tejido [9, 10].
Se informa una mayor frecuencia de AITD en el síndrome de Turner (TS) y en otros trastornos cromosómicos no disyuncionales, como los síndromes de Down y Klinefelter. La teoría de que la autoinmunidad materna puede conducir a la supervivencia preferencial de un feto con aneuploidía cromosómica es atractiva, pero sigue sin probarse [15]. El trastorno autoinmune más prevalente en el ST parece ser CAT, con una incidencia de autoanticuerpos tiroideos reportada de 30 a 50%. El hipotiroidismo de origen autoinmune es tan común en el ST que casi todas las demás mujeres con ST probablemente desarrollarán hipotiroidismo, y aumenta con la edad [16, 17].
Sabemos más sobre los detalles menores de los AITD, pero la pregunta principal sigue sin respuesta: ¿por qué la tiroides es tan propensa a la enfermedad autoinmune? Esta revisión busca enfatizar el papel de la célula tiroidea per se en AITD y centrar la atención en factores exógenos prevenibles.
La célula tiroidea produce una variedad de factores inmunológicamente activos (tabla 1) y tiene requisitos de nutrientes complejos para la síntesis y función hormonales (tabla 2), los cuales influyen en la susceptibilidad a los AITD. Por lo tanto, la célula tiroidea no es solo la víctima inocente de un sistema inmune sin control y desordenado. Cada vez es más obvio que las células diana interactúan con el sistema inmunitario, a menudo de forma defensiva y protectora, pero pueden salir mal y exacerbar la autoinmunidad en circunstancias especiales [11].
Las células tiroideas son capaces de producir diferentes factores (tabla 1), que incluyen IGF I, IGF II y EGF, que pueden estimular la angiogénesis. La vida media de estas moléculas es corta e inducen solo efectos locales (no sistémicos). Las células foliculares tiroideas estimuladas secretan varios factores de crecimiento [19]. La expresión de la molécula de adhesión intercelular 1 (ICAM-1) y el antígeno asociado a la función linfocitaria 3 (LFA-3) por las células tiroideas se ve reforzada por IFN, factor de necrosis tumoral (TNF) e interleucina (IL) -1. Las células tiroideas expresan CD44, que actúa como un receptor homing para el hialuronano, media la formación de leucocitos (el primer paso en la localización de tejidos) y puede (como ICAM-1) inducir la activación de linfocitos en determinadas circunstancias. Ahora se sabe que las células tiroideas producen muchas citocinas (especialmente después de la estimulación con IL-1), incluidas IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IL-13 e IL-15 [11]. Los linfocitos activados pueden producir TSH, que podría tener una variedad de implicaciones [20].
La tolerancia a dosis bajas puede romperse fácilmente y el sistema inmunitario no tolera bien la tiroides. Los autoantígenos en los AITD, como en otras enfermedades endocrinas autoinmunes, incluyen receptores de membrana específicos de tejido, enzimas y hormonas secretadas. Las respuestas autoinmunes celulares y de anticuerpos mixtas probablemente sean patogénicas hasta cierto punto. Los autoanticuerpos anti-Tg circulantes también se encuentran en GD y CAT, al igual que los autoanticuerpos contra la triyodotironina (T3) y la tiroxina (T4). El (h) TSHR humano es el principal objetivo antigénico en el hipertiroidismo autoinmune [21]. El autoanticuerpo TPO parece poco probable que tenga mucha importancia patogénica ya que tiene un acceso limitado a la TPO in vivo debido a su ubicación dentro de la célula. Además, los autoanticuerpos anti-TPO no inhiben la actividad. de la enzima. Por lo tanto, su valor clínico es principalmente documentar la autoinmunidad de la glándula tiroides. Sin embargo, TPO puede actuar como un antígeno oculto porque no es adyacente a la vasculatura.
En los humanos, el exceso de hormona tiroidea resulta en la atenuación de la actividad celular del asesino natural (NK), que en teoría podría conducir a la continuación de un trastorno autoinmune. Al regresar al estado eutiroideo y la normalización resultante de la actividad de NK, se produciría una reversión al control de la reacción inmune anormal con la perpetuación de GD. Además, un anti-idiotipo podría funcionar como un agonista para el antígeno original. Por lo tanto, un anticuerpo contra un anticuerpo (anti-idiotipo) para TSH podría unirse al TSHR y estimular la tiroides [22]. Una hipótesis más probable es que los anticuerpos antiidiotípicos rara vez se producen a un nivel detectable. Hodkinson et al. [23] encontró recientemente una asociación positiva entre la concentración de hormona tiroidea y las células T similares a NK en los ancianos. Esta relación no ha sido investigada en pacientes jóvenes.
Bottazzo et al. [24] sugirió por primera vez que la presentación de antígenos por células tiroideas que expresan HLA-DR puede ser un aspecto crítico de la enfermedad autoinmune tiroidea. Rápidamente se hizo evidente que el único estímulo capaz de inducir la expresión del MHC de clase II en células tiroideas era la citoquina de células T IFN-. Las células normales responden exactamente igual que las células tiroideas AITD a IFN-, y en los modelos animales de AITD la expresión de clase II en las células tiroideas siempre es seguida por la aparición de linfocitos en la glándula. Además de inducir la expresión de MHC de clase II, IFN- aumenta la expresión de MHC clase I en células tiroideas, permitiendo así el potencial para el reconocimiento de células tiroideas por células T CD8 + citotóxicas [11].
Es posible que la presentación del antígeno directo por la propia célula tiroidea pueda ocurrir en individuos que heredan células T tiroideas reactivas; tal circunstancia evitaría efectivamente el mecanismo clásico de procesamiento de macrófagos. La célula tiroidea que expresa el antígeno HLA-DR puede ser tan eficaz como el macrófago para presentar antígenos específicos de la tiroides al sistema inmune [25], pero la célula tiroidea es incapaz de suministrar las señales coestimuladoras de que las células presentadoras de antígenos (CPA) profesionales hacer [11]. Cualquier estímulo que cause una expresión aumentada de DR en los tirocitos, como IFN-producido por las células T en respuesta a la infección, combinado con una estimulación de TSH incrementada puede permitir que los tirocitos funcionen como APC. Aunque las células tiroideas pueden realizar esta función deficientemente, son numerosas y localizadas en un área, por lo tanto, permiten una mayor producción de los niveles bajos de anticuerpos ya establecidos normalmente [12].
Un número de factores ambientales se han implicado en el desarrollo de AITD en individuos genéticamente predispuestos, incluida la ingesta alta de yodo, la deficiencia de Se, contaminantes como el humo del tabaco, enfermedades infecciosas, ciertas drogas y estrés físico y emocional [26-30]. En este documento, nos enfocamos en estos desencadenantes prevenibles. La susceptibilidad individual sugiere que, además de la genética, algunos factores endógenos también son importantes para el desarrollo de los AITD, como el crecimiento acelerado en la niñez, la pubertad, el embarazo, la menopausia, el envejecimiento y el género (fig. 1, 2).
El yodo dietético juega un papel importante en la expresión de AITD. Los estudios epidemiológicos han sugerido que los AITD son más comunes en las áreas de suficiencia de yodo que en las áreas de deficiencia de yodo y que los aumentos generales en AITD ocurren en paralelo con los aumentos en el yodo de la dieta. CAT es menos común en países con una baja ingesta de yodo [27].
La tiroides requiere la cantidad correcta de yodo. O demasiado o muy poco causa problemas. Muy poca ionización pone en juego todos los mecanismos inmunes adaptativos de la tiroides, pero a pesar de estas respuestas, aún pueden producirse trastornos por deficiencia de yodo. Demasiado yodo también afecta la tiroides. Los mecanismos de protección incluyen la reducción de la captura de yoduro por parte de la tiroides y la disminución de la organificación del yoduro. En la tiroiditis experimental se han encontrado varios tipos de epítopos de Tg, que incluyen algunos que contienen yodo y / u hormonas, así como algunos epítopos conformacionales. El aumento experimental de la yodación de Tg hace que la proteína sea más antigénica [28, 31]. De manera óptima, la ingesta de yodo de una población se debe mantener dentro de un intervalo relativamente estrecho que evite los trastornos de yodo, pero no más [29].
El mecanismo de acción del yodo para contribuir a la autoinmunidad tiroidea no está claro. El yodo puede estimular los linfocitos B para aumentar la producción de inmunoglobulinas y así inducir AITD al potenciar la actividad de los linfocitos que han sido cebados por antígenos específicos de la tiroides [30]. El yodo puede mejorar las capacidades de presentación de antígenos de los macrófagos, lo que resulta en una mayor actividad de los macrófagos y una estimulación de linfocitos mejorada. Además, una ingesta elevada de yodo aumenta el contenido de yodo de la molécula de Tg, lo que puede aumentar su inmunogenicidad [31]. Por último, el yodo puede provocar que las células foliculares tiroideas se conviertan en CPA y, por lo tanto, potencien los AITD convirtiendo genéticamente predis.plantearon tirocitos normales en los antígenos que presentan tirocitos.
La Tabla 2 muestra varios minerales y oligoelementos que son esenciales para el metabolismo normal de la hormona tiroidea. El papel de estos elementos en los AITD infantiles no ha sido bien investigado.
El segundo factor que ha estado fuertemente implicado en el desarrollo de la tiroiditis autoinmune es el elemento traza Se. Se es un constituyente de selenoproteínas (SePs), en el que se incorpora como selenocisteína. Las acciones relevantes de Se y SeP incluyen efectos antioxidantes, funcionamiento apropiado del sistema inmune, efectos antivirales, influencia sobre la fertilidad y un efecto beneficioso sobre el estado de ánimo [32]. Se cree que la deficiencia de Se está implicada en la patogenia de la tiroiditis autoinmune al alargar la duración y exacerbar la gravedad de la enfermedad; estos efectos pueden ocurrir a través de la actividad reducida de la SeP glutatión peroxidasa, que conduce a una producción incrementada de peróxido de hidrógeno. Otra clase importante de SePs son las selenodeiodonasas de yodotironina D1 y D2, que son responsables de producir T3 biológicamente activo a través de la desyodación con 5 en tejidos extratiroidales [33, 34].
Las deficiencias combinadas de Se y yodo producen cretinismo mixedematoso. La nutrición adecuada de Se apoya la síntesis y el metabolismo eficiente de la hormona tiroidea y protege la glándula tiroides del daño por exposición excesiva al yodo. En regiones que tienen deficiencias combinadas graves de yodo y Se, es obligatorio normalizar el suministro de Se antes del inicio de la administración de suplementos de yodo para prevenir el hipotiroidismo [35].
En la enfermedad celíaca, la incapacidad de absorber Se puede modular la expresión del gen SeP y promover el daño de la mucosa intestinal, y esta deficiencia también podría predisponer a complicaciones tales como AITD [34, 36].
Derumeaux et al. [37] descubrió una asociación inversa entre el estado de Se y el volumen de la tiroides y la estructura del eco en adultos franceses y concluyó que el Se puede proteger contra los AITD. Duntas et al. [38] encontró efectos beneficiosos al tratar pacientes con tiroiditis autoinmune con selenometionina durante meses 6 debido a su capacidad para reducir los anticuerpos anti-TPO. En el grupo tratado con LT4 combinado con Se, estos efectos fueron muy prominentes en los primeros meses 3 y se mantuvieron después de meses de tratamiento con 6. Una gran mayoría de los pacientes informaron una mejora en el estado de ánimo y el bienestar.
Varias toxinas y contaminantes ambientales han sido implicados en la inducción de AITD.
Los bifenilos polialogenados son compuestos usados comúnmente con una amplia variedad de aplicaciones industriales. Los bifenilos polibromados son ignífugos y los bifenilos policlorados (PCB) se utilizan como lubricantes, adhesivos, tintas y plastificantes. Se sabe que los PCB se acumulan en lagos y ríos y, posteriormente, en el tejido adiposo de peces y humanos [27]. Estos compuestos pueden desencadenar AITD al interferir con el transporte de yoduro e inducir el estrés oxidativo. Existe evidencia de que la exposición al PCB perinatal disminuye los niveles de hormona tiroidea en las crías de rata. En adultos, adolescentes y niños de áreas altamente expuestas a PCB, la concentración de PCB en muestras de sangre se correlacionó negativamente con los niveles de hormonas tiroideas circulantes [39, 40]. Las poblaciones con exposición prolongada a PCB tienen una mayor prevalencia de anticuerpos anti-TPO, lo que probablemente esté relacionado con los efectos inmunomoduladores de los PCB. Los contaminantes de las emisiones de los automóviles y la industria pesada, así como la contaminación del carbón y los fungicidas agrícolas también están implicados en el desarrollo de AITD [26, 27].
Fumar se asocia con un mayor riesgo de desarrollar GD y con una tasa de remisión reducida después del tratamiento con tionamida. Aún más llamativo es el efecto del tabaquismo sobre la orbitopatía de Graves, que tiende a ser más grave en los fumadores [32, 41]. Fumar podría contribuir a la patogenia de la EG al alterar la estructura del receptor de tirotropina, haciéndolo más inmunogénico y conduciendo a la producción de anticuerpos estimulantes del receptor de tirotropina que reaccionan fuertemente con el tejido retroorbitario [41]. Fumar induce la activación policlonal de las células B y T y aumenta la presentación de antígenos por parte de las células dañadas. La hipoxia puede desempeñar un papel en la orbitopatía de Graves porque los fibroblastos retrobulbares muestran un aumento significativo en la proliferación y la producción de glicosaminoglicanos cuando se cultivan en condiciones hipóxicas [42, 43]. Los efectos del tabaquismo de los padres sobre la función tiroidea en fetos o lactantes de 1 año [44] proporcionan información adicional sobre la interrelación entre el tabaquismo y la disfunción tiroidea. El último estudio encontró que los bebés cuyas madres y padres fumaban tenían concentraciones más altas de Tg y tiocianato en el suero del cordón umbilical que los bebés cuyos padres no fumaban. El cuadro clínico observado en adolescentes expuestos al tabaquismo pasivo podría deberse a la estimulación directa de la actividad nerviosa simpática por la nicotina, además del aumento de la secreción de hormona tiroidea inducido por el tabaquismo [45].
La asociación de fumar con CAT está menos definida. Aunque se informó una relación con hipotiroidismo autoinmune o tiroiditis postparto, este hallazgo no fue respaldado por el metanálisis de los artículos publicados [32, 45].
En algunos individuos, la autoinmunidad es el precio que se debe pagar por la erradicación de un agente infeccioso. Las infecciones se han implicado en la patogénesis de varias enfermedades autoinmunes, endocrinas y no endocrinas. O bien las infecciones virales o bacterianas pueden representar un factor de riesgo para el desarrollo de AITD. Hace tiempo que se sospecha que los virus son agentes etiológicos en muchas enfermedades autoinmunes, incluidos los AITD; además, una causa viral de AITD, que infectan la tiroides o las células inmunes, se ha demostrado en un modelo aviar. Aunque es probable que los virus sean agentes etiológicos en los AITD humanos, esta posibilidad no se ha demostrado [25, 27, 30].
Se ha observado una mayor frecuencia de anticuerpos contra el virus de la influenza B en un grupo de pacientes con tirotoxicosis. Además, se han encontrado partículas similares a virus en las tiroides de los pollos con tiroiditis autoinmune, con partículas similares detectadas en las tiroides de los humanos. La evidencia serológica de enfermedades previas por estafilococos y estreptococos se ha descrito en algunos pacientes con AITD [27].
Algunas de las pruebas más sólidas que relacionan los agentes infecciosos con la inducción de AITD han sido la asociación de la infección por Yersinia enterocolitica con enfermedad de tiroides. Este cocobacilo gramnegativo comúnmente causa diarrea junto con una variedad de anomalías que sugieren una enfermedad autoinmune, que incluye artralgias, artritis, eritema nodoso, carditis, glomerulonefritis e iritis. Weiss et al. [46] demostró que Y. enterocolitica tenía un sitio de unión a hormonas saturable para la TSH de mamíferos que se parecía al receptor de TSH en la glándula tiroides humana.
Una respuesta inmune contra un antígeno viral que comparte homología con el TSHR puede ser el evento inductivo que finalmente conduce a la autoinmunidad de TSHR [21]. Se ha encontrado una asociación significativa entre la hepatitis C y los AITD. Se ha demostrado que los títulos de anticuerpos anti-TPO aumentan al final del tratamiento con IFN- en pacientes con el virus de la hepatitis C, y estos pacientes eran más susceptibles a los AITD que los pacientes con hepatitis B. Estos pacientes deben someterse a exámenes de detección de tiroiditis autoinmune antes y después del tratamiento con IFN [47, 48].
La infección puede inducir una respuesta autoinmune por diversos mecanismos, como el mimetismo molecular, poliactivación de células T clonales por superantígenos microbianos, y aumento de la expresión tiroidea de antígenos de leucocitos humanos [49]. La inflamación inducida por infecciones virales o por contaminantes puede modificar las vías de señalización celular e influir en la actividad de las células T y en los perfiles de secreción de citocinas [26].
Varios medicamentos han sido implicados en la patogénesis de los AITD. La amiodarona es un medicamento que contiene yodo con diversos efectos sobre la función tiroidea. Los títulos séricos de anticuerpos contra TPO están elevados en aproximadamente la mitad de los pacientes que desarrollan hipotiroidismo inducido por amiodarona. También se ha demostrado que la amiodarona afecta la función de las células T [27]. Los anticuerpos tiroideos desaparecieron de la circulación 6 meses después de la interrupción de la amiodarona [32].
Se ha demostrado que el litio, un psicofármaco y conocido bociógeno, inhibe la liberación de la hormona tiroidea. Los anticuerpos antitiroideos se encuentran con mayor frecuencia en pacientes psiquiátricos que reciben tratamiento con litio que en pacientes psiquiátricos similares tratados con otras drogas. Los aumentos inducidos por el litio en las concentraciones séricas de TSH podrían aumentar la expresión de autoantígenos en la superficie de los tirocitos, lo que exacerbaría las respuestas autoinmunes [32, 50].
Otros agentes implicados en la autoinmunidad tiroidea son IL-2 (fenómenos tiroideos autoinmunes con o sin hipotiroidismo), IFN- (disfunción tiroidea, hipotiroidismo y aparición de autoanticuerpos tiroideos), terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA, posible aparición de fenómenos autoinmunitarios tiroideos y disfunción ), y Campath-1H, un anticuerpo monoclonal humanizado dirigido al antígeno CD52 en linfocitos y monocitos que se usa después del trasplante (aparición de GD) [32].
Aunque numerosos informes anecdóticos han asociado la aparición de AITD, y particularmente de GD, con eventos estresantes, la evidencia objetiva ha sido difícil de obtener. Tanto el estrés psicológico, como el duelo y el estrés físico, como un trauma o una enfermedad grave, han sido implicados [27].
Los mecanismos inmunes neuroendocrinos responsables de los efectos putativos del estrés en el inicio y curso de la GD están pobremente definidos, pero pueden incluir la activación del eje HPA (aunque esto debería causar inmunosupresión) y un cambio de una respuesta inmune Th1 (mediada por células) a una respuesta inmune Th2 (humoral) [32, 51].
Además, las proteínas de choque térmico (HSP), que son proteínas de estrés bien conocidas, podrían compartir epítopos con el TSHR. Heufelder et al. [52] encontró que los altos niveles de expresión de HSP-72 en AITD pueden reflejar un estado de estrés celular crónico, pero este hallazgo también podría indicar una función inmunomoduladora de HSP-72 en AITD. Las HSP son proteínas omnipresentes y altamente conservadas que se expresan en respuesta a una amplia variedad de insultos fisiológicos y ambientales. Permiten que las células sobrevivan condiciones letales. Se ha postulado que las HSP son antígenos críticos tanto en enfermedades autoinmunes como en modelos experimentales de autoinmunidad [53, 54].
Se ha demostrado que mejorar el estrés mediante el uso prolongado de bromazepam aumenta la tasa de remisión del hipertiroidismo después de un curso de tionamida [55]. La relación entre estrés y CAT es menos evidente. Los pacientes de Graves pueden estar estresados por el hipertiroidismo y no hipertiroideos por el estrés, mientras que los pacientes con CAT no están estresados porque son eutiroideos o hipotiroideos [32]. Cualquiera que sea el mecanismo de acción, el estrés puede causar una descompensación en un individuo genéticamente susceptible y conducir a la inducción o exacerbación de un AITD.
Los AITD tienden a ser más frecuentes en las mujeres. La razón de esta diferencia relacionada con el género no está clara y no se explica por el cromosoma X adicional en mujeres [42]. Se ha considerado la posibilidad de que los genes responsables de las respuestas inmunitarias se encuentren en el cromosoma X, pero no se ha confirmado. Los esteroides sexuales podrían modificar las respuestas inmunes al actuar directamente sobre las células inmunitarias. Los estrógenos son estimuladores bien conocidos de la secreción de TSH, lo que podría mejorar la expresión de HLA-DR. La paridad per se no parece jugar un papel significativo [32, 56].
La acumulación de células fetales en la glándula tiroides materna durante el embarazo (tiroiditis posparto indolora) puede inducir una tiroiditis autoinmune [57]. El embarazo se acompaña de una supresión del sistema inmunitario con un cambio en el equilibrio Th1/Th2 hacia la inmunidad Th2, un proceso que tiene como objetivo proteger al feto. Un posible vínculo entre el embarazo y la aparición de AITD posparto podría estar representado por el microquimerismo fetal. Las células fetales pasan a la circulación materna y pueden persistir en la sangre materna. Se ha demostrado microquimerismo de presunto origen fetal en muestras de tejido tiroideo de mujeres con embarazos anteriores, particularmente en aquellas con AITD. La persistencia de activado las células fetales intratiroideas pueden influir en la autoinmunidad tiroidea en mujeres genéticamente susceptibles modulando o incluso iniciando respuestas inmunitarias maternas en una reacción de injerto contra huésped al finalizar la supresión inmune relacionada con el embarazo. Sin embargo, actualmente no se puede descartar que las células fetales intratiroideas sean solo espectadores inocentes y no participen en el desencadenamiento o exacerbación de las respuestas autoinmunitarias tiroideas [32, 54, 58]. Las madres que han dado a luz a sus hijos tienen células tiroideas positivas para el cromosoma Y con mayor frecuencia si se ven afectadas por CAT o GD que si tienen adenomas tiroideos [59].
La presencia de anticuerpos de TPO elevados en aproximadamente 10% de mujeres embarazadas se asocia con un mayor riesgo de aborto espontáneo, disfunción tiroidea gestacional y tiroiditis postparto [48]. La transferencia materno-fetal de anticuerpos TSHR con actividad policlonal y una semivida diferente puede conducir a una disfunción tiroidea perinatal transitoria, opuesta a la materna [60].
Un cuerpo de evidencia en rápido crecimiento sobre la interacción entre factores genéticos, ambientales y endógenos ha ampliado nuestro conocimiento de la compleja etiopatogenia de los AITD. Los trastornos tiroideos autoinmunes son ejemplos de enfermedades comunes en las que los factores inmunogenéticos desempeñan un papel importante.
La célula tiroidea en sí parece jugar un papel importante en la progresión de la enfermedad al interactuar con el sistema inmune. La complejidad de la síntesis hormonal, los requisitos únicos de oligoelemento y las capacidades específicas del sistema de defensa de la célula tiroidea probablemente hacen que la tiroides sea propensa a los AITD. El insulto inicial a la glándula tiroides humana que activa la aparición de AITD sigue siendo desconocido y parece ser muy individual. Entender más acerca de la interacción entre los genes y el medio ambiente podría generar vías completamente nuevas, algunas de las cuales podrían ser tan simples como identificar la necesidad de evitar fumar o controlar la ingesta de nutrientes en particular. La evidencia de muchos agentes causales es, sin embargo, escasa, y se requieren más datos. Creemos que es particularmente importante llamar la atención sobre este problema en pacientes pediátricos. Las lecciones aprendidas de las preguntas enigmáticas planteadas en los estudios de AITD podrían aclarar la patogénesis de otros trastornos autoinmunes específicos de órganos.
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Alcance de la práctica profesional *
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