El dolor neuropático es una afección compleja y crónica que generalmente se acompaña de una lesión en los tejidos blandos. El dolor neuropático es común en la práctica clínica y también representa un desafío para los pacientes y los médicos por igual. Con dolor neuropático, las fibras nerviosas mismas pueden estar dañadas, disfuncionales o lesionadas. El dolor neuropático es el resultado del daño por trauma o enfermedad al sistema nervioso periférico o central, donde la lesión puede ocurrir en cualquier sitio. Como resultado, estas fibras nerviosas dañadas pueden enviar señales incorrectas a otros centros de dolor. El efecto de una lesión de la fibra nerviosa consiste en un cambio en la función neuronal, tanto en la región de la lesión como también alrededor de la lesión. Los signos clínicos del dolor neuropático normalmente incluyen fenómenos sensoriales, como dolor espontáneo, parestesias e hiperalgesia.
El dolor neuropático, tal como lo define la Asociación Internacional del Estudio del Dolor o el IASP, es un dolor iniciado o causado por una lesión primaria o disfunción del sistema nervioso. Podría ser el resultado de daño en cualquier parte a lo largo del neuroeje: sistema nervioso periférico, sistema nervioso espinal o supraespinal. Los rasgos que distinguen el dolor neuropático de otros tipos de dolor incluyen el dolor y los signos sensoriales que duran más allá del período de recuperación. Se caracteriza en los humanos por dolor espontáneo, alodinia o la experiencia de estimulación no nociva como dolor y causalgia o dolor ardiente persistente. El dolor espontáneo incluye sensaciones de "alfileres y agujas", ardor, punzadas, punzadas y dolor paroxístico, o un dolor parecido a una descarga eléctrica, a menudo asociado con disestesias y parestesias. Estas sensaciones no solo alteran el aparato sensorial del paciente, sino también el bienestar, el estado de ánimo, la atención y el pensamiento del paciente. El dolor neuropático se compone de síntomas "negativos", como pérdida sensorial y sensación de hormigueo, y síntomas "positivos", como parestesias, dolor espontáneo y aumento de la sensación de dolor.
Las afecciones frecuentemente relacionadas con el dolor neuropático se pueden clasificar en dos grandes grupos: dolor debido a daños en el sistema nervioso central y dolor debido a daños en el sistema nervioso periférico. Las apoplejías corticales y subcorticales, las lesiones traumáticas de la médula espinal, la siringo mielía y la siringobulbia, las neuralgias del trigémino y del glosofaríngeo, las lesiones neoplásicas y otras lesiones que ocupan espacio son condiciones clínicas que pertenecen al primer grupo. La neuropatía por compresión o atrapamiento del nervio, la neuropatía isquémica, las polineuropatías periféricas, las plexopatías, la compresión de la raíz nerviosa, el muñón post amputación y el dolor del miembro fantasma, la neuralgia postherpética y las neuropatías relacionadas con el cáncer son condiciones clínicas que pertenecen al último grupo.
Los procesos fisiopatológicos y los conceptos que subyacen al dolor neuropático son múltiples. Antes de cubrir estos procesos, una revisión de los circuitos ordinarios del dolor es crítica. Los circuitos de dolor regulares implican la activación de un nociceptor, también conocido como el receptor del dolor, en respuesta a una estimulación dolorosa. Se envía una onda de despolarización a las neuronas de primer orden, junto con la entrada de sodio a través de los canales de sodio y la salida de potasio. Las neuronas terminan en el tronco encefálico en el núcleo trigeminal o en el asta dorsal de la médula espinal. Es aquí donde el signo abre canales de calcio dependientes de voltaje en la terminal presináptica, permitiendo que entre el calcio. El calcio permite que el glutamato, un neurotransmisor excitador, se libere en el área sináptica. El glutamato se une a los receptores NMDA en las neuronas de segundo orden, causando la despolarización.
Estas neuronas atraviesan la médula espinal y viajan hasta el tálamo, donde hacen sinapsis con neuronas de tercer orden. Estos luego se conectan al sistema límbico y la corteza cerebral. También hay una vía inhibidora que evita la transmisión de la señal del dolor desde el asta dorsal. Las neuronas antinociceptivas se originan en el tronco del encéfalo y viajan por la médula espinal, donde hacen sinapsis con interneuronas cortas en el asta dorsal al liberar dopamina y norepinefrina. Las interneuronas modulan la sinapsis entre la neurona de primer orden y la neurona de segundo orden liberando ácido gamma aminobutírico, o GABA, un neurotransmisor inhibitorio. En consecuencia, el cese del dolor es el resultado de la inhibición de las sinapsis entre las neuronas de primer y segundo orden, mientras que la mejora del dolor puede ser el resultado de la supresión de las conexiones sinápticas inhibitorias.
El mecanismo que subyace al dolor neuropático, sin embargo, no está tan claro. Varios estudios en animales han revelado que muchos mecanismos pueden estar involucrados. Sin embargo, hay que recordar que lo que se aplica a las criaturas no siempre se aplica a las personas. Las neuronas de primer orden pueden aumentar su disparo si están parcialmente dañadas y aumentan la cantidad de canales de sodio. Las descargas ectópicas son una consecuencia de la despolarización mejorada en ciertos sitios de la fibra, lo que produce dolor espontáneo y dolor relacionado con el movimiento. Los circuitos inhibidores pueden verse disminuidos en el nivel del cuerno dorsal o las células madre del cerebro, así como en ambos, permitiendo que los impulsos del dolor viajen sin oposición.
Además, puede haber alteraciones en el procesamiento central del dolor cuando, debido al dolor crónico y el uso de algún medicamento y / o medicamentos, las neuronas de segundo y tercer orden pueden crear una "memoria" de dolor y sensibilizarse. Luego aumenta la sensibilidad de las neuronas espinales y los umbrales de activación reducidos. Otra teoría demuestra el concepto de dolor neuropático mantenido con simpatía. Esta noción fue demostrada por la analgesia después de la simpatectomía de animales y personas. Sin embargo, una combinación de mecanismos puede estar involucrada en muchas afecciones crónicas neuropáticas o dolor somático y neuropático. Entre esos desafíos en el campo del dolor, y mucho más en lo que se refiere al dolor neuropático, está la capacidad de verificarlo. Esto tiene un doble componente: primero, evaluar la calidad, la intensidad y el avance; y segundo, diagnosticar correctamente el dolor neuropático.
Sin embargo, existen algunas herramientas de diagnóstico que pueden ayudar a los médicos a evaluar el dolor neuropático. Para empezar, los estudios de conducción nerviosa y los potenciales evocados sensorialmente pueden identificar y cuantificar la extensión del daño a las vías sensoriales, pero no nociceptivas, al monitorear las respuestas neurofisiológicas a los estímulos eléctricos. Además, la prueba sensorial cuantitativa mide la percepción en reacción a estímulos externos de intensidades variables aplicando estimulación a la piel. La sensibilidad mecánica a los estímulos táctiles se mide con herramientas especializadas, como pelos de von Frey, pinchazo con agujas entrelazadas, así como sensibilidad a la vibración junto con vibrametros y dolor térmico con termodos.
También es extremadamente importante realizar una evaluación neurológica integral para identificar disfunciones motoras, sensoriales y autonómicas. En última instancia, existen numerosos cuestionarios utilizados para distinguir el dolor neuropático en el dolor nociceptivo. Algunos de ellos incluyen solo consultas de entrevistas (por ejemplo, el Cuestionario Neuropático y Dolor ID), mientras que otros contienen tanto preguntas de entrevista como pruebas físicas (p. Ej., La Evaluación de Leeds de signos y síntomas neuropáticos) y la herramienta novedosa exacta, la Evaluación estandarizada de Dolor, que combina seis preguntas de entrevista y diez evaluaciones fisiológicas.
Los regímenes farmacológicos apuntan a los mecanismos del dolor neuropático. Sin embargo, tanto los tratamientos farmacológicos como los no farmacológicos brindan alivio completo o parcial en aproximadamente la mitad de los pacientes. Muchos testimonios basados en la evidencia sugieren el uso de mezclas de medicamentos y / o medicamentos para funcionar en la mayor cantidad de mecanismos posible. La mayoría de los estudios han investigado principalmente la neuralgia postherpética y las neuropatías diabéticas dolorosas, pero los resultados pueden no aplicarse a todas las condiciones de dolor neuropático.
Los antidepresivos aumentan los niveles sinápticos de serotonina y norepinefrina, mejorando así el efecto del sistema analgésico descendente asociado con el dolor neuropático. Han sido el pilar de la terapia de dolor neuropático. Las acciones analgésicas podrían ser atribuibles al bloqueo de la recaptación de nor-adrenalina y dopamina, lo que presumiblemente mejora la inhibición descendente, el antagonismo del receptor NMDA y el bloqueo del canal de sodio. Antidepresivos tricíclicos, como TCA; por ejemplo, la amitriptilina, la imipramina, la nortriptilina y la doxepina son poderosas contra el dolor continuo dolorido o ardiente junto con el dolor espontáneo.
Los antidepresivos tricíclicos han demostrado ser significativamente más efectivos para el dolor neuropático que los inhibidores específicos de la recaptación de serotonina, o ISRS, como fluoxetina, paroxetina, sertralina y citalopram. La razón puede ser que inhiben la recaptación de serotonina y nor-epinefrina, mientras que los ISRS solo inhiben la recaptación de serotonina. Los antidepresivos tricíclicos pueden tener efectos secundarios desagradables, como náuseas, confusión, bloqueo de la conducción cardíaca, taquicardia y arritmias ventriculares. También pueden causar aumento de peso, un umbral convulsivo reducido e hipotensión ortostática. Los tricíclicos deben usarse con cuidado en los ancianos, que son particularmente vulnerables a sus efectos secundarios agudos. La concentración de fármaco en la sangre debe controlarse para evitar la toxicidad en pacientes que son metabolizadores lentos de la medicación.
Los inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina, o IRSN, son una nueva clase de antidepresivos. Al igual que los ATC, parecen ser más efectivos que los ISRS para tratar el dolor neuropático porque también inhiben la reabsorción tanto de la nor-epinefrina como de la dopamina. La venlafaxina es tan efectiva contra las polineuropatías debilitantes, como la neuropatía diabética dolorosa, como la imipramina, en la mención de TCA, y las dos son significativamente mayores que el placebo. Al igual que los ATC, los IRSN parecen conferir beneficios independientemente de sus efectos antidepresivos. Los efectos secundarios incluyen sedación, confusión, hipertensión y síndrome de abstinencia.
Los fármacos antiepilépticos se pueden utilizar como tratamiento de primera línea, especialmente para ciertos tipos de dolor neuropático. Actúan modulando canales de sodio y calcio dependientes de voltaje, mejorando los efectos inhibidores de GABA e inhibiendo la transmisión excitatoria de glutaminérgicos. No se ha demostrado que los medicamentos antiepilépticos sean efectivos para el dolor agudo. En casos de dolor crónico, los fármacos antiepilépticos parecen ser efectivos solo en la neuralgia del trigémino. La carbamazepina se emplea habitualmente para esta afección. La gabapentina, que funciona inhibiendo la función del canal de calcio a través de acciones agonistas en la subunidad delta alfa-2 del canal de calcio, también se sabe que es efectiva para el dolor neuropático. Sin embargo, la gabapentina actúa en el centro y puede causar fatiga, confusión y somnolencia.
Hay una falta de datos sólidos que respalden el uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos, o AINE, en el alivio del dolor neuropático. Esto puede deberse a la falta de un componente inflamatorio para aliviar el dolor. Pero se han utilizado indistintamente con opioides como adyuvantes en el tratamiento del dolor por cáncer. Sin embargo, se han reportado complicaciones, especialmente en pacientes severamente debilitados.
Los analgésicos opioides son un tema de mucho debate para aliviar el dolor neuropático. Actúan inhibiendo los impulsos de dolor ascendentes centrales. Tradicionalmente, se ha observado previamente que el dolor neuropático es resistente a opioides, en el que los opioides son métodos más adecuados para los tipos de dolor nociceptivo coronario y somático. Muchos médicos evitan el uso de opioides para tratar el dolor neuropático, en gran parte debido a las preocupaciones sobre el abuso de drogas, la adicción y los problemas de regulación. Sin embargo, hay muchos ensayos que han encontrado que los analgésicos opioides tienen éxito. La oxicodona fue superior al placebo para aliviar el dolor, la alodinia, mejorar el sueño y la discapacidad. Los opiáceos de liberación controlada, de acuerdo con una programación, se recomiendan para pacientes con dolor constante para fomentar niveles constantes de analgesia, evitar las fluctuaciones en la glucosa en sangre y prevenir los eventos adversos asociados con una mayor dosificación. Más comúnmente, se usan preparaciones orales debido a su mayor facilidad de uso y costo-efectividad. Las preparaciones transdérmicas, parenterales y rectales generalmente se usan en pacientes que no toleran los medicamentos orales.
Los anestésicos de actuación cercanos son atractivos porque, gracias a su acción regional, tienen efectos secundarios mínimos. Actúan estabilizando los canales de sodio en los axones de las neuronas periféricas de primer orden. Funcionan mejor si solo hay una lesión nerviosa parcial y se han acumulado canales de sodio en exceso. La lidocaína tópica es el representante mejor estudiado del curso para el dolor neuropático. Específicamente, el uso de este parche 5 por ciento de lidocaína para la neuralgia postherpética ha provocado su aprobación por parte de la FDA. El parche parece funcionar mejor cuando hay una función nociceptora del sistema nervioso periférico dañada, pero mantenida, que muestra dermatoma como alodinia. Debe establecerse directamente en el área sintomática para las horas 12 y eliminarse durante otras horas 12 y puede usarse durante años de esta manera. Además de las reacciones cutáneas locales, a menudo es bien tolerado por muchos pacientes con dolor neuropático.
La clonidina, un alfa-2-agonista, demostró ser efectiva en un subgrupo de pacientes con neuropatía periférica diabética. Se ha descubierto que los cannabinoides desempeñan un papel en la modulación experimental del dolor en modelos animales y se está acumulando evidencia de la eficacia. Los agonistas selectivos de CB2 suprimen la hiperalgesia y la alodinia y normalizan los umbrales nociceptivos sin inducir analgesia.
Se pueden considerar tratamientos invasivos para pacientes que tienen dolor neuropático intratable. Estos tratamientos incluyen inyecciones peridurales o epidurales de anestésicos locales o corticosteroides, la implantación de métodos de administración epidural e intratecal de fármacos y la inserción de estimuladores de la médula espinal. Estos enfoques están reservados para los pacientes con dolor neuropático crónico intratable que han fracasado en el tratamiento médico conservador y también han experimentado una evaluación psicológica exhaustiva. En un estudio de Kim et al, se demostró que un estimulador de la médula espinal era eficaz en el tratamiento del dolor neuropático de origen de raíz nerviosa.
Información del Dr. Alex Jiménez
Con el dolor neuropático, los síntomas de dolor crónico ocurren debido a que las fibras nerviosas están dañadas, son disfuncionales o están lesionadas, generalmente acompañadas de daño o lesión tisular. Como resultado, estas fibras nerviosas pueden comenzar a enviar señales de dolor incorrectas a otras áreas del cuerpo. Los efectos del dolor neuropático causado por las lesiones de la fibra nerviosa incluyen modificaciones en la función nerviosa tanto en el sitio de la lesión como en las áreas alrededor de la lesión. Comprender la fisiopatología del dolor neuropático ha sido un objetivo para muchos profesionales de la salud, con el fin de determinar de manera efectiva el mejor enfoque de tratamiento para ayudar a controlar y mejorar sus síntomas. Desde el uso de medicamentos y / o medicamentos, hasta la atención quiropráctica, el ejercicio, la actividad física y la nutrición, se pueden usar una variedad de enfoques de tratamiento para ayudar a aliviar el dolor neuropático para las necesidades de cada individuo.
Muchos pacientes con dolor neuropático persiguen opciones de tratamiento complementarias y alternativas para tratar el dolor neuropático. Otros regímenes conocidos que se usan para tratar el dolor neuropático incluyen acupuntura, estimulación nerviosa eléctrica percutánea, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, tratamiento cognitivo conductual, imágenes motoras graduales y tratamiento de apoyo, y ejercicio. Sin embargo, entre estos, la atención quiropráctica es un enfoque de tratamiento alternativo bien conocido que se utiliza comúnmente para ayudar a tratar el dolor neuropático. La atención quiropráctica, junto con la fisioterapia, el ejercicio, la nutrición y las modificaciones en el estilo de vida, en última instancia, pueden ofrecer alivio para los síntomas de dolor neuropático.
Lo que se sabe es que una aplicación de gestión integral es crucial para combatir los efectos del dolor neuropático. De esta manera, la atención quiropráctica es un programa de tratamiento integral que podría ser eficaz para prevenir problemas de salud asociados con el daño a los nervios. La atención quiropráctica brinda asistencia a pacientes con diferentes afecciones, incluidas las que tienen dolor neuropático. Las víctimas del dolor neuropático a menudo utilizan medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o AINE, como ibuprofeno, o analgésicos fuertes recetados para ayudar a aliviar el dolor neuropático. Estos pueden proporcionar una solución temporal, pero necesitan un uso constante para controlar el dolor. Esto invariablemente contribuye a los efectos secundarios dañinos y, en situaciones extremas, a la dependencia de medicamentos recetados.
La atención quiropráctica puede ayudar a mejorar los síntomas del dolor neuropático y mejorar la estabilidad sin estos inconvenientes. Un enfoque como la atención quiropráctica ofrece un programa individualizado diseñado para identificar la causa raíz del problema. Mediante el uso de ajustes espinales y manipulaciones manuales, un quiropráctico puede corregir con cuidado cualquier desalineación espinal, o subluxaciones, que se encuentren a lo largo de la columna vertebral, lo que podría reducir las consecuencias de los nervios al realinear la columna vertebral. Restaurar la integridad espinal es esencial para mantener un sistema nervioso central de alto funcionamiento.
Un quiropráctico también puede ser un tratamiento a largo plazo para mejorar su bienestar general. Además de los ajustes espinales y las manipulaciones manuales, un quiropráctico puede ofrecer consejos nutricionales, como prescribir una dieta rica en antioxidantes, o diseñar una terapia física o un programa de ejercicios para combatir los ataques de nervios. Una condición a largo plazo exige un remedio a largo plazo, y en esta capacidad, un profesional de la salud que se especialice en lesiones y / o afecciones que afectan el sistema musculoesquelético y nervioso, como un doctor en quiropráctica o quiropráctico, puede ser muy valioso ya que funcionan para medir el cambio favorable en el tiempo.
Se ha demostrado que las técnicas de fisioterapia, ejercicio y representación del movimiento son beneficiosas para el tratamiento del dolor neuropático. La atención quiropráctica también ofrece otras modalidades de tratamiento que pueden ser útiles para el tratamiento o la mejoría del dolor neuropático. La terapia con láser de bajo nivel, o LLLT, por ejemplo, ha adquirido una gran importancia como tratamiento para el dolor neuropático. De acuerdo con una variedad de estudios de investigación, se concluyó que LLLT tuvo efectos positivos en el control de la analgesia para el dolor neuropático, sin embargo, se requieren más estudios de investigación para definir protocolos de tratamiento que resumen los efectos de la terapia con láser de bajo nivel en tratamientos de dolor neuropático.
La atención quiropráctica también incluye consejos nutricionales, que pueden ayudar a controlar los síntomas asociados con la neuropatía diabética. Durante un estudio de investigación, se demostró que una dieta baja en grasas basada en plantas mejora el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2. Después de alrededor de 20 semanas del estudio piloto, los individuos informaron que los cambios en su peso corporal y la conductancia electroquímica de la piel en el pie mejoraron con la intervención. El estudio de investigación sugirió un valor potencial en la intervención de dieta baja en grasas basada en plantas para la neuropatía diabética. Además, los estudios clínicos encontraron que la aplicación oral de L-treonato de magnesio es capaz de prevenir y restablecer los déficits de memoria asociados con el dolor neuropático.
La atención quiropráctica también puede ofrecer estrategias de tratamiento adicionales para promover la regeneración nerviosa. A modo de ejemplo, se ha sugerido potenciar la regeneración de axones para ayudar a mejorar la recuperación funcional después de la lesión del nervio periférico. Se encontró que la estimulación eléctrica, junto con el ejercicio o las actividades físicas, promueven la regeneración nerviosa después de la reparación tardía de los nervios en humanos y ratas, según recientes estudios de investigación. Se determinó que tanto la estimulación eléctrica como el ejercicio eran tratamientos experimentales prometedores para la lesión del nervio periférico que parecen estar listos para ser transferidos al uso clínico. Se pueden necesitar más estudios de investigación para determinar completamente los efectos de estos en pacientes con dolor neuropático.
El dolor neuropático es una entidad multifacética sin pautas particulares que atender. Se maneja mejor usando un enfoque multidisciplinario. El manejo del dolor requiere evaluación continua, educación del paciente, aseguramiento del seguimiento y tranquilidad del paciente. El dolor neuropático es una afección crónica que dificulta la elección del mejor tratamiento. La individualización del tratamiento implica la consideración del impacto del dolor en el bienestar, la depresión y las discapacidades del individuo junto con la educación y evaluación continuas. Los estudios de dolor neuropático, tanto a nivel molecular como en modelos animales, son relativamente nuevos pero muy prometedores. Se prevén muchas mejoras en los campos básicos y clínicos del dolor neuropático, lo que abre las puertas a modalidades de tratamiento mejoradas o nuevas para esta afección incapacitante. El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna. Para hablar sobre el tema, no dude en preguntarle al Dr. Jiménez o contáctenos en 915-850-0900UNA .
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El dolor de espalda es una de las causas más frecuentes de discapacidad y días perdidos en el trabajo en todo el mundo. Como cuestión de hecho, el dolor de espalda se ha atribuido como la segunda razón más común para las visitas al consultorio médico, superado en número solo por las infecciones de las vías respiratorias superiores. Aproximadamente el 80% de la población experimentará algún tipo de dolor de espalda al menos una vez a lo largo de su vida. La columna vertebral es una estructura compleja compuesta por huesos, articulaciones, ligamentos y músculos, entre otros tejidos blandos. Debido a esto, lesiones y / o condiciones agravadas, como hernias discales, eventualmente puede conducir a síntomas de dolor de espalda. Las lesiones deportivas o las lesiones por accidentes automovilísticos suelen ser la causa más frecuente de dolor de espalda; sin embargo, a veces los movimientos más simples pueden tener resultados dolorosos. Afortunadamente, las opciones de tratamiento alternativo, como la atención quiropráctica, pueden ayudar a aliviar el dolor de espalda mediante el uso de ajustes espinales y manipulaciones manuales, mejorando finalmente el alivio del dolor.
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