¿Cuánto tiempo se espera que vivan los pacientes con enfermedad renal crónica?

Aproximadamente 30 millones de adultos en los Estados Unidos han sido diagnosticados con enfermedad renal crónica, o enfermedad renal crónica. Las condiciones clasificadas bajo CKD pueden dañar los riñones, disminuyendo su capacidad de funcionar en consecuencia. Los pacientes con este problema de salud pueden desarrollar presión arterial alta, anemia, huesos débiles, daño a los nervios y, en general, mala salud. La enfermedad renal crónica también puede aumentar el riesgo del paciente de desarrollar enfermedades cardíacas y vasculares, aunque estas complicaciones pueden ocurrir lentamente con el tiempo.

La enfermedad renal crónica puede ser causada por diabetes, presión arterial alta y una variedad de otros trastornos. La detección temprana y el tratamiento son importantes para evitar que la ERC empeore. La enfermedad renal crónica puede provocar insuficiencia renal que puede requerir cuidados adicionales para mantener la calidad de vida del paciente. El objetivo del siguiente artículo es demostrar el pronóstico preciso y la esperanza de vida de los pacientes con enfermedad renal crónica. La evidencia sobre la predicción de cuánto tiempo se espera que vivan los pacientes con ERC proporciona nuevos datos importantes que pueden ser útiles para el tratamiento.

Resumen

¿Se puede predecir con precisión el pronóstico renal y la esperanza de vida? Cada vez más, la respuesta es sí. La historia natural de las diferentes formas de enfermedad renal es cada vez más clara; el grado de reducción de la tasa de filtración glomerular (TFG) y la magnitud de la proteinuria son fuertes predictores del resultado renal. Los datos actuariales sobre la esperanza de vida desde el inicio de la terapia de reemplazo renal están disponibles en registros renales como el Sistema de datos renales de EE. UU. (USRDS) y el Registro renal del Reino Unido. Recientemente, datos similares están disponibles para pacientes con enfermedad renal crónica. Los datos recopilados de un gran registro poblacional en Alberta, Canadá, y estratificados para diferentes niveles de TFG estimada (TFGe), han demostrado que la reducción de la esperanza de vida con insuficiencia renal no es un evento urémico asociado con el inicio de la diálisis, sino un proceso continuo que es evidente a partir de una TFGe de ‰¤60 ml/min. No obstante, a pesar del mal pronóstico de los últimos estadios de la insuficiencia renal, los avances en el tratamiento y manejo de estos pacientes y, en particular, de sus factores de riesgo cardiovascular continúan mejorando la evolución a largo plazo.

Palabras clave: Adolescente, enfermedad renal crónica, insuficiencia renal progresiva, esperanza de vida, CAKUT, enfermedad renal en etapa terminal

Introducción

¿Cuánto sabemos sobre el pronóstico renal y la esperanza de vida en adolescentes con enfermedad renal crónica (ERC)? Si uno ve a un nuevo paciente, un joven de 19 años con un nivel de creatinina sérica de 200 μmol/l, ¿puede uno predecir su probable pronóstico renal y su esperanza de vida? La respuesta es sí, y esto se hace con frecuencia cuando la pregunta se plantea en un contexto médico-legal; sin embargo, ¿es correcta la respuesta?

Sabemos que la esperanza de vida se reduce mucho con la insuficiencia renal terminal, pero ¿qué pasa con los diferentes grados o etapas de la insuficiencia renal? Para esta revisión, busqué en la literatura para adultos y pediátrica artículos citados en PubMed y Google Scholar que pudieran contener datos sobre la esperanza de vida con ERC, o series que hayan seguido a pacientes con ERC desde la infancia hasta la enfermedad renal en etapa terminal (ESKD) y hasta la terapia de reemplazo renal (TSR). Resumo la evidencia sobre la predicción del pronóstico renal, describo nuevos datos importantes de Canadá que por primera vez analizan la esperanza de vida con diferentes etapas de la ERC y cito el Sistema de Datos Renales de EE. UU. (USRDS) y los registros renales del Reino Unido que informan datos anuales sobre esperanza de vida con TSR.

Predecir el resultado renal

Para predecir el resultado renal, primero hago una serie de suposiciones. En el balance de probabilidades (lenguaje médico-legal para una probabilidad >50 %), a esta edad (19 años) el paciente tendrá algún tipo de displasia renal que entraría en el encabezado general de anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario (CAKUT)—o alguna otra enfermedad congénita que podría ser tubular. Si mi historial y examen hacen que estas dos posibilidades sean poco probables, entonces se requiere más investigación que podría incluir una biopsia.

Si el paciente no tiene proteinuria (proporción proteína creatinina <50 mg/mmol), entonces la función renal debería ser actualmente estable. El deterioro renal no ocurrirá hasta que aumente la proteinuria [1-5]. La excepción a esto sería una enfermedad tubular pura, y asumo que esta enfermedad se habrá detectado durante la historia clínica, el examen y otras investigaciones básicas.

Los pacientes con insuficiencia renal inexorablemente progresiva tienden a deteriorarse a un ritmo proporcional a su proteinuria [6], pero en términos generales, cuanto más proteinuria, más se puede ralentizar la tasa de progresión mediante inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y un buen control de la presión arterial. [2, 7–9].

Los pacientes con riñones asimétricos pequeños (hipodisplasia renal, a menudo descrita en el Reino Unido como nefropatía por reflujo) tienden a deteriorarse a las tasas más lentas, y esto rara vez es mayor que una tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) de 3 a 4 ml/min/ 1.73 m2/año [3, 7]. Estudios de nuestro propio grupo han demostrado que el control de la presión arterial y la reducción de la proteinuria con un IECA debería reducir la tasa de pérdida hasta alrededor de 1.5 ml/min/1.73 m2/año [2, 7].

Suponiendo que el paciente de 19 años con un nivel de creatinina sérica de 200 μmol/l tiene una TFGe de 35 ml/min/1.73 m2 y que necesitará diálisis cuando su TFGe sea de alrededor de 10 ml/min/1.73 m2, entonces debería llegar a ESRD en aproximadamente 17 años [(35 âˆ' 10) dividido por 1.5 años]. Si perdiera la función al ritmo más rápido de 3 ml/min/año, esto sería 8.3 años.

La enfermedad renal crónica (ERC) se caracteriza por la pérdida gradual de la función renal a lo largo del tiempo. Si la enfermedad renal empeora, puede provocar insuficiencia renal, que requiere diálisis o un trasplante de riñón para mantener la vida. El siguiente artículo demuestra que la esperanza de vida en pacientes con enfermedad renal crónica puede predecirse. Si bien se sabe que la esperanza de vida en pacientes con insuficiencia renal en etapa terminal se reduce, la esperanza de vida en pacientes con diferentes grados o etapas de insuficiencia renal no necesariamente debe verse afectada. Las predicciones de los resultados de la función renal no son un destino del paciente, sino una opción de cuánto tiempo se espera que vivan.

Dr. Alex Jimenez DC, CCST

Expectativa de vida con CKD

Se crearon tablas de esperanza de vida para personas con ERC a partir de un gran registro poblacional en Alberta, Canadá, y se estratificaron para diferentes niveles de eGFR [10]. Los datos se calculan para hombres y mujeres desde los 30 años hasta los 85 años según sus niveles de función renal definidos por eGFR de ‰¥60, 45-59, 30-44 y 15-29 ml/min/ 1.73 m2 (ver Tabla 1) [10]. Estos datos muestran que la esperanza de vida se reduce progresivamente con cada franja de edad de peor función renal.

Suponiendo que nuestro paciente de 19 años estará vivo dentro de 11 años, cuando llegue a los 30 (la edad inicial de los datos canadienses), ¿qué se puede esperar? En cuanto a los hombres de 30 a 34 años (consulte la Tabla 1), la esperanza de vida para aquellos con una TFGe de ‰¥60 ml/min/1.73 m2 es de 39.1 años. Esto es más bajo de lo esperado y ciertamente mucho menos que en la base de datos del Reino Unido. Por ejemplo, los datos del Reino Unido predicen que a un varón blanco sano y normal de 30 años en 2015 le queda una esperanza de vida de 50.7 años [11]. La cifra equivalente para los EE. UU. sugiere que para un hombre de 30 a 34 años, la esperanza de vida esperada es de 45.7 años [12] (ver Tabla 2). Los autores de este último estudio explican que esta diferencia se atribuye a la naturaleza selectiva de su cohorte de estudio, que se limitó a las personas a las que se les realizaron mediciones de creatinina sérica ambulatorias como parte de la atención de rutina. Escriben que aquellos con una TFGe de >60 ml/min/1.73 m2 no se pueden considerar como una "población normal", ya que es probable que los pacientes a los que se les mide la creatinina estén peor que la población general (a quienes no se les mediría la creatinina). ) y por lo tanto tienen una menor esperanza de vida.

En la Tabla 1 se puede ver que para los tres primeros grupos de edad (30-34, 35-39, 40-44 años), la esperanza de vida cae aproximadamente un 20 % con una TFGe de 45-59 ml/min. /1.73 m2, en aproximadamente un 50 % con una TFGe de 30-44 ml/min/1.73 m2 y en aproximadamente un 65 % con una TFGe de 15-29 ml/min/1.73 m2, en comparación con aquellos con una TFGe de ≥60 ml/min/1.73 m2 (nota: estas cifras se calculan a partir de los tres primeros grupos de edad, es decir, 30, 35 y 40 años, respectivamente). Así, el FG de nuestro paciente ahora de 30 años sería de aproximadamente 19 ml/min/1.73 m2 (descenso del FGe de 1.5 ml/min/1.73 m2) y que a este nivel de función su esperanza de vida se reduce en un 70 % de 50.6 a 15 años.

El exceso de mortalidad asociado con la insuficiencia renal se debe principalmente al aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Una investigación de las causas de muerte asociadas con la ERC en Alberta reveló que la principal causa de muerte era cardiovascular (incluido un aumento de la insuficiencia cardíaca y la enfermedad valvular). La proporción no ajustada de pacientes que fallecieron por enfermedad cardiovascular aumentó con la disminución de la TFGe [21, 37, 41 y 44 % de los pacientes con una TFGe de ‰¥60 (con proteinuria), 45–59.9, 30–44.9 y 15-29.9 ml/min/1.73 m2, respectivamente]. La proporción de muertes por infección también aumentó, pero no por cáncer [13].

En una revisión separada que utilizó un metanálisis para examinar la influencia de la TFGe reducida y la albuminuria en la mortalidad cardiovascular, los autores encontraron que tanto la TFGe más baja (<60 ml/min/1.73 m2) como la relación albúmina/creatinina más alta (ACR ≥10 mg/g) fueron predictores independientes del riesgo de mortalidad en la población general [14]. Los cocientes de riesgos instantáneos (HR) ajustados para la mortalidad por todas las causas con eGFR de 60, 45 y 15 ml/min/1.73 m2 (frente a 95 ml/min/1.73 m2) fueron 1.18 [intervalo de confianza (IC) del 95 % 1.05– 1.32], 1.57 (IC del 95 %: 1.39 a 1.78) y 3.14 (IC del 95 %: 2.39 a 4.13), respectivamente. El ACR se asoció con el riesgo de mortalidad linealmente en la escala logarítmica sin efectos de umbral. Los HR ajustados para la mortalidad por todas las causas con ACR de 10, 30 y 300 mg/g (frente a 5 mg/g) fueron 1.20 (1.15–1.26), 1.63 (1.50–1.77) y 2.22 (1.97– 2.51€), respectivamente. Estos datos se derivan de poblaciones con una edad media más alta, pero la edad no fue una variable independiente.

Así, nuestro paciente, de 19 a 36 años, incluso con una TFGe de aproximadamente 45 ml/min/1.73 m2, tiene un aumento del riesgo de morir de alrededor del 57 % [riesgo relativo (RR) 1.57] en comparación con una TFGe de 95 ml /min/1.73 m2; del mismo modo, con un ACR de 30 mg/g, nuestro paciente tiene un aumento del riesgo de morir de alrededor del 63 % (RR 1.63) en comparación con un ACR de 5 mg/g [14]. Estas cifras se correlacionan con las tablas de esperanza de vida [10] en las que un hombre de 30 años con una eGFR de 30-44 ml/min/1.73 m2 tiene una esperanza de vida reducida en aproximadamente un 50 % en comparación con un paciente similar con una eGFR de –. ‰¥60 ml/min/1.73 m2.

A esta ecuación también deberíamos considerar la modificación de la esperanza de vida por factores tales como la raza, el género y el estado socioeconómico [15, 16], así como el control de la presión arterial y la hiperlipidemia [17]. Todos estos factores se están estudiando en el estudio en curso sobre la enfermedad renal crónica en niños (CKiD, por sus siglas en inglés).

Predicción de esperanza de vida en etapa final

Si cuidamos bien a nuestro paciente durante los próximos años de 17, supondré que no morirá antes de que alcance la ESRD a la edad de 36 (edad 19 + 17 años a una tasa de declinación GFR de 1.5 ml / min / 1.73 m2 / año). Sin embargo, ahora sabemos que esta suposición no puede hacerse. Como hemos visto a partir de los datos de Canadá, incluso a la edad de 19 años con un GFR de 35 ml / min / 1.73 m2, podemos extrapolar que su esperanza de vida se reduce en alrededor de 50%. Para un varón del Reino Unido con una antigüedad de 19 años, la esperanza de vida de 61.4 años [11] se reduce a 30 años (edad 49 años) [10].

Suponiendo que nuestro paciente tendría alrededor de 36 años de edad cuando se alcanza la insuficiencia renal en etapa terminal, entonces uno puede usar dos fuentes de información actuarial con respecto a la esperanza de vida futura:

1. El capítulo sobre mortalidad y supervivencia del Informe Anual del USRDS tiene tablas actuariales que muestran datos en franjas de edad de 5 años [12] (Tabla 2). Así, a los 36 años de edad, nuestro paciente se encuentra en el rango de edad de 35 a 39 años. Esto nos muestra que un hombre estadounidense normal de este grupo de edad puede esperar vivir 41 años más. El mismo grupo de edad vivirá otros 12.5 años con diálisis y 30.8 años después de un trasplante exitoso. Por supuesto, en realidad, la vida de RRT tenderá a ser una mezcla de los dos modos.
2. El capítulo sobre supervivencia del informe anual del Registro Renal del Reino Unido también tiene datos actuariales en franjas de edad de 5 años [18]. Sin embargo, estos muestran que la mediana de esperanza de vida para los pacientes que comienzan la TRS en el punto temporal de 90 días y para este grupo de edad (35-39 años) es de 13.5 años más (diálisis y trasplante combinados).
3. En comparación, los datos canadienses muestran que a los 35 años con una TFGe de 15 a 29 ml/min/1.73 m2, la esperanza de vida restante es de +13.8 años [10].

Tendencias en la esperanza de vida

Una revisión de los informes anuales del USRDS en el período 1996-2013 revela que la esperanza de vida de un hombre de 36 años en hemodiálisis ha mejorado de forma constante y lineal de 7.2 años en 1996 a 11.5 años en 2013 (ver Fig. 1 ). Por lo tanto, uno puede anticipar que nuestras proyecciones actuales de esperanza de vida probablemente se desvíen del lado pesimista de la realidad. Esto está respaldado por un análisis detallado de los resultados pediátricos durante el período 1990-2010 [19].

Resumen y Conclusiones

Ahora podemos predecir el resultado renal y la esperanza de vida con cierta precisión, pero las fuentes de datos sobre la esperanza de vida son pocas. La nueva información de Canadá sobre la esperanza de vida con ERC es muy importante, pero será necesario verificarla en otras partes del mundo. No debemos olvidar que los datos recopilados suelen tener una década de antigüedad antes de que se analicen y publiquen. Si bien se están realizando varios estudios a largo plazo como CKiD [15-17], todavía es demasiado pronto para que hayan generado nueva información sobre la esperanza de vida. Sin embargo, las tendencias en los resultados continúan mejorando, lo que sugiere que podemos ser más optimistas de lo que sugieren los datos actuales.

Puntos de resumen

1. La esperanza de vida se reduce para todos los niveles de función renal por debajo de un eGFR de 60 ml / min / 1.73 m2.
2. Los datos actuariales ahora están disponibles en la esperanza de vida tanto para pacientes con enfermedad renal crónica como enfermedad renal en etapa terminal.
3. El mayor riesgo de muerte prematura se relaciona principalmente con el aumento de la morbilidad cardiovascular.

Preguntas (respuestas a continuación)

1. La proteinuria predice una insuficiencia renal progresiva si es mayor que:
   a. 50 mg / mmol de creatinina (0.5 g / d)
   segundo. 100 mg / mmol de creatinina (1.0 g / d)
   do. 150 mg / mmol de creatinina
   re. 200 mg / mmol de creatinina
2. La esperanza de vida se reduce cuando el eGFR cae por debajo:
   a. 60 ml / min
   segundo. 50 ml / min
   do. 50 ml / min
   re. 30 ml / min
3. La esperanza de vida en diálisis en EE. UU. Ha dejado de aumentar
   a. Desde 2000
   segundo. Desde 2005
   do. Desde 2010
   re. Sigue aumentando
4. El mayor riesgo relativo de morir en pacientes jóvenes con ERC es:
   a. Cardiovascular
   segundo. Cáncer
   do. Infección
   re. Ninguno de esos

Agradecimientos

Agradecemos especialmente a Retha Steenkamp y al Registro Renal del Reino Unido por su generosa ayuda y asesoramiento.

Cumplimiento de estándares éticos

Conflicto de intereses

El autor declara que no hay conflicto de interés

Notas a pie de página

Respuestas:

1. a
2. a
3. d
4. a

En conclusión, el pronóstico y las predicciones de esperanza de vida para pacientes con CKD no garantizan cuánto tiempo se espera que viva un paciente con CKD. En cambio, estas estadísticas pueden ser útiles para determinar una opción de tratamiento alternativa que pueda ayudar a cambiar estos resultados en pacientes con ERC. Información referenciada del Centro Nacional de Información Biotecnológica (NCBI). El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna. Para hablar sobre el tema, no dude en preguntarle al Dr. Jiménez o contáctenos en 915-850-0900UNA .

Comisariada por el Dr. Alex Jiménez

Temas adicionales: dolor de espalda agudo

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