El traumatismo espinal consiste en fracturas de columna, o fracturas vertebralesy lesiones de la médula espinal. Aproximadamente, se informan casos de trauma espinal 12,000 en los Estados Unidos cada año. Si bien las causas más frecuentes de lesiones de la médula espinal y fracturas de columna son los accidentes automovilísticos y las caídas, los traumatismos espinales también se pueden atribuir a agresiones, lesiones deportivas y accidentes relacionados con el trabajo. El diagnóstico de trauma espinal incluye imágenes y evaluación de la función nerviosa, como reflejo, motor y sensación. El siguiente artículo analiza el papel de la radiología de emergencia en el trauma espinal. La atención quiropráctica puede ayudar a proporcionar evaluaciones de diagnóstico para el trauma espinal.
El traumatismo espinal es una lesión muy frecuente con diferente gravedad y pronóstico que varía desde un estado asintomático hasta una disfunción neurológica temporal, un déficit focal o un evento fatal. Las principales causas del trauma espinal son la caída de alta y baja energía, los accidentes de tráfico, el deporte y el impacto contundente. El radiólogo tiene un papel de gran responsabilidad para establecer la presencia o ausencia de lesiones, definir las características, evaluar la influencia pronóstica y, por lo tanto, el tratamiento. Las imágenes tienen un papel importante en el tratamiento del trauma espinal. El objetivo de este trabajo fue describir: incidencia y tipo de fractura vertebral; indicación de imágenes y guías para trauma cervical; indicación de imágenes y guías para trauma toracolumbar; indicación de CT multidetector para la columna traumática; Indicación de RM y protocolo para la columna traumática.
El trauma de la columna pesa mucho en el presupuesto de desarrollo social y económico de nuestra sociedad. En EE. UU. se estiman entre 15 y 40 casos por millón de habitantes con 12,000 4000 casos de paraplejía cada año, 1000 muertes antes del ingreso y 1 muertes durante la hospitalización. La población adulta joven es la más frecuentemente involucrada en accidentes de tránsito, seguida de la del hogar y del trabajo, con predominio de caídas de altura y lesiones deportivasXNUMX.
Las imágenes tienen un papel importante en el tratamiento del trauma espinal. El manejo rápido y adecuado de los pacientes con trauma, desde el diagnóstico hasta la terapia, puede significar la reducción del daño neurológico de vital importancia para el futuro del paciente. Los radiólogos tienen un papel de gran responsabilidad para establecer la presencia o ausencia de lesiones, definir las características, evaluar la influencia pronóstica y, por lo tanto, el tratamiento.
El objetivo de este trabajo fue describir:
El traumatismo espinal, incluidas las fracturas de la columna vertebral y las lesiones de la médula espinal, representan aproximadamente el 3 por ciento al 6 por ciento de todas las lesiones esqueléticas. Las evaluaciones diagnósticas son fundamentales para el diagnóstico complejo del trauma espinal. Si bien la radiografía simple es la modalidad de diagnóstico inicial utilizada para las fracturas de la columna vertebral y / o las lesiones de la médula espinal, las tomografías computarizadas y la resonancia magnética también pueden ayudar con el diagnóstico. Como oficina de atención quiropráctica, podemos ofrecer evaluaciones de diagnóstico, como radiografías, para ayudar a determinar el mejor tratamiento.
El fundamento de las imágenes en trauma espinal es:
La evaluación clínica de las distintas especialidades —medicina de urgencias, traumatología, ortopedia, neurocirugía y radiología o neurorradiología— y la información traumatológica es el punto clave más importante para decidir cuándo y qué tipo de técnica de imagen está indicada2.
Una pregunta común en pacientes con traumatismo de la columna vertebral es: ¿existe todavía un rol para la radiografía de película simple en comparación con la TC?
Con el fin de aclarar cuándo y qué es más apropiado para el trauma espinal, se publicaron diferentes guías que distinguen el nivel cervical y el toracolumbar.
Para el nivel cervical, persiste la controversia con respecto al método más eficiente y efectivo entre las radiografías estándar cervicales con tres proyecciones de película (vista anteroposterior y lateral más visión de odontoides de boca abierta) y TCMD.
La radiografía generalmente se reserva para evaluar pacientes con sospecha de lesión de la columna cervical y aquellos con lesiones de las áreas torácica y lumbar donde la sospecha de lesión es baja. A pesar de la ausencia de un ensayo controlado aleatorizado y gracias a la alta calidad y rendimiento de la TCMD y su posprocesamiento (reconstrucción multiplanar y reproducción de volumen tridimensional), la superioridad de la TC cervical (CCT) en comparación con la radiografía cervical estándar para la detección de lesiones de la columna cervical clínicamente significativas está bien demostrada.
Para reducir la exposición del paciente a la radiación, es importante determinar y seleccionar pacientes que necesitan imágenes y aquellos que no lo hacen, a través de la evaluación clínica y la probabilidad de lesión de la columna cervical, utilizando solo la TCMD para el paciente apropiado ya que es más costoso detección efectiva. 3
En primer lugar, es necesario distinguir el tipo de trauma:
En segundo lugar, es importante establecer si existen factores de riesgo de trauma, como:
Combinando estos elementos, los pacientes se pueden dividir en “baja
riesgo” y “alto riesgo” de lesión cervical.
El primer grupo consiste en pacientes que están despiertos (GCS 15), alerta, cooperativos y no intoxicados sin ninguna lesión que los distraiga.
El segundo grupo consiste en pacientes inconscientes, sedados, intoxicados o no cooperativos o aquellos con una lesión distractora o un estado mental alterado (GCS, 15) con un 5% de posibilidades de lesiones en la columna cervical.3,4
CCT tiene una indicación más amplia que los rayos X para pacientes con un riesgo muy alto de lesión de la columna cervical (traumatismo mayor o multitrauma). No hay evidencia que sugiera TCC en lugar de rayos X para un paciente con bajo riesgo de lesión de la columna cervical. 5
En 2000, el estudio National Emergency X-Radiography Utilization (NEXUS), que analizó a 34,069 pacientes, estableció criterios de bajo riesgo para identificar a los pacientes con una baja probabilidad de lesión de la columna cervical, que por lo tanto no necesitaban imágenes de la columna cervical. Para cumplir con los criterios de NEXUS, un paciente debe tener las siguientes condiciones:
Si todos estos roles están presentes, el paciente no necesita someterse a una radiografía porque tiene una baja posibilidad de tener una lesión en la columna cervical con una sensibilidad de 99% y una especificidad de 12.9% .7
En 2001, el estudio Canadian C-spine rule (CCSR) desarrolló una segunda regla de decisión utilizando el factor de riesgo del trauma: tres criterios de alto riesgo (edad $ 65 años, mecanismo peligroso y parestesias en extremidades), cinco criterios de bajo riesgo (colisión simple de un vehículo motorizado por detrás, posición sentada en el departamento de emergencias, ambulatoria en cualquier momento, inicio tardío del dolor de cuello y ausencia de sensibilidad en la línea media de la columna cervical) y la capacidad del paciente para rotar activamente su cuello para determinar la necesidad para radiografía de columna cervical. En la práctica, si uno de estos factores de riesgo está presente, el paciente debe someterse a una evaluación por imágenes. Por otro lado, si los factores de riesgo no están presentes, se necesita el uso de los criterios NEXUS más una evaluación funcional de la columna cervical (rotación de la columna cervical izquierda y derecha .45°); si esta evaluación funcional es posible, la imagen es innecesaria. Si hay un movimiento cervical incompleto, entonces el paciente debe ser revisado con imágenes. Los resultados mostraron que los criterios tienen una sensibilidad de hasta el 100% y una especificidad de hasta el 42.5%8.
Aplicando estos criterios, antes de la proyección de imagen de columna cervical, los autores informan una disminución de aproximadamente 23.9% en el número de CCT negativo y aplicando un criterio de NEXUS más liberal que incluye la presencia o ausencia de dolor, rango de movimiento limitado o dolor de columna posterolateral cervical. informan una disminución de hasta 20.2% en el número de estudios negativos. 2
Si no se pueden aplicar estos criterios clínicos, se debe realizar CCT.
Los traumatismos mayores y severos solicitan un cribado directo de CCT, especialmente porque podría haber lesiones asociadas, de acuerdo con los criterios de alto riesgo desarrollados por Blackmore y Hanson para identificar pacientes con traumatismo con alto riesgo de lesión de la c-espina que se beneficiarían de la TC como la investigación radiológica primaria 9 Figura 1.
Para el nivel toracolumbar, la TCMD es un examen mejor para describir fracturas de columna que la radiografía convencional. Tiene una indicación más amplia en el diagnóstico de pacientes con trauma toracolumbar para evaluación ósea. Es más rápido que los rayos X, más sensible, gracias a la reconstrucción reformada de forma multiplanar o a la reconstrucción del volumen que detecta la fractura cortical pequeña, y la alineación sagital se puede evaluar con una amplia evaluación de segmentos.10
Puede reemplazar a la radiografía convencional y puede realizarse solo en pacientes que han sufrido un traumatismo grave.10
De hecho, las lesiones de la columna toracolumbar se pueden detectar durante el protocolo de TC visceral dirigida a órganos para la lesión traumática contusa.
Gracias a la tecnología de multidetectores, las imágenes reconstruidas utilizando un algoritmo suave y un campo de visión amplio que cubre todo el abdomen utilizando un protocolo dirigido a órganos viscerales con colimación 1.5-mm son suficientes para la evaluación de fracturas de columna en pacientes con trauma, dado que Las imágenes reformateadas multiplanar se proporcionan sin realizar un nuevo estudio de TC y sin aumentar la dosis de radiación 11. Figura 2.
Con la TCMD no hay información sobre el estado de la médula espinal o la lesión del ligamento o el hematoma epidural agudo; solo puede evaluar el estado del hueso. La lesión de la médula espinal se sospecha solo por los datos clínicos.
CCT se recomienda estrictamente en pacientes afectados por lesiones cerebrovasculares contusas. Ambas lesiones pueden estar estrictamente correlacionadas y generalmente; la administración de medio de contraste para excluir la lesión cerebral hemorrágica y la fractura cervical no son necesarias.10
La resonancia magnética, o MRI, es una técnica de evaluación de diagnóstico médico utilizada en radiología para crear imágenes de la anatomía y los procesos fisiológicos del cuerpo humano. Junto con las radiografías y las tomografías computarizadas, la resonancia magnética puede ser útil en el diagnóstico de traumatismos en la columna, incluidas las fracturas de columna y las lesiones de la médula espinal. Las imágenes por resonancia magnética pueden no ser necesarias para todos los casos de trauma espinal. Sin embargo, podría proporcionar información detallada sobre los otros tejidos blandos de la columna.
Incluso si la MDCT es la primera modalidad de imágenes en un paciente con trauma, la MRI es esencial para la evaluación suave del ligamento, lesión muscular o de la médula espinal, médula espinal, disco, ligamentos y elementos neurales, especialmente utilizando secuencias potenciadas T2 con supresión grasa o Secuencia de recuperación de tau corta T2 (STIR). La MRI de 12 también se usa para clasificar la fractura de estallido, obteniendo información sobre el estado del complejo ligamentoso posterior, un determinante crítico de la indicación quirúrgica incluso si el diagnóstico de lesiones de ligamentos sigue siendo complejo y su grado también se subestima utilizando MRI de campo alto.13
En el manejo de pacientes con politraumatismos, la TCMD de cuerpo entero es necesaria en una condición de emergencia, y la indicación de RM de toda la columna es secundaria al estado clínico del paciente: síndrome de compresión de la médula espinal Figura 3-5 Protocolos de RM recomendados para los pacientes afectados por lesión y trauma espinal son los siguientes:13,14
La RM también tiene un papel importante en caso de discordancia entre el estado clínico y la TC. En ausencia de fractura vertebral, los pacientes pueden sufrir de dolor de espalda resistente a la terapia médica debido al edema traumático de la médula ósea que se puede detectar utilizando la secuencia STIR en la RMN Figura 6.
En la lesión de la médula espinal sin anomalías radiológicas (SCI-WORA), la RM es la única modalidad de imagen que puede detectar patologías intramedulares o extramedulares o mostrar la ausencia de anomalías en la neuroimagen. 16 SCIWORA se refiere a lesiones espinales, típicamente localizadas en la región cervical, en el ausencia de lesión ósea o ligamentosa identificable en radiografías simples o técnicamente adecuadas, o CT. SCIWORA debe sospecharse en pacientes sometidos a traumatismo cerrado que informan síntomas tempranos o transitorios de déficit neurológico o que tienen hallazgos existentes en la evaluación inicial. 17
El fundamento de las imágenes es distinguir el tipo de fractura vertebral en dos grupos:
• fractura por compresión vertebral como fractura del cuerpo vertebral
comprimir la corteza anterior, ahorrando el medio posterior
columnas asociadas o no con cifosis
• fractura por estallido como fractura conminuta del cuerpo vertebral
se extiende a través de los platillos vertebrales superior e inferior con cifosis o desplazamiento posterior del hueso hacia el canal. y distinguir qué tipo de tratamiento necesita el paciente; mediante imágenes, es posible clasificar las fracturas en fracturas estables o inestables, lo que indica una terapia conservadora o quirúrgica.
Usando MDCT y MRI, gracias a la morfología y la distribución de lesiones, se han utilizado diversos sistemas de clasificación para identificar las lesiones que requieren intervención quirúrgica, distinguiendo entre fracturas estables e inestables y fracturas quirúrgicas y no quirúrgicas.1
Denis propuso el “concepto de tres columnas†, dividiendo el segmento espinal en tres partes: columnas anterior, media y posterior. La columna anterior comprende el ligamento longitudinal anterior y la mitad anterior del cuerpo vertebral; la columna media comprende la mitad posterior del cuerpo vertebral y el ligamento longitudinal posterior; y la columna posterior comprende los pedículos, las articulaciones facetarias y los ligamentos supraespinosos. Cada columna tiene diferentes contribuciones a la estabilidad y sus daños pueden afectar la estabilidad de manera diferente. Generalmente, si se dañan dos o más de estas columnas, la columna se vuelve inestable.18
Magerl dividió la fractura por compresión vertebral (FVC) en tres categorías principales de acuerdo con la fuerza del trauma: (a) lesión por compresión, (b) lesión por distracción y (c) lesión por rotación. El tipo A tiene indicación de tratamiento miniinvasivo conservador o no quirúrgico.19
El sistema de puntuación de gravedad y clasificación de lesiones toracolumbar (TLICS) asigna valores numéricos a cada lesión en función de las categorías de morfología de la lesión, integridad del ligamento posterior y afectación neurológica. Los patrones de lesiones estables (TLICS,4) pueden tratarse de forma no quirúrgica con inmovilización con aparatos ortopédicos. Los patrones de lesión inestables (TLICS.4) pueden tratarse quirúrgicamente con los principios de corrección de la deformidad, descompresión neurológica si es necesario y estabilización de la columna.20
La clasificación de Aebi se basa en tres grupos principales: A = lesiones aisladas de la columna anterior por compresión axial, B = ruptura del complejo del ligamento posterior por distracción posterior y C = correspondiente al grupo B pero con rotación. Hay una gravedad creciente de A a C, y dentro de cada grupo, la gravedad generalmente aumenta dentro de los subgrupos de 1 a 3. Todas estas patomorfologías están respaldadas por el mecanismo de la lesión, que es responsable de la extensión de la lesión. El tipo de lesión con sus grupos y subgrupos puede sugerir la modalidad de tratamiento. 21
Recientemente, se han desarrollado diferentes procedimientos miniinvasivos llamados vertebroplastia de técnica asistida (kifoplastía con balón KP o técnicas de cifoplastia) para obtener alivio del dolor y corrección de la cifosis como tratamiento alternativo para la fractura vertebral no quirúrgica pero sintomática.
El fundamento de estas técnicas es combinar el efecto de consolidación vertebral y analgésico de la vertebroplastia con la restauración de la altura fisiológica del cuerpo vertebral colapsado, reduciendo la deformidad cifótica del cuerpo vertebral, aplicando cemento en el cuerpo vertebral fracturado con un efecto de estabilización vertebral en comparación con la terapia conservadora (reposo en cama y terapia médica) .22
Desde el punto de vista de la intervención, las imágenes tienen un papel importante para la indicación del tratamiento junto con la evaluación clínica. Se recomiendan tanto MDCT como MRI Figura 7 y 8.
De hecho, la MDCT tiene la ventaja de diagnosticar VCF con deformidad de cifosis fácilmente, mientras que la MRI con secuencia STIR es útil para evaluar el edema de médula ósea, un signo importante de dolor de espalda.
Los pacientes afectados por fractura vertebral sin edema de médula ósea en la secuencia STIR no están indicados para el procedimiento de intervención.
Según las imágenes, las fracturas de clasificación Magerl A1 son la principal indicación del tratamiento.
Sin embargo, el tratamiento debe realizarse dentro de las 2-3 semanas posteriores al traumatismo para evitar una respuesta ósea esclerótica: cuanto más jóvenes sean las fracturas, mejores serán los resultados y más fácil será el tratamiento y el efecto de aumento vertebral. Para excluir una reacción ósea esclerótica, se recomienda la TC.
El manejo del trauma espinal sigue siendo complejo. La MDCT tiene una amplia indicación para la evaluación ósea en pacientes afectados por traumatismos graves o pacientes con alto riesgo de lesión de la columna. La RM tiene una indicación importante en el caso de lesión de la médula espinal y ausencia de lesión ósea. La evaluación diagnóstica del trauma de la columna vertebral, que incluye radiografías, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas, es fundamental para el diagnóstico de fracturas de columna y lesiones de la médula espinal para su tratamiento. El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna. Para hablar sobre el tema, no dude en preguntarle al Dr. Jiménez o contáctenos en 915-850-0900UNA .
Comisariada por el Dr. Alex Jiménez
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El dolor de espaldaes una de las causas más frecuentes de discapacidad y días de trabajo perdidos en todo el mundo. El dolor de espalda se atribuye a la segunda razón más común de visitas al consultorio médico, superado en número solo por las infecciones de las vías respiratorias superiores. Aproximadamente el 80 por ciento de la población experimentará dolor de espalda al menos una vez a lo largo de su vida. La columna vertebral es una estructura compleja formada por huesos, articulaciones, ligamentos y músculos, entre otros tejidos blandos. Debido a esto, lesiones y/o condiciones agravadas, tales como hernias discales, eventualmente puede conducir a síntomas de dolor de espalda. Las lesiones deportivas o las lesiones por accidentes automovilísticos suelen ser la causa más frecuente de dolor de espalda; sin embargo, a veces los movimientos más simples pueden tener resultados dolorosos. Afortunadamente, las opciones de tratamiento alternativo, como la atención quiropráctica, pueden ayudar a aliviar el dolor de espalda mediante el uso de ajustes espinales y manipulaciones manuales, mejorando finalmente el alivio del dolor.
Alcance de la práctica profesional *
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