Whiplash es uno de los tipos más frecuentes de lesiones resultantes de un accidente automovilístico, más comúnmente durante las colisiones automáticas de la parte trasera. Sin embargo, los trastornos asociados al latigazo cervical pueden desarrollarse debido a una variedad de otras circunstancias, que incluyen lesiones deportivas, paseos en parques de diversiones o abuso físico. El latigazo cervical se produce cuando los tejidos blandos del cuello, como los músculos, los tendones y los ligamentos, se extienden más allá de su rango natural de movimiento debido a un movimiento repentino de ida y vuelta de la cabeza. Además, la fuerza pura de un impacto puede estirar e incluso rasgar las estructuras complejas que rodean la columna cervical.
Los síntomas de los trastornos relacionados con el latigazo pueden tardar días, semanas o incluso meses en manifestarse, por lo que es importante que las personas que han estado involucradas en un accidente automovilístico busquen atención médica inmediata. Hay muchos tipos diferentes de opciones de tratamiento que pueden ayudar de manera segura y efectiva a tratar el latigazo cervical. El propósito del siguiente artículo es demostrar las pautas de tratamiento de los trastornos asociados al dolor de cuello y trastornos asociados al latigazo cervical.
Información del Dr. Alex Jiménez
El latigazo cervical ocurre cuando la fuerza pura de un impacto hace que la cabeza y el cuello se muevan bruscamente de un lado a otro en cualquier dirección, estirando las complejas estructuras que rodean la columna cervical más allá de su rango normal. El dolor de cuello, el dolor de cabeza y el dolor irradiado que resulta del latigazo cervical son quejas comunes que frecuentemente informan las personas después de haber estado involucradas en un accidente automovilístico. Sin embargo, el latigazo cervical también puede ser el resultado de una variedad de otras circunstancias. Los trastornos asociados al latigazo son una fuente frecuente de discapacidad y una razón común por la que muchas víctimas de accidentes automovilísticos buscan atención médica de quiroprácticos, fisioterapeutas y médicos de atención primaria. Afortunadamente, existen muchas pautas de tratamiento para mejorar de forma segura y efectiva, así como para controlar los síntomas del latigazo cervical. La atención quiropráctica es una opción de tratamiento alternativo bien conocida para los trastornos relacionados con el latigazo cervical. Los ajustes espinales y las manipulaciones manuales pueden restaurar de manera segura y efectiva la alineación original de la columna vertebral, reduciendo los síntomas y aliviando las complicaciones del latigazo cervical.
El dolor de cuello y sus trastornos asociados (NAD), incluido el dolor de cabeza y el dolor que se irradia hacia el brazo y la parte superior de la espalda, son comunes y generan una carga social, psicológica y económica significativa.1-4 El dolor de cuello, ya sea atribuido al trabajo, lesión o otras actividades,5 es una fuente frecuente de discapacidad y una razón común para consultar a los proveedores de atención primaria de salud, incluidos quiroprácticos, fisioterapeutas y médicos de atención primaria.6 La incidencia anual estimada de dolor de cuello medida en 4 estudios osciló entre 10.4% y 21.3 %, con una mayor incidencia observada en trabajadores de oficina e informáticos.7 Aunque algunos estudios informan que entre el 33% y el 65% de las personas se han recuperado de un episodio de dolor de cuello al año, la mayoría de los casos siguen un curso episódico durante el transcurso de una persona. de por vida y, por lo tanto, las recaídas son comunes.1 El dolor de cuello es una de las principales causas de morbilidad y discapacidad crónica en todo el mundo.7Del 5,8% al 2008% de las personas con dolor de cuello también informan dolor de 50 a 75 años después.1 Varios factores ambientales y personales modificables y no modificables influyen en el curso del dolor de cuello, incluida la edad, una lesión anterior en el cuello, alta intensidad del dolor, mal autopercibido. salud general y evitación del miedo.5
El dolor de cuello relacionado con los trastornos asociados con el latigazo cervical (WAD, por sus siglas en inglés) es el resultado más común de accidentes automovilísticos.9,10 Los trastornos asociados con el latigazo cervical interrumpen la vida diaria de los adultos en todo el mundo y están asociados con un dolor, sufrimiento, discapacidad y costos considerables.3,11 ,10,12 Los trastornos asociados con el latigazo cervical se definen como una lesión en el cuello que ocurre con una aceleración o desaceleración repentina de la cabeza y el cuello en relación con otras partes del cuerpo, lo que generalmente ocurre durante colisiones de vehículos motorizados.9,10 La mayoría de los adultos con lesiones de tránsito refieren dolor en el cuello y dolor en miembros superiores. Otros síntomas comunes de WAD incluyen dolor de cabeza, rigidez, dolor de hombros y espalda, entumecimiento, mareos, dificultades para dormir, fatiga y déficits cognitivos. accidentes de tráfico es entre 235 y 300 por cada 100,000.3,13,14 En 2010, hubo 3.9 millones de lesiones de tráfico no fatales en los Estados Unidos.11 Los costos económicos de los accidentes automovilísticos ese año totalizaron USD $ 242 mil millones, incluidos $ 23.4 mil millones en costos médicos y $ 77.4 millones en pérdida de productividad (tanto en el mercado como en el hogar).11 En Ontario, las colisiones de tránsito son una de las principales causas de discapacidad y uso y gastos de atención médica, lo que resultó en que el sistema de seguros de automóviles pagara casi CND $ 4.5 mil millones en beneficios por accidentes en 2010.15
Más del 85% de pacientes experimentan dolor de cuello después de un accidente automovilístico, a menudo asociado con esguinces y distensiones en la espalda y las extremidades, dolor de cabeza, sintomatología psicológica y lesión cerebral traumática leve.10 Las lesiones por latigazo tienen un efecto sobre la salud general, con recuperación en el corto plazo reportado por 29% a 40% de individuos con WAD en países occidentales que tienen esquemas de compensación por lesiones por latigazo cervical. 16,17 El tiempo medio hasta la primera recuperación informada se estima en 101 días (95% intervalo de confianza: 99-104) y aproximadamente 23% aún no se recuperan después de 1 year.13
El Grupo de trabajo 2000-2010 para huesos y articulaciones del dolor de cuello y sus trastornos asociados recomendó que todos los tipos de dolor de cuello, incluidos WAD, 18 se incluyan en la clasificación de NAD.19 NAD se puede clasificar en grados 4, que se distingue por la gravedad de síntomas, signos e impacto en actividades de la vida diaria (Tabla 1).
El manejo clínico de los trastornos musculoesqueléticos, y del dolor de cuello en particular, puede ser complejo y, a menudo, implica la combinación de múltiples intervenciones (atención multimodal) para abordar sus síntomas y consecuencias.19 En esta guía, la atención multimodal se refiere al tratamiento que involucra al menos 2 métodos terapéuticos distintos. , proporcionada por una o más disciplinas de atención médica.1 La terapia manual (incluida la manipulación espinal), la medicación y el ejercicio en el hogar con asesoramiento son tratamientos multimodales comúnmente utilizados para el dolor de cuello persistente y de aparición reciente.20 Por lo tanto, existe la necesidad de determinar qué tratamientos o combinaciones de tratamientos son más efectivos para controlar NAD y WAD.
La Colaboración del Protocolo de Ontario para el Manejo de Lesiones de Tráfico (OPTIMa)20 actualizó recientemente las revisiones sistemáticas del Grupo de trabajo sobre dolor de cuello y sus trastornos asociados de la Década 2000-2010 de huesos y articulaciones (Neck Pain Task Force).23 En consecuencia, se consideró oportuno actualizar las recomendaciones de 2 pautas quiroprácticas sobre NAD (2014)24 y WAD (2010)25 producidas por la Asociación Quiropráctica Canadiense y la Federación Canadiense de Juntas Reguladoras y Acreditadoras Educativas de la Quiropráctica (la "Federación") en una sola guía.
El objetivo de esta guía de práctica clínica (GPC) fue sintetizar y difundir la mejor evidencia disponible sobre el manejo de pacientes adultos y ancianos con dolor de cuello de aparición reciente (0-3 meses) y persistente (N3 meses) y sus trastornos asociados, con el objetivo de mejorar la toma de decisiones clínicas y la prestación de atención para pacientes con NAD y WAD grados I a III. Las pautas son "Declaraciones que incluyen recomendaciones destinadas a optimizar la atención del paciente que se basan en una revisión sistemática de la evidencia y una evaluación de los beneficios y daños de las opciones de atención alternativa". 26
Los usuarios objetivo de esta guía son los quiroprácticos y otros proveedores de atención médica de atención primaria que brindan atención conservadora a los pacientes con NAD y WAD, así como a los responsables de formular políticas. Definimos la atención conservadora como un tratamiento diseñado para evitar medidas terapéuticas invasivas o procedimientos quirúrgicos.
OPTIMa publicó una guía estrechamente relacionada en el European Spine Journal.27 Aunque alcanzamos resultados similares, OPTIMa desarrolló recomendaciones utilizando el marco modificado del Comité Asesor de Tecnología de la Salud de Ontario (OHTAC). y enfoque de evaluación (GRADE). GRADE proporciona un enfoque común, sensato y transparente para calificar la calidad (o certeza) de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones (www.gradeworkinggroup.org) GRADE fue el instrumento con el puntaje más alto entre 60 sistemas de calificación de evidencia29 y se ha determinado que es reproducible entre evaluadores capacitados.30 GRADE ahora se considera un estándar en el desarrollo de guías y ha sido adoptado por muchas organizaciones y revistas internacionales de guías.31 La Iniciativa canadiense de guía quiropráctica (CCGI) el panel de pautas consideró las revisiones sistemáticas de alta calidad disponibles, actualizó la búsqueda de los informes publicados revisados por pares hasta diciembre de 2015, y luego utilizó el enfoque GRADE para formular recomendaciones para el tratamiento del dolor de cuello y los trastornos asociados.
Para informar su trabajo, el CCGI consideró avances recientes en métodos para realizar síntesis de conocimiento, 32 deriva recomendaciones basadas en evidencia, 31,33 adapta guías de alta calidad, 34 y desarrolla 35 e incrementa la incorporación de CPGs.36,37 Una visión general de la estructura y métodos de CCGI se proporciona en el Apéndice 1.
Debido a que no se requirió ninguna intervención de un participante humano nuevo y se consideraron los análisis secundarios, la investigación presentada en esta guía está exenta de la aprobación de la junta de revisión ética institucional.
El líder del proyecto CCGI (AB) nombró a los copresidentes de 2 (JO y GS) para el grupo de desarrollo de directrices y nominó al comité ejecutivo del proyecto y al resto de los panelistas de las directrices. JO se desempeñó como el metodólogo principal en el panel de directrices. GS ayudó a asegurar la representación geográfica del panel y asesoró sobre los deberes específicos de los miembros del panel, el compromiso de tiempo y el proceso de toma de decisiones para llegar a un consenso (desarrollo de preguntas clave y de recomendaciones). Para garantizar una amplia representación, el panel de directrices incluyó a los clínicos (PD, JW), investigadores clínicos (FA, MD, CH, SP, IP, JS), metodólogos (JO, AB, MS, JH), un líder profesional / encargado de la toma de decisiones ( GS) y el defensor del paciente 1 (BH) para garantizar que se tengan en cuenta los valores y las preferencias del paciente. Un observador (JR) supervisó las reuniones presenciales de 3 del panel de directrices celebradas en Toronto (junio y septiembre, 2015 y abril 2016).
Se requirió que todos los miembros de CCGI, incluidos los panelistas de la guía y los revisores pares, divulgaran cualquier posible conflicto de intereses por tema antes de la participación y durante el proceso de desarrollo de la guía. No hubo autodeclaración de conflictos de intereses entre el panel o los revisores.
Seis áreas temáticas (ejercicio, cuidado multimodal, educación, discapacidad laboral, terapia manual, modalidades pasivas) sobre el manejo conservador de NAD y WAD grados I a III fueron cubiertas en 5 recientes revisiones sistemáticas de OPTIMa Collaboration, 38-42 entre un total de 40 revisiones sobre la gestión de trastornos musculoesqueléticos. 20 El panel se reunió durante 2 días en junio 2015 para una lluvia de ideas sobre posibles preguntas clave.
El panel evaluó la calidad de las revisiones sistemáticas elegibles utilizando la herramienta AMSTAR43 y sus 11 criterios (amstar.ca/Amstar_Checklist.php).
Debido a que las últimas fechas de búsqueda de las revisiones sistemáticas incluidas fueron 2012,40,41 2013,38,39,42 y 2014,42, el panel actualizó las búsquedas bibliográficas en las bases de datos Medline y Cochrane Central en diciembre 24, 2015 utilizando las estrategias de búsqueda publicadas. Utilizamos un proceso de selección de fase 2 para seleccionar estudios elegibles adicionales. En la fase 1, los revisores independientes de 2 seleccionaron títulos y resúmenes para determinar la relevancia y la elegibilidad de los estudios. En la fase 2, los mismos pares de revisores independientes examinaron los artículos de texto completo para tomar una determinación final de elegibilidad. Los revisores se reunieron para resolver desacuerdos y llegar a un consenso sobre la elegibilidad de los estudios en ambas fases, con el arbitraje de un tercer revisor, de ser necesario. Los estudios se incluyeron si 1 cumplía con los criterios PICO (población, intervención, comparador, resultado) y 2 eran ensayos controlados aleatorios (ECA) con una cohorte de inicio de al menos participantes 30 por brazo de tratamiento con la afección especificada, porque este tamaño de muestra se considera mínimo necesario para distribuciones no normales para aproximar la distribución normal. 44
Los datos se extrajeron de los estudios incluidos identificados en cada revisión sistemática, incluidos el diseño del estudio, los participantes, la intervención, el control, los resultados y la financiación.
La validez interna de los estudios incluidos se evaluó mediante la colaboración OPTIMa utilizando los criterios de la Red de pautas intercolegiales escocesas (SIGN) .45
Para los artículos recuperados de la búsqueda actualizada, los pares de revisores independientes evaluaron críticamente la validez interna de los estudios elegibles utilizando los criterios SIGN, 46 similar a las revisiones de colaboración OPTIMa. Los revisores llegaron a un consenso a través del debate. Se utilizó un tercer revisor para resolver los desacuerdos si no se podía llegar a un consenso. No se utilizó una puntuación cuantitativa o un punto de corte para determinar la validez interna de los estudios. En cambio, los criterios SIGN se utilizaron para ayudar a los revisores a hacer un juicio general informado sobre el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. 47
JO extrajo datos de estudios científicamente admisibles en tablas de evidencia. Un segundo revisor (AB) verificó de forma independiente los datos extraídos. Realizamos una síntesis cualitativa de los hallazgos y los resultados estratificados en función del tipo y la duración del trastorno (es decir, recientes [síntomas que duran meses b3] frente a los persistentes [síntomas que duran meses N3]).
Usamos la Herramienta de desarrollo de guías (http://www.guidelinedevelopment.org) y evaluamos la calidad del conjunto de evidencia para nuestros resultados de interés aplicando el enfoque GRADE.48 Usamos los perfiles de evidencia para resumir la evidencia.49 La calificación de la calidad de la evidencia (alta, moderada, baja o muy baja) refleja nuestra confianza en la estimación del efecto para respaldar una recomendación y considera las fortalezas y limitaciones del cuerpo de evidencia derivadas del riesgo de sesgo, imprecisión, inconsistencia, falta de direccionalidad de los resultados y sesgo de publicación.50 La evaluación de la calidad de la evidencia se llevó a cabo en el contexto de su relevancia para el entorno de atención primaria.
Uso del marco de evidencia a decisiones (EtD) (www.decide-collaboration.eu/etd-evidence- marco de decisiones), el panel se reunió formalmente en septiembre de 2015 y abril de 2016 para considerar el equilibrio de las consecuencias deseables e indeseables para determinar la fuerza de cada recomendación, utilizando un juicio informado sobre la calidad de la evidencia y los tamaños de los efectos, el uso de recursos, la equidad, la aceptabilidad. y viabilidad. Para hacer una recomendación, el panel necesitaba expresar un juicio promedio que estaba más allá de neutral con respecto al equilibrio entre las consecuencias deseables e indeseables de una intervención, como se describe en el EtD. Definimos la calificación de fortaleza de una recomendación (fuerte o débil) como la medida en que las consecuencias deseables de una intervención superan sus consecuencias indeseables. Se puede hacer una recomendación fuerte cuando las consecuencias deseables superan claramente a las consecuencias indeseables. En contraste, se hace una recomendación débil cuando, en el balance de probabilidades, las consecuencias deseables probablemente superan las consecuencias indeseables. 49,51
El panel proporcionó recomendaciones basadas en la evidencia si se encontraron diferencias estadísticamente significativas y clínicamente significativas. El panel siguió un proceso de paso 2 al hacer una recomendación. Primero acordamos que debería haber evidencia de cambios clínicamente significativos que ocurren a lo largo del tiempo en la población de estudio y que un único umbral de consenso de efectividad clínica debe aplicarse de manera consistente. Llegamos a una decisión consensuada de que se requería un cambio de 20% en el resultado de interés dentro de cualquier grupo de estudio para hacer una recomendación. La decisión de utilizar un umbral de 20% fue informada por los informes publicados actuales y las diferencias mínimas clínicamente importantes (MCID) disponibles relevantes. 52-55
Sin embargo, los MCID pueden variar entre poblaciones, entornos y condiciones, y dependiendo de si se están evaluando las diferencias dentro del grupo o entre grupos. Por lo tanto, el panel consideró los valores MCID para los resultados más relevantes (es decir, 10% para escala analógica visual [VAS] o Índice de incapacidad cervical [NDI; 5 / 50 para el NDI], 20% para escala numérica [NRS]) y eligió el valor más conservador de estos valores como el umbral cuando se evalúan las diferencias entre grupos.52,54
En segundo lugar, los resultados de los estudios pertinentes se utilizaron para formular una recomendación cuando correspondía. Nuestro panel recomendó un tratamiento que se determinó que era efectivo (con diferencias estadísticamente significativas entre las puntuaciones iniciales y de seguimiento y la significación clínica basada en la MCID aplicada en el estudio). Si un estudio encontró que 2 o más tratamientos eran igualmente efectivos según nuestro umbral, entonces el panel recomendó todos los tratamientos equivalentemente efectivos.
Los Esquemas de EtD se completaron y las recomendaciones se redactaron a lo largo de una serie de teleconferencias con los miembros del panel después de hacer juicios sobre los dominios de decisión de 4: calidad de la evidencia (confianza en las estimaciones del efecto); equilibrio de resultados deseables (p. ej., dolor y discapacidad reducidos) y no deseados (p. ej., reacciones adversas); confianza sobre los valores y preferencias para la población objetivo; e implicaciones de recursos (costos) .56,57 Una síntesis de nuestros juicios sobre los dominios determina la dirección (es decir, a favor o en contra de un enfoque de gestión) y la fuerza de las recomendaciones (la medida en que uno puede estar seguro de que las consecuencias deseables las consecuencias de una intervención superan las consecuencias indeseables). Se siguió un formato específico para formular recomendaciones usando la descripción del paciente y el comparador del tratamiento. Se agregaron comentarios de 56 para una aclaración, de ser necesario. Si se juzgaba que las consecuencias deseables e indeseables eran equilibradas y la evidencia no era convincente, el panel decidió no escribir ninguna recomendación.
Se utilizó una técnica Delphi modificada en una reunión presencial para lograr el consenso sobre cada recomendación.58 Usando una herramienta en línea (www.polleverywhere.com), los panelistas votaron su nivel de acuerdo con cada recomendación (incluida la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación). - Mención) basada en una escala de 3 puntos (sí, no, neutral). Antes de votar, se animó a los panelistas a debatir y proporcionar comentarios sobre cada recomendación en términos de modificaciones de redacción sugeridas o comentarios generales. Para lograr el consenso e incluirse en el manuscrito final, cada recomendación debía tener al menos un 80 % de acuerdo con una tasa de respuesta de al menos el 75 % de los miembros del panel elegibles. Todas las recomendaciones lograron consenso en la primera ronda.
Un comité externo de 10 miembros compuesto por partes interesadas, usuarios finales e investigadores de Canadá, Estados Unidos y Líbano (Apéndice 2) revisó de forma independiente el borrador del manuscrito, las recomendaciones y la evidencia de respaldo. Se utilizó el instrumento AGREE II para evaluar la calidad metodológica de la guía.35 Los comentarios recibidos se recopilaron y consideraron en un borrador revisado para una segunda ronda de revisión. Los presidentes del panel de directrices proporcionaron una respuesta detallada a los comentarios de los revisores. Para obtener un glosario de términos, consulte el Apéndice 3.
Treinta y dos preguntas clave estandarizadas se desarrollaron en línea con el formato PICO (población, intervención, comparador, resultado). El panel reconoció la superposición de contenido y relevancia entre algunas preguntas clave. Después de combinar las preguntas 3, finalmente abordamos un total de preguntas clave 29 (Tabla 2).
Las búsquedas OPTIMa arrojan los artículos 26 335 seleccionados. 38-42 Después de la eliminación de los duplicados y la selección, los artículos 26 273 no cumplían los criterios de selección, lo que deja a los artículos 109 elegibles para una evaluación crítica. Cincuenta y nueve estudios (artículos 62) publicados de 2007 a 2013 se consideraron científicamente admisibles y se incluyeron en la síntesis (Apéndice 4). Cada revisión utilizada se calificó como de calidad moderada o alta (puntuación AMSTAR 8-11) .59
Nuestra búsqueda actualizada arrojó 7784 artículos. Eliminamos 1411 duplicados y seleccionamos 6373 artículos para determinar su elegibilidad (Figs. 1-5). Después de la selección, 6321 artículos no cumplieron con nuestros criterios de selección (fase 1), dejando 52 artículos para revisión de texto completo (fase 2) y evaluación crítica (estudios sobre el tema de atención multimodal (n = 12), educación estructurada del paciente (n = 3), ejercicio (n = 8), intervenciones de discapacidad laboral (n = 13), terapia manual (n = 4), tejidos blandos (n = 2) y modalidades pasivas (n = 6). De los 52 ECA , 4 estudios científicamente admisibles se incluyeron en nuestra síntesis. Los artículos restantes no abordaron la pregunta clave (n = 1), la población seleccionada (n = 2), los resultados (n = 13) o la intervención (n = 11); no entre estimaciones (n = 19), o eran duplicados (n = 1) o un análisis secundario de un estudio incluido (n = 1) (Apéndice 5).
El perfil de evidencia GRADE y el riesgo de sesgo dentro de los estudios incluidos se presentan en los Cuadros 3-15 y Apéndice 6, respectivamente.
Presentamos recomendaciones de la siguiente manera:
Pregunta clave 1: ¿Debe usarse la manipulación del cuello frente a la movilización del cuello para los NAD de grados I a II de inicio reciente (0-3 meses)?
Resumen de Evidencia. Un ECA de Leaver et al. 60 evaluaron la eficacia de la manipulación del cuello o la movilización del cuello realizada por fisioterapeutas, quiroprácticos u osteópatas para el dolor de cuello de grados I a II de aparición reciente (≥2 NRS). Todos los pacientes recibieron asesoramiento, tranquilidad o un programa de ejercicio continuo según lo indicado durante 4 tratamientos durante 2 semanas, a menos que se lograra la recuperación o se produjera un evento adverso grave. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las curvas de recuperación de Kaplan-Meier entre los grupos para la recuperación del dolor de cuello y la recuperación de la actividad normal, y no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos para el dolor, la discapacidad u otros resultados (función, efecto percibido global o estado de salud). calidad de vida relacionada) en cualquier momento del seguimiento (tabla 3).
Otro ECA realizado por Dunning et al.61 evaluó la efectividad de una sola manipulación (empuje) de alta velocidad y baja amplitud (n = 56) dirigida a la columna cervical superior (C1-C2) y la columna torácica superior (T1-T2). ) en comparación con una movilización (sin empuje) (n = 51) dirigida a las mismas regiones anatómicas durante 30 segundos para pacientes con dolor de cuello. Los resultados indicaron una mayor reducción del dolor (NPRS) y la discapacidad (NDI) en el grupo de manipulación de empuje en comparación con la movilización a las 48 horas. No hubo eventos graves reportados. No se recogieron los eventos adversos menores. Este estudio no informó nuestra recomendación porque 1 las quejas de los pacientes no fueron de aparición reciente (duración media N337 días en ambos grupos) y 2 los resultados se midieron solo a las 48 horas. El Grupo de Desarrollo de Directrices (GDG) consideró esto como una importante limitación del estudio porque no se puede asumir que estos beneficios se habrían mantenido durante un período más largo. Sin embargo, el panel reconoció que algunos pacientes pueden valorar obtener un alivio rápido del dolor, incluso si es temporal.
El panel determinó que la certeza general en la evidencia era baja, con un gran deseable en relación con los efectos indeseables. El pequeño costo relativo de proporcionar la opción lo haría más aceptable para las partes interesadas y factible de implementar. Aunque el panel decidió que las consecuencias deseables e indeseables estaban muy equilibradas, se proporcionó la siguiente declaración:
Recomendación: Para pacientes con NAD reciente (0-3 meses) grado I a II, sugerimos manipulación o movilización según la preferencia del paciente. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)
Pregunta clave 2: ¿Debería usarse la técnica de inhibición neuromuscular integrada para NAD de grados I a II de inicio reciente (0-3 meses)?
Resumen de Evidencia. Nagrale et al.62 informaron diferencias no clínicamente significativas para el dolor de cuello y los resultados de discapacidad a las 4 semanas. Este estudio sugirió que una intervención de terapia de tejidos blandos en el trapecio superior, que combina compresión isquémica, tensión-contratensión y técnica de energía muscular, proporciona un beneficio clínico similar en comparación con la técnica de energía muscular sola. Los participantes debían tener dolor de cuello de menos de 3 meses de duración.
El panel determinó certeza moderada en la evidencia, con pequeños efectos deseables e indeseables y sin eventos adversos graves. Se requieren bajos costos para la intervención y no se necesita ningún equipo específico, con la excepción de la capacitación para proporcionar la técnica. Debido a que la intervención es ampliamente practicada y enseñada, es aceptable y factible de implementar. Sin embargo, sus efectos en las acciones de salud no se pueden determinar. En general, el panel decidió que el equilibrio entre las consecuencias deseables y las indeseables era incierto, y se necesita más evidencia antes de poder hacer una recomendación.
Pregunta clave 3: ¿Se debe utilizar la atención multimodal versus ketorolaco intramuscular para los niveles recientes (0-3 meses) NAD grados I a III?
Resumen de Evidencia. McReynolds et al. 63 presentó resultados a corto plazo de la intensidad del dolor y concluyó que las sesiones de atención multimodal (manipulación, técnicas de tejidos blandos) proporcionaron resultados equivalentes a una inyección intramuscular de ketorolaco. Sin embargo, el tiempo de seguimiento de 1 hora es generalmente atípico y se determinó que la dosificación es incompleta para la atención multimodal según lo informado. Además, el estudio se limitó a un entorno de emergencia solamente.
El panel determinó una baja certeza en la evidencia clínica, con pequeños efectos deseables e indeseables. Existe un riesgo relativamente bajo de atención multimodal, considerando que los resultados informados fueron iguales. Desde el punto de vista clínico, los recursos requeridos son pequeños, asumiendo que no se necesita personal adicional. Sin embargo, un practicante dio la mayoría de las terapias multimodales. Los gastos pueden variar según la definición de cuidado multimodal. Esta opción no debe crear inequidades de salud, excepto para aquellos que no pueden acceder a los médicos o eligen pagar de su bolsillo, y sería factible de implementar. Las asociaciones profesionales generalmente respaldarían la opción, aunque las terapias multimodales extendidas pueden incurrir en costos adicionales, que pueden ser desfavorables tanto para los pagadores como para los pacientes. En general, el equilibrio entre las consecuencias deseables y las indeseables es incierto y se necesita más investigación en esta área antes de poder hacer cualquier recomendación.
Pregunta clave 4: ¿Se debe utilizar la atención multimodal versus los ejercicios domiciliarios versus la medicación para los NAD de grados I a II de inicio reciente (0-3 meses)?
Resumen de Evidencia. Un ECA de Bronfort et al.22 evaluó la eficacia de la atención multimodal durante 12 semanas en comparación con un programa de ejercicio y asesoramiento en el hogar de 12 semanas o medicación para el dolor de cuello (NRS de 11 cajas) y discapacidad (NDI) en 181 pacientes adultos con enfermedad aguda. y dolor de cuello subagudo (2-12 semanas de duración y una puntuación de ‰¥3 en una escala de 10 puntos). La atención multimodal por parte de un quiropráctico (promedio de 15.3 visitas, rango 2-23) incluyó manipulación y movilización, masaje de tejidos blandos, estiramiento asistido, compresas frías y calientes y consejos para mantenerse activo o modificar la actividad según sea necesario. El ejercicio domiciliario diario debía realizarse de 6 a 8 veces al día (programa individualizado que incluía ejercicios de automovilización del cuello y las articulaciones de los hombros) con el asesoramiento de un fisioterapeuta (dos sesiones de 1 hora, con 1-2 semanas de diferencia sobre la postura). y actividad de la vida diaria). Los medicamentos recetados por un médico incluyeron medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), paracetamol, analgésicos opioides o relajantes musculares (no se informó la dosis). Los resultados que se muestran en la Tabla 4 indicaron que la atención multimodal y los ejercicios y consejos en el hogar fueron tan efectivos como la medicación para reducir el dolor y la discapacidad a corto plazo (26 semanas). Sin embargo, la medicación se asoció con un mayor riesgo de eventos adversos (principalmente síntomas gastrointestinales y somnolencia en el 60 % de los participantes) que los ejercicios en el hogar. La elección de los medicamentos se basó en la historia del participante y la respuesta al tratamiento. Los médicos y los pacientes deben ser conscientes de que la evidencia actual es insuficiente para determinar la efectividad de la terapia con opioides a largo plazo para mejorar el dolor crónico y la función. Es importante destacar que la evidencia respalda un riesgo dependiente de la dosis de daños graves, incluido un mayor riesgo de sobredosis, dependencia e infarto de miocardio.64
Recomendación: Para los pacientes con dolor de cuello reciente (0-3 meses) grados I a II, sugerimos ejercicios en el hogar con rango de movimiento, medicamentos o terapia manual multimodal para la reducción del dolor y la discapacidad. (Recomendación débil, evidencia de calidad moderada)
Observación: Los ejercicios en el hogar incluyeron consejos de autocuidado educativo, ejercicios e instrucciones sobre actividades de la vida diaria. La medicación incluyó AINE, paracetamol, relajante muscular o una combinación de estos. La terapia manual multimodal incluyó manipulación y movilización con masaje limitado de tejidos blandos, estiramiento asistido, compresas frías y calientes, y consejos para mantenerse activo o modificar la actividad según sea necesario.
Pregunta clave 5: ¿Deben usarse ejercicios de fortalecimiento graduados supervisados versus consejos para el NAD de grado III de inicio reciente (0-3 meses)?
Resumen de Evidencia. Un ECA de Kuijper et al. 65 evaluó la efectividad de los ejercicios de fortalecimiento supervisados en comparación con los consejos para mantenerse activo para el dolor de cuello de grado III de reciente aparición. Este ECA informó que los ejercicios de fortalecimiento (n = 70) fueron más efectivos que el consejo para mantenerse activo (n = 66). Los participantes del ensayo 65 fueron seguidos a las semanas 3, 6 semanas y 6 meses. Con base en el consenso del panel, los resultados determinados como importantes en la evaluación de la efectividad en este ECA incluyen dolor de cuello y brazo (EAV) y discapacidad (IDN). Estos resultados fueron estadísticamente significativos y clínicamente significativos (Tabla 5).
En este ECA, el programa de ejercicios de fortalecimiento fue administrado por fisioterapeutas 2 veces por semana durante semanas 6.65 Incluyó ejercicios de fortalecimiento graduados supervisados para el hombro y ejercicios diarios en el hogar para fortalecer los músculos superficiales y profundos del cuello (movilidad, estabilidad y fortalecimiento muscular) ) Los participantes en el grupo de comparación se les aconsejó continuar las actividades diarias. A ambos grupos se les permitió usar analgésicos. Consulte la Pregunta clave 6 para obtener una recomendación sobre el collarín cervical.
Recomendación: Para los pacientes con dolor de brazo y cuello de grado III reciente (0-3 meses), sugerimos ejercicios de fortalecimiento graduados supervisados* en lugar de solo asesoramiento”. (Recomendación débil, evidencia de calidad moderada)
Observación: *Los ejercicios de fortalecimiento graduados supervisados consistieron en ejercicios de fortalecimiento y estabilidad dos veces por semana durante 6 semanas con ejercicios diarios en el hogar (que incluyeron movilidad, estabilidad y fortalecimiento muscular). †Los consejos solo consistieron en mantener la actividad de la vida diaria sin un tratamiento especÃfico.
Pregunta clave 6: ¿Debería usarse el programa de ejercicios de fortalecimiento cervical versus el programa de fortalecimiento gradual para el NAD de grado III de inicio reciente (0-3 meses)?
Resumen de Evidencia. Un ECA realizado por Kuijper et al.65 asignó aleatoriamente a 205 pacientes con radiculopatía cervical del cuello de aparición reciente (NAD grado III) a 1 de 3 grupos 1: Reposo y collarín cervical semiduro durante 3 semanas, luego se retiraron durante las semanas 3-6 2; fisioterapia (movilización y estabilización de la columna cervical, ejercicios estandarizados de fortalecimiento del cuello graduados dos veces por semana durante 6 semanas y educación para hacer ejercicios diarios en casa); o3 un grupo de control (esperar y ver con consejos para continuar con las actividades diarias). Todos los pacientes recibieron tranquilidad escrita y oral sobre el curso generalmente benigno de los síntomas y se les permitió tomar analgésicos.
Usar un collarín cervical semiduro o recibir un programa de ejercicios de fortalecimiento gradual estandarizado y ejercicios en el hogar durante semanas 6 proporcionó mejoras similares en dolor de brazo (EAV), dolor de cuello (EAV) o discapacidad (NDI) en comparación con una política de esperar y ver en 6 semanas. No hubo diferencias entre grupos en los meses 6.
Debido a la incertidumbre sobre el potencial de discapacidad iatrogénica asociada con el uso prolongado del collarín cervical,27,42 una recomendación hecha en la guía actual que favorece el fortalecimiento de los programas de ejercicio sobre el asesoramiento, y la falta de consenso entre el panel de la guía, el GDG decidió no hacer una recomendación en contra del uso del collarín cervical (primer voto sobre la recomendación propuesta con resultados directos del estudio [11 % de acuerdo, 11 % neutral, 78 % en desacuerdo, 1 abstención]). Un segundo voto favoreció también la eliminación del comentario de la recomendación (27 % de acuerdo, 9 % neutral, 64 % en desacuerdo, 1 no votó). La elección debe basarse en la preferencia del paciente y cambiar el manejo si la recuperación es lenta.66
Pregunta clave 7: ¿Se debe utilizar la terapia con láser de bajo nivel para el NAD de grado III de inicio reciente (0-3 meses)?
Resumen de Evidencia. Un ECA de Konstantinovic y cols. 67 evaluó la efectividad de la terapia con láser de baja intensidad (LLLT) administrada 5 veces por semana durante 3 semanas en comparación con placebo (tratamiento con láser inactivo) para el dolor de cuello de grado III de reciente aparición. LLLT conduce a mejoras estadísticamente significativas pero no clínicamente significativas en el dolor de cuello y la discapacidad en las semanas 3 en comparación con el placebo. El empeoramiento transitorio del dolor (20%) y las náuseas persistentes (3.33%) se observaron en el grupo LLLT, mientras que no se informaron eventos adversos en el grupo placebo.
El panel determinó que la certeza general de la evidencia era moderada, con pequeños efectos deseables y eventos adversos menores. LLLT puede ser costoso. Si los practicantes eligen no comprar, puede afectar negativamente las acciones de salud. Sin embargo, la opción es aceptable para las partes interesadas y es relativamente fácil de implementar. El panel no estaba seguro sobre el equilibrio entre las consecuencias deseables e indeseables y votó en contra de hacer una recomendación debido a la falta de pruebas claras (LLLT no fue mejor que el placebo pero ambos grupos demostraron un cambio dentro del grupo a lo largo del tiempo).
Preguntas clave 8 y 9: ¿Deberían utilizarse intervenciones de prevención de discapacidades laborales frente a un programa de ejercicios de acondicionamiento físico y fortalecimiento para los trastornos de las extremidades superiores no específicos relacionados con el trabajo de aparición reciente? ¿Deberían utilizarse las intervenciones de prevención de la discapacidad laboral para las quejas relacionadas con el cuello y las extremidades superiores relacionadas con el trabajo de inicio reciente?
Al revisar la evidencia sobre las intervenciones de prevención de discapacidades laborales,41 el GDG concluyó que el equilibrio entre las consecuencias deseables y las indeseables era "muy equilibrado o incierto". Como resultado, el panel de la guía no pudo formular recomendaciones para estas preguntas clave, pero Es muy probable que la investigación futura apoye positiva o negativamente los diversos tipos de intervenciones de prevención de discapacidades laborales.
Aunque se informaron algunos beneficios a favor de intervenciones de ejercicios instruidos e instruidos por computadora, 68 la mejoría autoinformada incremental fue insuficiente para formular una recomendación considerando 1 un período de seguimiento de semanas 8 en estudios revisados es demasiado corto para estimar los beneficios sostenidos a largo plazo; y 2 los costos potenciales relacionados con la programación y la instrucción del trabajador pueden ser significativos.
En general, parece que agregar ejercicios informatizados (con descansos en el lugar de trabajo) o solo en el lugar de trabajo a un programa de modificación y educación ergonómica mejora la recuperación autopercibida y los beneficios sintomáticos en los trabajadores de la computación con molestias en el cuello y la parte superior de la espalda.41 No está claro si la adición de ejercicios basados en la computadora a las diversas intervenciones establecidas en el lugar de trabajo altera los resultados de salud percibidos u objetivos. La investigación futura puede identificar beneficios adicionales para que las partes interesadas consideren que el costo adicional es superable.
Pregunta clave 10: ¿Debe usarse la atención multimodal versus educación para los últimos (0-3 meses) grados I a III WAD?
Resumen de Evidencia. Un ECA en dos partes realizado por Lamb et al.2 evaluó la efectividad de los consejos orales en comparación con el material escrito para mejorar el dolor (dolor de cuello autoevaluado) y la discapacidad (NDI) en pacientes con WAD de grados I a III de inicio reciente. Lamb et al.69 incluyeron un total de 69 participantes con antecedentes de WAD grados I a III de menos de 3851 semanas de duración que buscaron tratamiento en un servicio de urgencias. Un total de 6 participantes recibieron consejos de manejo activo en el departamento de emergencias que incorporaron consejos orales y el Libro de latigazo cervical, que incluía tranquilidad, ejercicios, estímulo para volver a las actividades normales y consejos contra el uso de un collar; 2253 participantes recibieron consejos de cuidado habitual, que incluyeron asesoramiento verbal y escrito junto con medicación antiinflamatoria, fisioterapia y analgésicos. No se observaron diferencias entre los grupos en el dolor de cuello autoevaluado y la discapacidad a los 1598 meses de seguimiento y no se observaron diferencias en los días de trabajo perdidos a los 12 meses de seguimiento (Tabla 4).
Lamb et al.69 incluyeron participantes de 599 con WAD grados I a III que persistieron durante 3 semanas después de asistir a los departamentos de emergencia. Trescientos participantes fueron tratados por un fisioterapeuta (sesiones máximas de 6 durante semanas 8), incluidas estrategias psicológicas (fijación de objetivos o marcapasos, afrontamiento, tranquilidad, relajación, dolor y recuperación), consejos de autocontrol (postura y posicionamiento), ejercicios ( movilidad y rango de movimiento del hombro [ROM], estabilidad y propiocepción cervical y escapular) y columna vertebral cervical y torácica Movilización y manipulación de Maitland; un total de 299 recibió consejos de refuerzo de sesión única de un fisioterapeuta durante su visita anterior al departamento de emergencias. No se identificó ninguna diferencia en la discapacidad autoevaluada en el seguimiento de 4-month; sin embargo, se determinaron mayores reducciones en los días de trabajo perdidos después del seguimiento de 8-month con asesoramiento de autocontrol sobre el refuerzo de sesión única. Se encontraron hallazgos similares en un estudio anterior. 70
Recomendación: Para pacientes adultos con WAD grados I a III recientes (0-3 meses), sugerimos cuidado multimodal solo por educación. (Recomendación débil, evidencia de calidad moderada)
Observación: La atención multimodal puede consistir en terapia manual (movilización de la articulación, otras técnicas de tejidos blandos), educación y ejercicios.
Pregunta clave 11: ¿Debe utilizarse la educación estructurada del paciente frente al refuerzo educativo para el inicio reciente (0-3 meses) WAD?
Resumen de Evidencia. Lamb et al. 69 informaron los resultados en 4 meses para la discapacidad autocalificada, sin identificar diferencias clínicamente significativas entre los grupos. El estudio sugirió que el consejo oral y un folleto educativo proporcionan beneficios similares.
El panel determinó una calidad moderada en la evidencia clínica, aunque inciertos efectos deseables con eventos adversos pequeños, menores y transitorios. Se necesitarán relativamente pocos recursos para la intervención, y la amplia difusión de materiales educativos a través de herramientas electrónicas puede ayudar a reducir las inequidades. La opción es aceptable para las partes interesadas y factible de implementar. En general, las consecuencias deseables probablemente superan las consecuencias indeseables. El panel determinó este tema y su evidencia tiene una superposición sustancial con la Pregunta clave 10. Por lo tanto, se hizo una recomendación, abordando ambos temas.
Pregunta clave 12: ¿El ejercicio supervisado (es decir, el ejercicio de qigong) versus ningún tratamiento (lista de espera) se debe utilizar para NAD persistentes (N3 meses) de grados I a II?
Resumen de Evidencia. Dos ECA (Tabla 7) evaluaron la efectividad del Qigong supervisado en comparación con la terapia de ejercicio supervisada y ningún tratamiento en dolor de cuello (VAS de punto 101), discapacidad (NDI) y Escala de dolor y discapacidad de cuello en un total de pacientes 240 con dolor de cuello crónico (meses N6). 71,72 Rendant et al. 72 informó que, en adultos con dolor crónico de cuello, el Qigong supervisado es más efectivo que ningún tratamiento y tan eficaz como la terapia con ejercicios para reducir el dolor de cuello y la discapacidad en los meses 3 y 6. Las conclusiones con respecto a la efectividad de estas intervenciones 2 en comparación con ningún tratamiento en pacientes mayores de 55 años no se pueden extraer de los estudios incluidos.
En su estudio de estas intervenciones para el dolor de cuello en pacientes de edad avanzada, von Trott et al. 71 observó una reducción en el dolor y la discapacidad en ambos grupos de intervención en los meses 3 y 6 (aunque no estadísticamente significativo). La calidad de la evidencia se redujo a baja según los criterios SIGN (método de ocultamiento no informado). En el von Trott et al. estudio, las intervenciones consistieron en dos sesiones 45-minute por semana durante 3 meses (un total de sesiones 24), 71 mientras que en Rendant et al. estudio, las intervenciones consistieron en tratamientos 12 en los primeros meses 3 y tratamientos 6 en los siguientes meses 3 (total de sesiones 18) .72 La terapia con ejercicios en ambos estudios incluyó rotaciones cervicales activas repetidas y ejercicios de fortalecimiento y flexibilidad en forma de Dantian qigong71 o Neiyanggong qigong.72 Se informaron efectos secundarios transitorios menores similares en los grupos de intervención y comparación.
Recomendación: Para pacientes adultos con dolor de cuello persistente (N6 meses) grados I a II, sugerimos ejercicios grupales supervisados * para reducir el dolor de cuello y la discapacidad. (Recomendación débil, evidencia de calidad moderada)
Observación: Los pacientes recibieron 18 en sesiones de grupo 24 durante un período de 4 a 6 meses. Los pacientes considerados tenían una calificación de 40 / 100 en una escala de dolor (VAS). El grupo de intervención alcanzó el nivel sugerido de MCID de 10% de diferencia para el dolor y los resultados funcionales. * Ejercicios incluidos qigong o ROM, flexibilidad y ejercicios de fortalecimiento. No hay evidencia de efecto significativo en la población anciana.
Pregunta clave 13: ¿Se debe usar el yoga supervisado versus la educación para NAD de grados I a II persistentes (N3 meses)?
Resumen de Evidencia. El yoga es una antigua práctica india que implica ejercicios posturales, control de la respiración y medicina
itación 20 Un ECA de Michalsen et al. 73 evaluaron la efectividad del yoga Iyengar en comparación con un programa de autocuidado/ejercicio sobre el dolor de cuello (VAS) y la discapacidad (NDI) en 76 pacientes con dolor de cuello crónico (dolor durante al menos 3 meses y una puntuación de más de 40 mm en EVA de 100 mm). El yoga consistió en una sesión semanal de 90 minutos durante 9 semanas de una amplia gama de posturas destinadas a mejorar la flexibilidad, la alineación, la estabilidad y la movilidad. El grupo de autocuidado/ejercicios tenía que practicar durante 10 a 15 minutos al menos 3 veces por semana una serie de 12 ejercicios centrados en el estiramiento y fortalecimiento muscular y la movilidad articular. Los resultados indicaron que el yoga es más efectivo para reducir el dolor de cuello y la discapacidad a corto plazo (4 y 10 semanas) que el autocuidado/ejercicio (Tabla 8). No se informaron eventos adversos graves en ninguno de los grupos. En este estudio, la calidad de la evidencia se degradó a baja porque el cegamiento fue “mal abordado”. 45
Un ECA de Jeitler et al. 74 evaluó la efectividad de la meditación Jyoti en comparación con el ejercicio en el dolor de cuello (EAV). Los resultados mostraron que la meditación Jyoti (permanecer inmóvil, repetir un mantra y la concentración visual manteniendo los ojos cerrados) es más efectiva que el ejercicio (manual de autocuidado establecido y utilizado previamente para el ejercicio específico y educación para el dolor crónico de cuello) .74 La meditación Jyoti solo incluye 1 de los componentes 3 del yoga (es decir, meditación), Jeitler et al.74 no se consideró en el desarrollo de la siguiente recomendación.
Recomendación: Para pacientes con dolor de cuello persistente (N3 meses) grados I a II y discapacidad, sugerimos yoga supervisado sobre educación y ejercicios en el hogar para la mejora a corto plazo en dolor de cuello y discapacidad. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)
Observación: La intensidad inicial del dolor fue mayor que 40 / 100 y la duración fue de al menos 3 meses. El yoga era específico para el tipo Iyengar, con un máximo de sesiones 9 durante semanas 9.
Pregunta clave 14: ¿Deberían usarse los ejercicios de fortalecimiento supervisado versus ROM en casa o los ejercicios de estiramiento para NAD de grados I a II persistentes (N3 meses)?
Resumen de Evidencia. Tres ECA evaluaron la efectividad de los ejercicios de fortalecimiento supervisados en comparación con los ejercicios en el hogar para el dolor de cuello y la discapacidad de grado I a II.38 Dos ECA (Hakkinen et al.75 y Salo et al.76) no informaron diferencias significativas entre los grupos al año para o resultados secundarios. Un ECA (N = 1) informó que los ejercicios de fortalecimiento supervisados fueron más efectivos que los ejercicios de ROM en el hogar.170 Dos ECA más pequeños (N = 77) encontraron que ambos tratamientos son igualmente efectivos.107 Los 75,76 ensayos tuvieron un seguimiento de 3 año. Según el consenso de nuestro panel, los resultados que se determinaron como importantes en la evaluación de la efectividad de estos ECA incluyeron dolor (NRS) y discapacidad (NDI).
En el ECA de Evans et al.77, se determinó que el programa de ejercicios de fortalecimiento (administrado por fisioterapeutas) era más efectivo que los ejercicios en el hogar. El programa incluyó 20 sesiones supervisadas durante un período de 12 semanas y consistió en un programa de fortalecimiento de resistencia dinámica del cuello y la parte superior del cuerpo con y sin terapia de manipulación espinal.77 Por el contrario, los ejercicios en el hogar incluyeron un programa individualizado de automovilización del cuello y el hombro con consejos iniciales sobre postura y actividades diarias (Tabla 9). En los 2 ECA que demostraron equivalencia, el programa de fortalecimiento incluyó 10 sesiones supervisadas durante 6 semanas de ejercicios isométricos para los flexores y extensores del cuello, ejercicios dinámicos para hombros y extremidades superiores, ejercicios abdominales y de espalda y sentadillas.43,44
Un cuarto ECA de Maiers et al. 78 evaluó la efectividad de los ejercicios de rehabilitación supervisados en combinación y en comparación con los ejercicios domiciliarios solo para el dolor de cuello persistente en personas de 65 años o mayores. Todos los participantes en el estudio recibieron 12 semanas de cuidado. Un grupo recibió sesiones de ejercicio 20 supervisadas por 1 además de ejercicios en el hogar. Los ejercicios en el hogar consistieron en cuatro sesiones de 45 a 60 minutos para mejorar la flexibilidad, el equilibrio y la coordinación y mejorar la fuerza y la resistencia del tronco. Los participantes también recibieron instrucciones sobre el manejo del dolor, demostraciones prácticas de la mecánica corporal (levantar, empujar, jalar y levantarse de una posición acostada) y masajear para mantenerse activos. Los resultados favorecieron los ejercicios de rehabilitación supervisados combinados con ejercicios en el hogar sobre el ejercicio domiciliario para el dolor (NRS) y la discapacidad (NDI) en las semanas 12. Sin embargo, las diferencias entre grupos no alcanzaron significación estadística.
Recomendación: Para pacientes con dolor de cuello persistente (N3 meses) grados I a II, sugerimos ejercicios de fortalecimiento supervisados o ejercicios en el hogar. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)
Observación: Para la reducción del dolor, los ejercicios de fortalecimiento supervisados, proporcionados junto con los ejercicios y consejos de ROM, se evaluaron en semanas 12 dentro de las sesiones de 20. Los ejercicios en el hogar incluyen estiramiento o auto-movilización.
Pregunta clave 15: ¿Deberían usarse ejercicios de fortalecimiento versus ejercicios generales de fortalecimiento para NAD persistentes (N3 meses) de grados I a II?
Resumen de Evidencia. Griffiths et al.79 presentaron resultados clínicamente no significativos para el dolor de cuello y la discapacidad entre pacientes con dolor de cuello persistente y concluyeron que no hay un beneficio adicional al incorporar ejercicios isométricos específicos a un programa general de ejercicios. Las dosis fueron de hasta 4 sesiones por período de 6 semanas, con recomendaciones de 5 a 10 veces en casa. El programa general de ejercicio consistió en ejercicio postural, ROM activo, de 5 a 10 veces al día con refuerzo.
El panel determinó que existe poca certeza en la evidencia clínica e incertidumbre en los efectos deseables de la intervención. Los ejercicios isométricos tienen pocos efectos adversos anticipados, requieren recursos mínimos y, en general, son aceptables para las partes interesadas y factibles de implementar. Sin embargo, persiste la incertidumbre con respecto a sus efectos sobre la equidad en salud y el equilibrio general entre las consecuencias deseables e indeseables. Se necesita más investigación en esta área antes de poder hacer una recomendación.
Pregunta clave 16: ¿Deberían usarse ejercicios combinados de fortalecimiento supervisado, ROM y flexibilidad versus ningún tratamiento (lista de espera) para NAD persistentes (N3 meses) de grados I a II?
Resumen de Evidencia. von Trott et al. 71 y Rendant et al. 72 presentó resultados significativos para la reducción del dolor de cuello y la discapacidad que favorecen el fortalecimiento combinado, ROM y ejercicios de flexibilidad. Ambos estudios abordan poblaciones diferentes y conducen a resultados similares (von Trott et al. 71 se dirigió a poblaciones de personas mayores).
El panel determinó que había una certeza moderada en la evidencia clínica, con grandes efectos deseados deseables y pequeños indeseables. Sin embargo, puede haber diferencias en los eventos adversos para el fortalecimiento frente al ROM y los ejercicios de flexibilidad, junto con los desafíos de dichos eventos adversos que se informan por sí mismos. Por ejemplo, los ejercicios de fortalecimiento probablemente coincidan con el dolor a corto plazo después de la intervención. Además, es posible que se requiera un espacio significativo para los ejercicios, lo que puede generar grandes costos que deben considerarse por adelantado. Como resultado, existe incertidumbre sobre la viabilidad de implementar y si esto podría afectar ampliamente las desigualdades en salud. Sin embargo, la opción sería aceptable para los interesados. En general, las consecuencias deseables probablemente superarían las consecuencias indeseables. El panel determinó este tema y su evidencia tiene una superposición sustancial con la Pregunta clave 12 (el qigong se consideró ejercicio). Por lo tanto, se hizo la recomendación 1, abordando ambos temas.
Pregunta clave 17: ¿Debe usarse la atención multimodal versus la autogestión para los niveles persistentes (N3 meses) I-II NAD?
Resumen de Evidencia. Un ECA realizado por Gustavsson et al.80 evaluó la eficacia del autocontrol del dolor de cuello de tipo tensión musculoesquelética persistente para el dolor de cuello de grados I a II. Compararon los efectos del tratamiento de una intervención grupal de autocontrol del estrés y el dolor de componentes múltiples (n = 77) con la fisioterapia multimodal administrada individualmente (n = 79). Se recogieron medidas de dolor (NRS) y discapacidad (NDI) al inicio y a las 10 y 20 semanas. Ambos grupos tenían diferencias dentro del grupo para la disminución de la intensidad del dolor y la discapacidad. En el seguimiento de 20 semanas después de un promedio de 7 sesiones, según las medidas utilizadas, la intervención grupal multicomponente de autocontrol del dolor y el estrés tuvo un mayor efecto del tratamiento en el manejo del dolor y el control del dolor autoinformado por los pacientes y discapacidad que el grupo de atención multimodal. Los efectos del tratamiento inicial se mantuvieron en gran medida durante un período de seguimiento de 2 años (Tabla 10).81
Recomendación: Para pacientes con dolor de cuello persistente (N3 meses) y trastornos asociados de grados I a II, sugerimos atención multimodal* o autocontrol del estrés según la preferencia del paciente, la respuesta previa a la atención y los recursos disponibles. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)
Observación: *La atención multimodal individualizada puede incluir terapia manual (manipulación, movilización, masaje, tracción), acupuntura, calor, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, ejercicio y/o ultrasonido. †El autocontrol del estrés puede incluir ejercicios de relajación, equilibrio y conciencia corporal, conferencias sobre el autocontrol del dolor y el estrés, y debates. El grupo de atención multimodal recibió un promedio de 7 (rango 4-8) sesiones, en comparación con 11 (rango 1-52) sesiones para el grupo de autocontrol del estrés durante 20 semanas.
Pregunta clave 18: ¿Debe utilizarse la educación estructurada del paciente frente a la terapia de masaje para la NAD persistente (N3 meses)?
Resumen de Evidencia. Sherman et al.82 informaron resultados clínicamente no significativos a las 4 semanas para la discapacidad. Este estudio sugiere que un libro de autocuidado enviado por correo y un curso de terapia de masaje brindan beneficios clínicos similares para
pacientes con dolor persistente en el cuello
El panel determinó que la certeza general de la evidencia era baja, con efectos anticipados relativamente grandes y sin eventos adversos graves observados por la intervención (algunos dolores de cabeza posiblemente). Existe incertidumbre en los costos requeridos, incluido el personal, el equipo y los materiales necesarios. Sin embargo, esta opción es factible de implementar en la mayoría de los entornos y tiene fuertes implicaciones para reducir las inequidades en salud. Como estrategia preventiva, la intervención es aceptable para las partes interesadas, incluidos los practicantes de quiropráctica, los pacientes y los responsables de la formulación de políticas. El panel no estaba seguro sobre el equilibrio entre las consecuencias deseables y las indeseables. Se necesitan estudios adicionales de alta calidad en esta área antes de poder hacer cualquier recomendación.
Pregunta clave 19: ¿Se debe usar la manipulación para persistentes grados I a II NAD?
Resumen de Evidencia. Evans et al.77 compararon la manipulación de la columna además de 20 semanas de terapia de ejercicio supervisada (20 sesiones) con la terapia de ejercicio supervisada sola en adultos con dolor de cuello persistente de grado I a II, mientras que Maiers et al.78 compararon la manipulación de la columna además de la terapia de ejercicio en el hogar. ejercicios (máximo 20 sesiones) al ejercicio domiciliario solo en personas mayores con dolor de cuello persistente de grados I a II. Los resultados de dolor y discapacidad a las 12 y 52 semanas no alcanzaron significación estadística en las diferencias entre grupos, excepto por el nivel de dolor a las 12 semanas en el estudio de Maiers.78 Un tercer ECA realizado por Lin et al.83 asignó a 63 pacientes con dolor de cuello persistente (NAD I-II) al grupo experimental (n = 33) tratado con manipulación de la columna cervical y masaje tradicional chino (TCM) en comparación con TCM solo (n = 30) durante 3 semanas. Los resultados favorecieron la manipulación cervical con MTC sobre la MTC sola para el dolor (NPS) y la discapacidad (Cuestionario de discapacidad del cuello de Northwick Park) a los 3 meses (Tabla 11).
El panel concluyó poca certeza en la evidencia, con pequeños efectos deseables e indeseables de la intervención. Se requieren pocos recursos para la intervención, y probablemente sea aceptable para las partes interesadas y factible de implementar. Aunque el panel decidió que las consecuencias deseables e indeseables estaban estrechamente balanceadas, se proporcionó la siguiente declaración.
Recomendación: Para pacientes con niveles persistentes de grados I a II, sugerimos la manipulación junto con la terapia de tejidos blandos. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)
Observación: Evaluado después de ocho sesiones 20-minute (durante un período de 3-week). No incluye la manipulación como tratamiento independiente.
Pregunta clave 20: ¿Se debe usar el masaje versus ningún tratamiento (lista de espera) para NAD de grados I a II persistentes (N3 meses)?
Resumen de Evidencia. Sherman et al.82 y Lauche et al.84 informaron diferencias no clínicamente significativas en los resultados de discapacidad a las 4 y 12 semanas, respectivamente. Sherman et al.82 sugirieron que el masaje sueco y/o clínico con consejos verbales de autocuidado proporciona un beneficio clínico similar al de un libro de autocuidado para los resultados de discapacidad. Lauche et al.84 sugirieron que el masaje con ventosas y la relajación muscular progresiva conducen a cambios similares en la discapacidad. Sherman et al.85 informaron resultados para el dolor de cuello y la discapacidad a las 4 semanas y sugirieron que las dosis más altas de masaje brindan un beneficio clínico superior (Tabla 12).
El panel determinó poca certeza en la evidencia, con pequeños efectos deseables e indeseables. Es posible que se necesiten costos adicionales para obtener un beneficio clínico. Sherman et al.85 sugirieron un mínimo de 14 horas de tiempo del personal necesarias. Debido a los costos asociados con el masaje a altas dosis, puede no ser del todo aceptable para los pacientes o pagadores. Sin embargo, esta opción es factible y relativamente fácil de implementar en poblaciones educadas y prósperas, similar a los temas estudiados principalmente. 85 En general, el panel decidió que las consecuencias deseadas probablemente superan las consecuencias indeseables y sugiere ofrecer esta opción.
Recomendación: Para los pacientes con NAD persistentes (N3 meses) de grado I a II, sugerimos dosis altas de masaje en lugar de ningún tratamiento (lista de espera) según las preferencias del paciente y los recursos disponibles. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)
Observación: Las intervenciones recibieron 3 veces durante 60 minutos a la semana durante 4 semanas. Las dosis más bajas y la duración no tuvieron un beneficio terapéutico, y no podemos sugerir que se ofrezca como una opción.
Pregunta clave 21: ¿Se debe usar LLLT para persistentes (N3 meses) grados I a II NAD?
Resumen de Evidencia. Después de la selección y revisión del texto completo, no se incluyeron estudios que aborden las diferencias entre grupos entre los resultados del dolor o la discapacidad para informar esta pregunta clave. La falta de pruebas e incertidumbre en el equilibrio general entre las consecuencias deseables y las indeseables llevó al panel a decidir no escribir una recomendación sobre este tema en este momento. Se necesitan más estudios de alta calidad en esta área antes de que se pueda obtener certeza en los juicios o recomendaciones.
Pregunta clave 22: ¿Se debe utilizar la estimulación eléctrica transcutánea del nervio versus el programa de terapia multimodal de tejidos blandos para NAD persistentes (N3 meses) de grado I a II?
Resumen de Evidencia. Después de la selección y revisión del texto completo, no se incluyeron estudios que aborden las diferencias entre grupos entre los resultados del dolor o la discapacidad para informar esta pregunta clave. La falta de pruebas e incertidumbre en el equilibrio general entre las consecuencias deseables y las indeseables llevó al panel a decidir no escribir una recomendación sobre este tema en este momento. Se necesitan más estudios de alta calidad en esta área antes de que se pueda obtener certeza en los juicios o recomendaciones.
Pregunta clave 23: ¿Debería usarse la tracción cervical para NAD de grado III (duración variable)?
Resumen de Evidencia. Después de la selección y revisión del texto completo, no se incluyeron estudios que aborden las diferencias entre grupos entre los resultados del dolor o la discapacidad para informar esta pregunta clave. La falta de pruebas e incertidumbre en el equilibrio general entre las consecuencias deseables y las indeseables llevó al panel a decidir no escribir una recomendación sobre este tema en este momento. Se necesitan más estudios de alta calidad en esta área antes de que se pueda obtener certeza en los juicios o recomendaciones.
Pregunta clave 24: ¿Debería usarse la atención multimodal versus la atención continuada por parte del profesional para NAD persistentes de grados I a III?
Resumen de Evidencia. Un ECA de Walker et al.86 evaluó la efectividad de la atención multimodal para el dolor de cuello con o sin síntomas unilaterales en las extremidades superiores (grados I-III). Compararon los efectos del tratamiento de la atención multimodal combinada y los ejercicios en el hogar (n = 47) con la intervención mínima multimodal (n = 47). Ambos grupos de intervención recibieron un promedio de 2 sesiones por semana durante 3 semanas. No se realizaron intervenciones después de 6 semanas. Los cuestionarios autoinformados de referencia incluyeron dolor de cuello y brazo (VAS) y discapacidad (NDI). Todas las medidas se repitieron a las 3, 6 y 52 semanas. Los pacientes en el grupo de atención multimodal y ejercicio en el hogar tuvieron una reducción significativamente mayor en el dolor de cuello a corto plazo y en la discapacidad a corto y largo plazo en comparación con el grupo de intervención mínima multimodal (Tabla 13). Un análisis secundario de Walker et al. El estudio87 determinó que los pacientes que recibieron manipulaciones tanto de empuje cervical como sin empuje no obtuvieron mejores resultados que el grupo que recibió únicamente manipulaciones cervicales sin empuje. Este análisis secundario de poca potencia prohíbe cualquier declaración definitiva con respecto a la presencia o ausencia de una ventaja de tratamiento de un enfoque sobre el otro. La reducción del dolor informada por el grupo de cuidado multimodal y ejercicio de Walker se comparó favorablemente con las puntuaciones de cambio informadas por otros estudios, incluido Hoving et al.88,89
En un ECA, Monticone et al. 90 evaluaron la efectividad de la atención multimodal para el dolor cervical persistente. Compararon el efecto del tratamiento de la atención multimodal sola (n = 40) con la atención multimodal junto con el tratamiento cognitivo conductual (n = 40). Ambos grupos tuvieron una reducción en el dolor (NRS) y la discapacidad (NPDS), pero no hubo diferencias clínicamente significativas entre los grupos en las semanas 52. La adición de un tratamiento cognitivo conductual no proporcionó mejores resultados que la atención multimodal sola.
Recomendación: Para pacientes que presentan dolor de cuello persistente grados I a III, sugerimos que los médicos ofrezcan atención multimodal * y / o asesoramiento de un profesional médico según la preferencia del paciente. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)
Observación: *La atención y los ejercicios multimodales pueden consistir en manipulación articular de empuje/sin empuje, energía muscular, estiramiento y ejercicios en el hogar (retracción cervical, fortalecimiento de los flexores profundos del cuello, ROM de rotación cervical). La intervención mínima multimodal puede consistir en consejos posturales, estímulo para mantener el movimiento del cuello y las actividades diarias, ejercicio ROM de rotación cervical, instrucciones para continuar con la medicación prescrita y ultrasonido terapéutico pulsado (10 %) a 0.1 W/cm2 durante 10 minutos aplicado al Ejercicios de ROM cervical y de cuello.
Pregunta clave 25: ¿Deberían usarse ejercicios grupales versus educación o asesoramiento para los trabajadores con dolor persistente en el cuello y los hombros?
Resumen de Evidencia. Hemos combinado las preguntas clave para "¿Deberían usarse programas estructurados de educación para el paciente versus programas de ejercicios para el dolor de cuello persistente y trastornos asociados en los trabajadores?" y "¿Deberían usarse ejercicios en el lugar de trabajo versus consejos para el dolor de cuello en los trabajadores?" Un ECA de grupo grande (n = 537) realizado por Zebis et al.91 evaluó la efectividad del entrenamiento de fuerza en el lugar de trabajo en comparación con recibir consejos para mantenerse físicamente activo en la intensidad del dolor de cuello y hombro inespecífico. Los hallazgos indicaron una reducción similar en la intensidad del dolor de cuello y hombro a las 20 semanas para el programa de ejercicios en comparación con el asesoramiento (Tabla 14). La intervención consistió en 3 sesiones por semana, de 20 minutos cada una, hasta por 20 semanas (total de 60 sesiones).
El programa de ejercicios en el lugar de trabajo consistió en un entrenamiento de fuerza de alta intensidad basado en los principios de la sobrecarga progresiva e involucró el fortalecimiento local de los músculos del cuello y los hombros con 4 ejercicios diferentes con mancuernas y 1 ejercicio para los músculos extensores de la muñeca. Más del 15% de los trabajadores asignados al grupo de ejercicios en el lugar de trabajo reportaron quejas menores y transitorias. El grupo de comparación no informó eventos adversos.
Un análisis de subgrupos 92 del primario Zebis et al. El estudio 91 incluyó mujeres con 131 con una evaluación basal del dolor de cuello de al menos 30 mm VAS de los participantes masculinos y femeninos 537. Los resultados favorecieron el entrenamiento de resistencia específico sobre el consejo de mantenerse activo para el dolor (EAV) a las semanas 4. Este estudio no se incluyó porque los hallazgos ya se consideraron en el estudio primario.
Recomendación: Para los trabajadores con dolor persistente en el cuello y los hombros, sugerimos solo entrenamiento o entrenamiento de fuerza de alta intensidad supervisado y no supervisado. (Recomendación débil, evidencia de calidad moderada)
Observación: Para la reducción de la intensidad del dolor, sesiones 3 por semana, cada uno de los minutos 20 duraderos, durante un período de 20-week. El ejercicio incluye fortalecimiento. Es probable que se requieran recursos adicionales para completar la implementación de la intervención de ejercicios.
Pregunta clave 26: ¿Debería utilizarse la educación estructurada del paciente frente a los programas de ejercicios para el NAD persistente (N3 meses) en los trabajadores?
Resumen de Evidencia. Andersen et al.93 informaron resultados no clínicamente significativos a las 10 semanas para el dolor de cuello y hombro, lo que sugiere que la información semanal por correo electrónico sobre conductas generales de salud y los programas de ejercicios de abducción del hombro brindan un beneficio clínico similar. Sin embargo, la implementación de ejercicios de entrenamiento de fuerza de alta intensidad en lugares de trabajo industriales (implementación de ejercicio en la vida cotidiana y para aumentar el tiempo de ocio activo) generalmente recibe apoyo.94,95 En otro ECA, la reducción del dolor fue significativamente mayor que en el grupo recibe consejos solo. 91 Hallazgos de Zebis et al. 91 también se incluyen en la sección de intervención de ejercicios de esta guía.
El panel determinó certeza moderada en la evidencia clínica, con pequeños efectos deseables e indeseables de la intervención. Los recursos requeridos son relativamente pequeños, suponiendo que el profesional presente la educación al paciente. Las inequidades en salud se verían afectadas positivamente, y la intervención sería aceptable para las partes interesadas y factible de implementar. El panel decidió no repetir estos hallazgos en la sección actual. El panel consideró que los beneficios de aumentar la frecuencia e intensidad de los regímenes de ejercicio no se limitaban a quienes trabajan en un entorno industrial o a cualquier subgrupo específico de población, con la excepción de los adultos mayores.
Preguntas clave 27-29: ¿Se debe usar el endurecimiento basado en el trabajo versus el endurecimiento basado en la clínica para la tendinitis del manguito rotador persistente (N3 meses) relacionada con el trabajo? ¿Deberían utilizarse intervenciones de prevención de discapacidades laborales para el dolor persistente de cuello y hombros? ¿Deberían utilizarse intervenciones de prevención de discapacidades laborales para los síntomas persistentes (N3 meses) de las extremidades superiores?
Resumen de Evidencia. Al revisar la evidencia sobre las intervenciones de prevención de discapacidades laborales,41 el GDG concluyó que el equilibrio entre las consecuencias deseables e indeseables era "muy equilibrado o incierto" para las preguntas clave 27-29. Como resultado, el panel de la guía no pudo formular recomendaciones para estas preguntas clave, aunque es muy probable que futuras investigaciones respalden positiva o negativamente los diversos tipos de intervenciones de prevención de discapacidades laborales.
Pregunta clave 30: ¿Se debe usar el ejercicio general supervisado y el asesoramiento versus el consejo solo para persistentes (N3 meses) grados I a II WAD?
Resumen de Evidencia. En un ECA, Stewart et al. (2007)96 evaluaron la eficacia de 3 sesiones de asesoramiento solas en comparación con 3 sesiones de asesoramiento combinadas con 12 sesiones de ejercicio durante 6 semanas sobre el dolor de cuello (NRS) y la discapacidad (NDI) entre 134 pacientes con WAD persistente de grados I a II. Los resultados, presentados en la Tabla 15, indicaron que los ejercicios supervisados con asesoramiento son tan efectivos como el asesoramiento solo a largo plazo (12 meses). El asesoramiento incluyó educación estandarizada, tranquilidad y estímulo para reanudar la actividad ligera y consistió en 1 consulta y 2 contactos telefónicos de seguimiento. Sin embargo, la calidad de la evidencia se degradó a baja según los criterios de SIGN (la aleatorización y la medición de resultados se "abordaron deficientemente") y el bajo número de participantes y eventos.45
Un ensayo pragmático asignó a los pacientes 172 con WAD persistente grado I a II para recibir un programa completo de ejercicio 12-week (sesiones 20 incluyendo técnica de terapia manual la primera semana [sin manipulación] y terapia cognitivo-conductual entregada por fisioterapeutas) o asesoramiento (sesión 1 y soporte telefónico) .97 El programa de ejercicio integral no fue más efectivo que el asesoramiento solo para la reducción del dolor o la discapacidad, aunque los hallazgos favorecieron un programa integral de ejercicios de fisioterapia por sobre el asesoramiento.
El panel determinó poca certeza en la evidencia, con pequeños efectos deseables e indeseables y sin eventos adversos graves (los pacientes 5 que recibieron el programa integral de ejercicios y 4 que recibieron asesoramiento tuvieron eventos adversos transitorios menores). En general, el panel decidió que el equilibrio entre las consecuencias deseables e indeseables, como los costos, era incierto, y se necesita más evidencia antes de poder hacer una recomendación.
En un grupo RCT de semana 20, Gram et al. (2014) 98 asignó trabajadores de oficina 351 aleatoriamente a grupos de entrenamiento 2 que recibieron la misma cantidad total de ejercicios planificados 3 veces por semana, con el grupo 1 supervisado durante el período de intervención y el otro recibiendo supervisión mínima solo inicialmente, y un grupo de referencia (sin ejercicio ) Aunque los resultados indicaron que el entrenamiento supervisado en el lugar de trabajo redujo el dolor de cuello, los resultados no fueron clínicamente significativos y ambos grupos de entrenamiento mejoraron independientemente del grado de supervisión. El panel decidió no considerar este estudio al formular una recomendación porque el ejercicio no se comparó directamente con el asesoramiento y se produjo una pérdida importante de seguimiento entre los grupos. Aunque el ejercicio supervisado parece ser beneficioso, los costos pueden ser altos. Sin embargo, esto podría mitigarse ofreciendo tratamiento grupal, lo que puede aumentar el cumplimiento y la rendición de cuentas con un grupo supervisado.
Recomendación: Para los pacientes con TDA persistentes (N3 meses) de grados I a II, sugerimos ejercicios supervisados con consejos o consejos basados únicamente en la preferencia del paciente y los recursos disponibles. (Recomendación débil, evidencia de baja calidad)
Observación: Se pueden requerir recursos adicionales para ejercicios supervisados.
Pregunta clave 31: ¿Debería usarse el cuidado multimodal versus el programa de autocontrol para el WAD de grado II persistente (N3 meses)?
Resumen de Evidencia. Jull y cols. 99 informaron resultados clínicos o estadísticamente significativos para el dolor y la discapacidad en las semanas 10. Sugirieron que la atención multimodal (ejercicios, movilización, educación y asesoramiento ergonómico) proporcionó resultados similares a un programa de autocontrol basado en un folleto educativo (mecanismo de latigazo, recuperación de la recuperación, mantenerse activo, asesoramiento ergonómico, ejercicio). El cuidado no incluyó la manipulación a alta velocidad. Aunque este estudio es específico para fisioterapeutas, está dentro del alcance de los quiroprácticos (terapeutas manuales).
Otro ECA realizado por Jull et al.100 evaluó la efectividad de los tratamientos individualizados multidisciplinarios para pacientes con latigazo cervical agudo (b4 semanas después de la lesión). Los pacientes asignados aleatoriamente a la intervención pragmática (n = 49) podían recibir medicación, incluida la analgesia opioide, fisioterapia multimodal y psicología para el estrés postraumático durante 10 semanas. No se encontraron diferencias significativas en la frecuencia de recuperación (NDI ≤ 8%) entre los grupos de atención pragmática y habitual a los 6 o 12 meses. No hubo mejoría en las tasas actuales de no recuperación a los 6 meses (63.6 %, atención pragmática; 48.8 %, atención habitual), lo que indica que la intervención multiprofesional temprana no ofrece ninguna ventaja.
El panel determinó una baja certeza en la evidencia clínica, con pequeños efectos deseables e indeseables informados. Sin embargo, se necesitaron costos y recursos relativamente pequeños para implementar la intervención. La diseminación electrónica del componente educativo de la atención multimodal puede reducir las inequidades en salud. La opción puede ser aceptable para los médicos (suponiendo enfoques de atención colaborativa), los responsables de la formulación de políticas y los pacientes, y es probable que se implemente en los entornos de atención habituales. En general, el equilibrio entre las consecuencias deseables y las indeseables es incierto, y no se ofrece ninguna recomendación en este momento. Se deben realizar más estudios en esta área y deben involucrar cuidado multimodal incluyendo procedimientos de alta velocidad o manipulación.
Pregunta clave 32: ¿Se debe utilizar la educación estructurada del paciente frente a los consejos para WAD persistente (meses N3)?
Resumen de Evidencia. Stewart et al. (2007)96 informaron diferencias no clínicamente significativas entre los resultados de dolor y discapacidad a las 6 semanas. Este estudio sugirió que agregar un programa de ejercicios graduados basado en fisioterapia a una intervención de asesoramiento estructurado proporcionó un beneficio clínico similar al de la educación estructurada sola.
El panel determinó poca certeza de la evidencia, con bajos efectos anticipados deseados e indeseables. Las principales quejas fueron dolor muscular, dolor de rodilla y dolor espinal con dolores de cabeza leves. 96 Los pequeños recursos necesarios para la intervención pueden reducir las inequidades en salud y la opción es aceptable para las partes interesadas y factible de implementar en la mayoría de los entornos.
El panel determinó que esta pregunta clave tenía una superposición sustancial con la Pregunta clave 5 y decidió hacer una recomendación de 1 para abordar ambos temas.
Esta guía basada en la evidencia establece la mejor práctica para el manejo de NAD y WAD como resultado o agravada por una colisión de vehículos motorizados y actualiza las directrices anteriores de 2 sobre temas similares. 24,25 Esta guía cubre el inicio reciente (0-3 meses) y persistente ( N3 meses) NADs y WADs grados I a III. No cubre el tratamiento de la columna torácica musculoesquelética ni el dolor de la pared torácica.
Los resultados primarios informados en los estudios seleccionados fueron la intensidad del dolor de cuello y la discapacidad. Aunque todas las recomendaciones incluidas en esta guía se basan en ECA de bajo riesgo de sesgo, la calidad general de la evidencia es generalmente baja teniendo en cuenta otros factores considerados por GRADE como la imprecisión, y por lo tanto, la fortaleza de las recomendaciones es débil en este momento. Las recomendaciones débiles significan que los médicos necesitan dedicar más tiempo al proceso de toma de decisiones compartida y asegurarse de que la elección informada refleje los valores y las preferencias del paciente. Las intervenciones 56 no descritas en esta guía no pueden recomendarse para el tratamiento de pacientes con NAD o WAD debido a la falta de evidencia sobre su efectividad y seguridad (Tabla 16).
Una reciente revisión sistemática y metanálisis de 2015 de Wiangkham (101) sobre la efectividad del tratamiento conservador para el grado II de WAD agudo incluyó los ECA 15, todos evaluados como de alto riesgo de sesgo (n = participantes 1676) en los países 9. Los autores concluyeron que las intervenciones conservadoras (tratamiento no invasivo), que incluyen ejercicios de movilización activa, técnicas manuales, agentes físicos, terapia multimodal, abordajes conductuales y educación, son generalmente efectivas para el grado II de WAD de inicio reciente para reducir el dolor en el medio y a largo plazo y para mejorar la ROM cervical a corto plazo en comparación con la intervención estándar o de control. 101 Aunque los hallazgos de la revisión de Wiangkham generalmente coinciden con los de las revisiones sistemáticas que incluimos en esta guía, 24,25 la agrupación de alto riesgo de sesgo y de ensayos clínicamente heterogéneos desafía seriamente la validez de esta revisión más reciente.
En primer lugar, las recomendaciones para el manejo de lesiones menores del cuello fueron publicadas recientemente por el Ministerio de Finanzas de Ontario en colaboración con OPTIMa Collaboration 20 y publicadas como una guía separada. 27 Consideraron los riesgos de sesgo de los ECA incluidos utilizando los criterios SIGN45 y las recomendaciones de las guías desarrolladas utilizando el marco OHTAC modificado,28 basándose en 3 determinantes de decisión1: beneficio clínico general (evidencia de eficacia y seguridad) 2 ; relación calidad-precio (evidencia de rentabilidad cuando esté disponible); y3 coherencia con los valores sociales y éticos esperados. En la guía actual, usamos el enfoque GRADE que, además de considerar el riesgo de sesgo de los ECA incluidos, tiene en cuenta otros 4 factores (imprecisión, inconsistencia, falta de direccionalidad, sesgo de publicación) para calificar la confianza en las estimaciones del efecto (calidad de evidencia) para cada resultado.102 Como resultado de la imprecisión de las estimaciones en varios ECA, la calidad general de los estudios admisibles se consideró baja. GRADE considera determinantes de decisión similares a los del OHTAC modificado para desarrollar recomendaciones cuando posteriormente realiza una calificación general de la confianza en las estimaciones del efecto en todos los resultados en función de los resultados considerados críticos para una recomendación en particular.56 En consecuencia, se le pidió al panel de la guía que considerar esta baja calidad de la evidencia al juzgar las consecuencias “deseables”. Cuando los beneficios de los resultados importantes superaron levemente los efectos indeseables de la intervención, se hizo una recomendación débil (es decir, sugerencias para la atención). Es probable que esto implique asegurarse de que los pacientes comprendan las implicaciones de las elecciones que están haciendo, posiblemente utilizando una ayuda de decisión formal.56 Sin embargo, si el juicio fue "muy equilibrado o incierto", no se pudo hacer ninguna recomendación.
En segundo lugar, OPTIMa 20 recomendó que las intervenciones solo se proporcionen de acuerdo con la evidencia publicada para la eficacia, incluidos los parámetros de dosificación, duración y frecuencia, y dentro de la fase más adecuada. El énfasis durante la fase inicial (meses 0-3) debe estar en la educación, el asesoramiento, la tranquilidad, la actividad y el estímulo. Se debe alentar a los profesionales de la salud a considerar la espera vigilante y la monitorización clínica como opciones terapéuticas basadas en la evidencia durante la fase aguda. Para las personas lesionadas que requieren terapia, las intervenciones basadas en evidencia y de tiempo limitado deben implementarse en una base compartida de toma de decisiones, un enfoque que se aplica igualmente a los pacientes en la fase persistente (meses 4-6). A pesar de utilizar métodos ligeramente diferentes para derivar recomendaciones, los procesos 2 en general condujeron a una orientación similar.
En tercer lugar, OPTIMa20 informó que las siguientes intervenciones no se recomiendan para NAD de inicio reciente: educación estructurada del paciente sola (ya sea verbal o escrita); masaje de relajación o contraesfuerzo; collar cervical; electroacupuntura (estimulación eléctrica de puntos de acupuntura con agujas de acupuntura o electroterapia aplicada a la piel), un tema no cubierto en nuestra guía; electroestimulación muscular; calor (basado en la clínica). Del mismo modo, para NAD persistente, los programas únicamente de ejercicios de fortalecimiento de dosis altas supervisados en clínicas, masajes de relajación o de contraesfuerzo, terapia de relajación para el dolor o resultados de discapacidad, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), estimulación muscular eléctrica, diatermia pulsada de onda corta, calor (basado en la clínica), no se recomiendan la electroacupuntura ni las inyecciones de toxina botulínica. Por el contrario, según el ECA de Zebis et al.91, la guía actual sugiere ofrecer atención multimodal y/o educación del paciente para los trabajadores industriales que presentan dolor de cuello de grados I a III. Aunque no se puede esperar que la educación estructurada del paciente, utilizada por sí sola, produzca grandes beneficios para los pacientes con dolor de cuello, esta estrategia puede ser beneficiosa durante la recuperación de pacientes con WAD persistente cuando se usa como terapia adjunta.40 Para el dolor de cuello persistente (grados I-II ), Gustavsson et al.80 informaron que la atención multimodal que combina la terapia manual (manipulación espinal, movilización, masaje, tracción) y modalidades pasivas (calor, TENS, ejercicio y/o ultrasonido) redujo la discapacidad del cuello. Cabe señalar, sin embargo, que las revisiones anteriores no pudieron sacar conclusiones definitivas sobre la eficacia de la TENS como tratamiento aislado para el dolor agudo 103 o el dolor crónico 104 en adultos, ni sobre la eficacia de la terapia de calor.105,106
Una comparación de las recomendaciones con 2 guías quiroprácticas anteriores 24,25 revela que un enfoque multimodal que incluye terapia manual, asesoramiento y ejercicio sigue siendo la estrategia de elección general recomendada para el tratamiento del dolor de cuello. Sin embargo, las modalidades de tratamiento incluidas en la atención multimodal recomendada difieren de acuerdo con la calidad de la evidencia disponible en ese momento. La guía de 2010 sobre el tratamiento de WAD desarrolló recomendaciones de tratamiento basadas en evidencia de baja calidad de ECA disponibles de 8 y estudios de cohortes 3. 25 En general, las recomendaciones para WAD reciente y persistente son similares (atención multimodal y ejercicio supervisado y atención multidisciplinaria, respectivamente) . La guía 2014 sobre dolor en el cuello24 desarrolló recomendaciones de tratamiento 11 de 41 ECA. La guía actual desarrolló recomendaciones 13 de 26 bajo riesgo de sesgo ECA. De acuerdo con la guía 2014 24 para el dolor de cuello de reciente aparición, las recomendaciones actuales sugieren ofrecer atención multimodal que incluye movilización, asesoramiento y ejercicios. Las recomendaciones de la guía actual también sugieren ofrecer ejercicios supervisados de fortalecimiento y estabilidad graduada. De forma similar a la guía 2014 para el dolor de cuello persistente (grados I-II), 24 las recomendaciones actuales sugieren ofrecer cuidado multimodal que consiste en terapia manual (terapia de manipulación espinal o movilización) y ejercicios. Ahora se brindan detalles sobre las modalidades de ejercicio específicas, que incluyen sugerencias para ejercicios supervisados y no supervisados, entrenamiento de fuerza y ejercicios grupales supervisados, como programas de ejercicios en el lugar de trabajo y yoga supervisado.
Esta guía no revisó específicamente la evidencia sobre los eventos adversos de los tratamientos. Sin embargo, en la revisión de Wong et al.42 sobre la terapia manual y las modalidades pasivas, 22 de los ECA de bajo riesgo de sesgo abordaron el riesgo de daño de la atención conservadora. La mayoría de los eventos adversos fueron de leves a moderados y transitorios (principalmente aumento de la rigidez y el dolor en el lugar del tratamiento, con una tasa media de alrededor del 30 %). No se informaron eventos adversos neurovasculares graves. Otra revisión de ECA publicados y estudios de cohortes prospectivos confirmó que alrededor de la mitad de las personas tratadas con terapia manual pueden esperar eventos adversos menores a moderados después del tratamiento, pero que el riesgo de eventos adversos mayores es pequeño.107 La combinación de datos de ECA de terapia manual sobre la incidencia de eventos adversos indicó que el riesgo relativo de eventos adversos menores o moderados fue similar para la terapia manual y los tratamientos con ejercicios, y para las intervenciones simuladas/pasivas/de control.
Se fomenta una visión holística y colaborativa centrada en el paciente de las necesidades del paciente con dolor y discapacidad. 108,109 Aunque los quiroprácticos no son responsables del manejo farmacológico, deben tener suficiente conocimiento sobre los agentes farmacológicos y sus eventos adversos. Un RCT22 elegible encontró que los ejercicios y consejos caseros son tan efectivos como los medicamentos (paracetamol, AINE, relajante muscular y analgésico opioide) para reducir el dolor y la discapacidad a corto plazo en pacientes con dolor agudo o subagudo de los grados I a II. Sin embargo, la medicación se asoció con un mayor riesgo de eventos adversos. De interés, la evidencia reciente sugiere que el paracetamol no es efectivo para controlar el dolor lumbar, 110,111 y la efectividad del tratamiento con opiáceos a largo plazo para mejorar el dolor crónico y la función es incierto. 64 Sin embargo, se asocia un riesgo dosis-dependiente de daños graves uso prolongado de opiáceos (aumento del riesgo de sobredosis, abuso y dependencia de opioides, fracturas, infarto de miocardio y uso de medicamentos para tratar la disfunción sexual) .64 El riesgo de una sobredosis de opiáceos no intencional parece ser particularmente importante en las primeras 2 semanas después inicio de agentes de acción prolongada.112,113
Elegir un proveedor de cuidado Una variedad de proveedores de atención médica (quiroprácticos, médicos generales, fisioterapeutas, masajistas registrados y osteópatas) brindan atención para NAD y WADs.108,114 Teniendo en cuenta el nivel de habilidades necesarias para ofrecer terapia manual, incluida la terapia de manipulación espinal y otras formas de las terapias (p. ej., prescripción de ejercicio específico) y en función de las preferencias individuales del paciente, la manipulación de la columna cervical como parte de la atención multimodal debe ser realizada por profesionales debidamente capacitados y con licencia. 115
Esta guía aborda específicamente el tratamiento de los grados I a III de NAD y WAD. Es importante destacar que nuestro panel respalda las siguientes 5 recomendaciones de mejores prácticas sobre el cuidado de los pacientes descritas en la guía OPTIMa27: Los médicos deben1 descartar condiciones estructurales importantes u otras afecciones patológicas como la causa de los trastornos asociados con el dolor de cuello antes de clasificarlos como de grado I, II o III2 ; evaluar los factores pronósticos para la recuperación tardía3; educar y tranquilizar a los pacientes sobre la naturaleza benigna y autolimitada del curso típico de NAD grados I a III y la importancia de mantener la actividad y el movimiento4; remitir a los pacientes con síntomas que empeoran y aquellos que desarrollan nuevos síntomas físicos o psicológicos para una evaluación adicional en cualquier momento durante su atención; y5 reevaluar al paciente en cada visita para determinar si se necesita atención adicional, si la condición está empeorando o si el paciente se ha recuperado. Los pacientes que reporten una recuperación significativa deben ser dados de alta. Recomendaciones similares fueron formuladas por el Neck Pain Task Force116 y en guías previas para profesionales sobre el manejo de WAD y NAD por quiroprácticos.24,25
Beneficios de la actividad física y la autogestión. Educar a los pacientes sobre los beneficios de ser físicamente activo y participar en su cuidado se ha convertido en el estándar de cuidado internacional. A pesar de los beneficios del ejercicio terapéutico para controlar el dolor crónico de cuello y la fuerte evidencia que favorece la actividad física regular para reducir las comorbilidades relacionadas, los proveedores de cuidado no prescriben rutinariamente estos a los pacientes.117-120 Cuando se prescribe, la cantidad de supervisión y los tipos de ejercicios no siga las pautas de práctica y no esté relacionado con el grado de deterioro del paciente. 118,121 Por parte del paciente, la adherencia a los programas de ejercicios prescritos a menudo es baja. 122
La promoción de la actividad física, incluido el ejercicio, es un tratamiento de primera línea que se considera importante en la prevención y el tratamiento del dolor musculoesquelético y sus comorbilidades relacionadas (p. Ej., Enfermedad coronaria, diabetes tipo 2 y depresión) .123-126 Para una minoría de los pacientes con dolor crónico de la columna vertebral, las intervenciones entregadas por el médico y los tratamientos farmacológicos son apropiados; y en pocos casos, puede estar indicado el manejo multidisciplinario del dolor o la cirugía. 118
Las personas con dolor musculoesquelético a menudo adoptarán un estilo de vida inactivo. Desafortunadamente, la inactividad física está asociada con importantes efectos adversos para la salud, incluido un mayor riesgo de enfermedad coronaria, diabetes tipo 2 y cáncer de mama y de colon, y una esperanza de vida más corta en general.127 La Organización Mundial de la Salud128 brindó una guía clara sobre la actividad física para la salud. para niños, adultos y ancianos. Además, investigaciones recientes sugieren que los pacientes con WAD con altos niveles de estrategias de afrontamiento pasivas tienen una recuperación más lenta del dolor y la discapacidad. comorbilidades. 129-124,125,130 El CCGI desarrolló una intervención de traducción del conocimiento (KT) basada en la teoría que se enfoca en las barreras identificadas para el cambio de comportamiento profesional para aumentar la aceptación de las estrategias de SMS entre los quiroprácticos canadienses.134 Las entrevistas de los médicos identificaron 135 dominios teóricos como probablemente relevantes (es decir, factores percibidos para influir en el uso de la atención multimodal para controlar el dolor de cuello inespecífico).9 La intervención, que comprende un seminario web y un módulo de aprendizaje sobre Planificación de acción breve, es una estrategia de SMS altamente estructurada que permite objetivos centrados en el paciente135 y se está probando entre canadienses. quiroprácticos (prueba piloto en curso).136 Se alienta a los proveedores de atención a realizar reevaluaciones clínicas periódicas y monitorear la progresión del paciente de las estrategias de autocontrol mientras se desalienta la dependencia del tratamiento pasivo.
En general, la calidad de la investigación sobre el manejo conservador de los NAD y WAD sigue siendo baja, lo que explica en parte que solo podrían formularse recomendaciones débiles para la práctica clínica. Además, la notificación de ECA sigue siendo subóptima. 138 Las recomendaciones anteriores para mejorar la calidad de la investigación siguen siendo válidas. 24,25 Las investigaciones futuras deberían tratar de aclarar el papel de la terapia de manipulación espinal solo o como parte de la atención multimodal para el tratamiento del dolor reciente de cuello y tener una frecuencia y duración de seguimiento adecuadas. . Por ejemplo, un gran número de visitas de pacientes a los departamentos de emergencia cada año son por dolor agudo en el cuello y el brazo como resultado de WADs.14,139 Un pequeño ECA sugirió que la manipulación de la columna cervical es una alternativa razonable al NSAID intramuscular para el alivio inmediato del dolor en estos pacientes. 63 Sin embargo, el tamaño de muestra pequeño, la comparación de una sola sesión de manipulación espinal con una inyección de AINE y un seguimiento de 1-day no fue representativo de la práctica clínica.
Pocos estudios recientes de investigación de alta calidad, adecuadamente controlados, de la atención quiropráctica para NAD se han publicado. Además, los estudios incluidos en las revisiones no estimaron los beneficios terapéuticos máximos (es decir, la mejor dosis para el tratamiento en evaluación). Se necesitan ensayos clínicos bien diseñados con un número suficiente de participantes, tratamientos a más largo plazo y períodos de seguimiento para aumentar la confianza en las recomendaciones y avanzar en nuestra comprensión de la atención conservadora efectiva y rentable, y la manipulación espinal, para el manejo de pacientes con NAD y WAD.
Plan de difusión e implementación. La práctica basada en evidencia pretende mejorar la toma de decisiones clínicas y la atención al paciente.140,141 Cuando se siguen, las GPC tienen el potencial de mejorar los resultados de salud y la eficiencia del sistema de atención médica.142-144 Sin embargo, se ha observado baja adherencia a las GPC en la atención de la salud sectores145 y en el manejo de afecciones musculoesqueléticas, incluidos NAD y WADs.77,101,102 Estas brechas contribuyen a amplias variaciones geográficas en el uso y la calidad de los servicios de atención médica. 146
Los esfuerzos para cerrar la "brecha entre la investigación y la práctica" han llevado a un creciente interés en KT.145,147 La traducción del conocimiento se define como el intercambio, la síntesis y la aplicación éticamente sólida del conocimiento para mejorar la salud y brindar servicios de salud más efectivos. 148 La traducción del conocimiento tiene como objetivo cerrar la brecha entre la investigación y la práctica y mejorar los resultados de los pacientes mediante la promoción de la integración y el intercambio de la investigación y el conocimiento basado en la evidencia en la práctica clínica.
Para prepararse para la implementación de la guía, consideramos la Lista de verificación de planificación de implementación de la guía 149 y las estrategias disponibles y la evidencia de apoyo 141,150 para aumentar la adopción de la guía. Aunque los efectos de las intervenciones de TR tienden a ser modestos, es probable que sean importantes a nivel de salud de la población.37
Para crear conciencia, se alienta a las organizaciones profesionales de quiropráctica a informar a sus miembros sobre las nuevas pautas y herramientas de CCGI a las que se puede acceder fácilmente en nuestro sitio web (www.chiroguidelines.org). El marco de herramientas de implementación de la guía se utilizó para aclarar los objetivos de las herramientas; identificar a los usuarios finales y el contexto y entorno donde se utilizarán las herramientas; proporcionar instrucciones de uso; y describir métodos para desarrollar las herramientas y la evidencia relacionada y evaluar las herramientas.151 Las herramientas de implementación diseñadas para aumentar la aceptación de las guías incluyen folletos para médicos y pacientes (Fig. 8, Apéndice 7); algoritmos (Figs. 6 y 7), seminarios web, videos y módulos de aprendizaje (www.cmcc. ca / CE); listas de verificación de puntos de atención; y recordatorios del estado de salud. 152-154 El CCGI ha establecido una red de líderes de opinión en todo Canadá (www.chiroguidelines.org). Basado en los esfuerzos exitosos para implementar una directriz WAD en Australia utilizando líderes de opinión entre fisioterapeutas regulados, quiroprácticos y osteópatas, 155 el CCGI está planeando una serie de estudios de implementación entre quiroprácticos canadienses.137 También realizaremos pruebas piloto dentro de redes de investigación basadas en la práctica quiropráctica. 156 El monitoreo del uso de las pautas en quiropráctica es un desafío porque el uso de registros de salud electrónicos para recolectar información de práctica clínica de manera rutinaria no es común en Canadá y aquellos que usan registros de salud electrónicos a menudo recolectan diferentes indicadores. 157 No obstante, la frecuencia de las descargas (publicación de la guía de acceso abierto en el sitio web de CCGI) y el número de participantes registrados y la finalización del material educativo en línea (seminario web, video y módulo de aprendizaje) serán monitoreados mensualmente como medidas indirectas de la adopción de la guía.
Los métodos para actualizar la guía serán los siguientes: 1) Controlar los cambios en la evidencia, las intervenciones disponibles, la importancia y el valor de los resultados, los recursos disponibles o la relevancia de las recomendaciones para los médicos (búsquedas bibliográficas sistemáticas limitadas cada año para 3-5 años y encuesta a expertos en el campo anualmente): 2) evaluando la necesidad de actualizar (relevancia de la nueva evidencia u otros cambios, tipo y alcance de la actualización); y 3) comunicando el proceso, los recursos y el cronograma al Comité Asesor de Orientación del CCGI, quien presentará una recomendación al Comité Directivo de la Guía para tomar la decisión de actualizar y programar el proceso. 158-163
Las deficiencias de esta guía incluyen la baja cantidad y calidad de la evidencia de apoyo encontrada durante las búsquedas. La mayor parte de la degradación de la evidencia que respalda los resultados se produjo debido a la imprecisión. Además, nuestra búsqueda actualizada de los informes publicados incluyó las bases de datos 2 (Medline y el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados), pero se limitó a los informes publicados en inglés, que posiblemente excluyeron algunos estudios pertinentes. Esto, sin embargo, es una fuente poco probable de sesgo. 164,165 No se incluyeron los estudios cualitativos que exploraron la experiencia vivida de los pacientes. Por lo tanto, esta revisión no puede comentar cómo los pacientes valoraron y experimentaron su exposición a terapias manuales o modalidades físicas pasivas. Aunque la composición del panel de directrices fue diversa, con metodólogos experimentados, clínicos expertos y representantes de partes interesadas y pacientes, solo el miembro de 1 pertenecía a otra disciplina de salud (fisioterapeuta). El alcance de esta guía se centró en los resultados seleccionados, como el dolor y la discapacidad, aunque los estudios incluidos evaluaron varios resultados adicionales.
Esta GPC sustituye a la guía de dolor de cuello original (2005) y revisada (2014), así como a las pautas 2010 relacionadas con el latigazo cervical producidas por la Asociación Canadiense de Quiropráctica (CCA); La Federación Canadiense de Consejos Quiroprácticos Reguladores y de Acreditación Educativa (CFCREAB).
Las personas deben recibir atención según las opciones terapéuticas basadas en la evidencia. Con base en la preferencia del paciente y los recursos disponibles, un enfoque mixto multimodal que incluye terapia manual y consejos sobre autogestión y ejercicio (supervisado / no supervisado o en el hogar) puede ser una estrategia de tratamiento efectiva para los grados NAD y WAD de inicio reciente y persistente. a III. El progreso debe ser monitoreado regularmente para evidencia de beneficio, en particular sobre la base del alivio del dolor y la reducción de la discapacidad.
Fondos proporcionados por la Canadian Chiropractic Research Foundation. Las opiniones del organismo de financiación no han influido en el contenido de la guía. No se informaron conflictos de interés para este estudio.
Las pautas de práctica basadas en la evidencia publicadas por CCGI incluyen recomendaciones destinadas a optimizar la atención del paciente que se basan en una revisión sistemática de la evidencia y una evaluación de los beneficios y daños de las opciones de atención alternativa.21 Las pautas están destinadas a informar la toma de decisiones clínicas, son no es de naturaleza prescriptiva, y no reemplaza la atención o el consejo quiropráctico profesional, que siempre debe buscarse para cualquier condición específica. Además, es posible que las guías no sean completas o precisas porque los nuevos estudios que se han publicado demasiado tarde en el proceso de desarrollo de la guía o después de la publicación no se incorporan a ninguna guía en particular antes de su difusión. CCGI y los miembros de su grupo de trabajo, el comité ejecutivo y las partes interesadas (las "Partes de CCGI") renuncian a toda responsabilidad por la exactitud o integridad de una guía, y renuncian a todas las garantías, expresas o implícitas. Se insta a los usuarios de la guía a buscar información más reciente que pueda afectar las recomendaciones de diagnóstico y/o tratamiento contenidas en una guía. Las Partes de CCGI también renuncian a toda responsabilidad por cualquier daño (incluidos, entre otros, daños directos, indirectos, incidentales, punitivos o consecuentes) que surjan del uso, la incapacidad de uso o los resultados del uso de una guía, cualquier referencia utilizado en una guía, o los materiales, información o procedimientos contenidos en una guía, con base en cualquier teoría legal y sin importar si hubo o no aviso de la posibilidad de tales daños.
A través de una revisión exhaustiva y sistemática de la literatura, las GPC basadas en evidencia CCGI incorporan datos de la bibliografía existente revisada por pares. Esta literatura cumple con los criterios de inclusión preespecificados para la pregunta de investigación clínica, que CCGI considera, en el momento de la publicación, la mejor evidencia disponible para fines de información clínica general. Esta evidencia es de calidad variable a partir de estudios originales de diferente rigor metodológico. CCGI recomienda que las medidas de rendimiento para la mejora de la calidad, el reembolso basado en el desempeño y los informes públicos se basen en recomendaciones de directrices rigurosamente desarrolladas.
Ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27836071
Agradecemos a las siguientes personas por sus contribuciones a este documento: Dr. John Riva, DC, observador; Heather Owens, coordinadora de investigación, corrección de pruebas; Cameron McAlpine (Director de Comunicación y Marketing, Asociación Quiropráctica de Ontario), por su ayuda en la producción del documento complementario destinado a pacientes con NAD; miembros del panel de directrices que formaron parte del panel de consenso de Delphi, que hicieron posible este proyecto donando generosamente su experiencia y juicio clínico.
Ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27836071
En conclusión, los trastornos asociados con el latigazo cervical pueden dañar las estructuras complejas de la columna cervical o el cuello, porque la fuerza de un impacto puede extender los tejidos blandos más allá de su rango natural de movimiento. Muchos profesionales de la salud pueden tratar de manera segura y efectiva el latigazo cervical y otras lesiones por accidentes automovilísticos. Los resultados del artículo anterior demuestran que un enfoque multimodal, que incluye terapia manual, consejos de autocontrol y ejercicio, puede ser una estrategia de tratamiento eficaz para el dolor de cuello persistente y de aparición reciente causado por trastornos asociados con el latigazo cervical. Centro de Información Biotecnológica (NCBI). El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna. Para hablar sobre el tema, no dude en preguntarle al Dr. Jiménez o contáctenos en 915-850-0900 .
Comisariada por el Dr. Alex Jiménez
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Según las estadísticas, aproximadamente 80% de las personas experimentarán síntomas de dolor de espalda al menos una vez durante toda su vida. El dolor de espalda es una queja común que puede resultar debido a una variedad de lesiones y / o condiciones. Muchas veces, la degeneración natural de la columna vertebral con la edad puede causar dolor de espalda. Discos herniados ocurre cuando el centro blando y gelatinoso de un disco intervertebral empuja a través de una rasgadura en el anillo externo circundante del cartílago, comprimiendo e irritando las raíces nerviosas. Las hernias de disco ocurren con mayor frecuencia a lo largo de la parte baja de la espalda o la columna lumbar, pero también pueden ocurrir a lo largo de la columna cervical o el cuello. El choque de los nervios que se encuentran en la zona lumbar debido a una lesión y / o una condición agravada puede provocar síntomas de ciática.
Alcance de la práctica profesional *
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