La mayoría, si no todas, las dolencias del cuerpo provocan dolor. Dolor es interpretado y sentido en el cerebro El dolor se modula por dos tipos clave de medicamentos que operan en el cerebro: analgésicos y anestésicos. El término analgésico se refiere a un medicamento que alivia el dolor sin pérdida de conciencia. La expresión anestesia central se refiere a un medicamento que deprime el SNC. Se distingue por la falta de toda percepción de las modalidades sensoriales, por ejemplo, pérdida de conciencia sin pérdida de funciones críticas.

 

Analgesia Opiácea (OA)

 

Los medicamentos más exitosos utilizados clínicamente para producir analgesia temporal y alivio del dolor son la familia de los opioides, que incluye morfina y heroína. Actualmente no hay opciones terapéuticas de dolor adicionales potentes para los opiáceos. Varios efectos secundarios causados ​​por el uso de opiáceos incluyen la tolerancia y la adicción o dependencia a las drogas. En general, estas drogas modulan la información del dolor entrante en la columna vertebral y el sistema nervioso central, además de aliviar el dolor temporalmente, y también se puede llamar analgesia productora de opiáceos (OA). El antagonista opiáceo es un fármaco que antagoniza los efectos opiáceos, como la naloxona o la maltroxona, etc. Son antagonistas competitivos de los receptores de opiáceos. Sin embargo, el cerebro tiene un circuito neuronal y sustancias endógenas que modulan el dolor.

 

Opioides endógenos

 

La neurotransmisión opioidérgica se encuentra en todo el cerebro y la médula espinal y se cree que influye en muchas funciones del sistema nervioso central o SNC, como nocicepción, funciones cardiovasculares, termorregulación, respiración, funciones neuroendocrinas, funciones neuroinmunes, consumo de alimentos, actividad sexual, competitivo comportamiento locomotor así como memoria y aprendizaje. Los opioides ejercen efectos marcados sobre el estado de ánimo y la motivación y producen una sensación de euforia.

 

Se identifican tres clases de receptores opioides: μ-mu, δ-delta y κ-kappa. Las 3 clases están ampliamente dispersas en el cerebro. Los genes que codifican cada uno de estos han sido clonados y se ha encontrado que funcionan como miembros de los receptores de proteína G. Además, se han reconocido en el sistema nervioso central tres tipos principales de péptidos opioides endógenos que interactúan con los receptores de opiáceos anteriores, que incluyen β-endorfinas, encefalinas y dinorfinas. Estos 3 péptidos opioides se derivan de un receptor de proteína grande mediante tres genes diferentes, como el gen de la proopiomelanocortina o POMC, el gen de la proencefalina y el gen de la prodinorfina. Los péptidos opioides modulan la entrada nociceptiva de dos maneras: primero, bloquean el neurotransmisor liberan al inhibir la entrada de Ca2+ en la terminal presináptica, o en segundo lugar, abren los canales de potasio, lo que hiperpolariza las neuronas e inhibe la actividad de los picos. Actúan sobre varios receptores dentro del cerebro y la médula espinal.

 

Las encefalinas se consideran ligandos putativos para los receptores δ, las endorfinas β para sus receptores μ y las dinorfinas para los receptores κ. Los diversos tipos de receptores opioides se distribuyen de manera diferente dentro del sistema nervioso periférico y central, o SNC. Hay evidencia de diferencias funcionales en estos receptores en varias estructuras. Esto explica por qué se producen muchos efectos secundarios indeseables después de los tratamientos con opiáceos. Por ejemplo, los receptores mu (μ) están muy extendidos en los núcleos parabraquiales del tronco encefálico, donde un centro respiratorio y la inhibición de estas neuronas pueden causar lo que se conoce como depresión respiratoria.

 

 

Los terminales centrales o periféricos de las fibras aferentes nociceptivas presentan receptores opiáceos en los que los opiáceos exógenos y endógenos podrían actuar para modular la capacidad de transmitir información nociceptiva. Además, se encuentran altas densidades de receptores de opiáceos en la sustancia gris periacueductal, o PAG, el núcleo del rafe magno, o NRM, y el rafe dorsal, o DR, del bulbo raquídeo rostral ventral, en la médula espinal, el núcleo caudado o CN, el núcleo septal, hipotálamo, habénula e hipocampo. Los opioides administrados sistémicamente en dosis analgésicas activan los mecanismos espinales y supraespinales a través de los receptores opioides de tipo μ, δ y κ y regulan las señales de dolor para modular los síntomas.

 

Circuitos neuronales y modulación del dolor

 

Durante muchas décadas se sugirió que en algún lugar del sistema nervioso central hay un circuito que puede modular los detalles del dolor entrante. La teoría de control de puerta y el sistema de transmisión de dolor ascendente / descendente son dos sugerencias de dicho circuito. A continuación, discutiremos ambos en mayor detalle.

 

Teoría del control de puerta

 

El mecanismo modulador inicial del dolor conocido como teoría de control de puerta, ha sido propuesto por Melzack y Wall en la mitad de 1960. La noción de la teoría de control de puerta es que la entrada no dolorosa cierra las puertas a la entrada dolorosa, lo que evita que la sensación de dolor viaje al SNC, por ejemplo, la entrada no nociva o la estimulación suprime el dolor.

 

La teoría implica que las colaterales de las fibras sensoriales grandes que llevan entrada sensorial cutánea activan interneuronas inhibitorias, que inhiben y regulan los datos de transmisión del dolor transportados desde las fibras del dolor. La entrada no nociva inhibe el dolor o la entrada sensorial y cierra la puerta a la entrada nociva. La teoría de control de puerta demuestra que en el nivel de la médula espinal, la estimulación no nociva creará inhibición presináptica en las fibras de nociceptores de la raíz dorsal que hacen sinapsis en las neuronas espinales nociceptores (T). Esta inhibición presináptica también evitará que la información nociva entrante llegue al SNC, por ejemplo, cerrará la puerta a la información tóxica entrante.

 

 

La teoría de control de compuerta fue el fundamento de la idea detrás de la producción y la utilización de la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, o TENS, para el alivio del dolor. Para que sea efectiva, la unidad TENS genera dos frecuencias presentes diferentes por debajo del umbral de dolor que puede tomar el paciente. Este proceso ha encontrado un grado de logro en el tratamiento del dolor crónico.

 

Modulación del dolor: teoría del control de puerta

 

 

Estimulación producida analgesia (SPA)

 

La evidencia de un sistema de analgesia inherente se encontró por estimulación eléctrica intracraneal de ciertas regiones discretas del cerebro. Estas áreas serían el gris periacueductal, o PAG, y el núcleo del rafe magnus, o NRM, rafe dorsal, o DR, núcleo caudado, o CN, núcleo septal o Spt, junto con otros núcleos. Dicha estimulación o señales sensoriales, inhibe el dolor, produce analgesia sin supresión del comportamiento, mientras que la sensación táctil, la temperatura y la presión permanecen intactas. De acuerdo con estudios de investigación, el SPA, o estimulación producida por analgesia, es más pronunciada y continúa durante un período de tiempo más prolongado después de la estimulación en humanos que en animales de experimentación. Además, durante el SPA, los sujetos, sin embargo, responden a estímulos no dolorosos como la temperatura y el tacto dentro de la región circunscrita de analgesia. Las regiones del SNC o del sistema nervioso central más efectivas para que ocurra el SPA, se encontrarían en los núcleos PAG y RAPE, o RN.

 

La estimulación eléctrica de PAG o NRM inhibe las células talámicas espinales, o las neuronas espinales que proyectan monosinápticamente al tálamo, en las láminas I, II y V para garantizar la información nociva de los nociceptores que finalmente se modulan en el nivel de la médula espinal. Además, PAG tiene conexiones neuronales al núcleo rafe magnus, o NRM.

 

La actividad de la PAG muy probablemente ocurre por activación de la ruta descendente desde NRM y probablemente también por activación de conexiones ascendentes que actúan en niveles subcorticales mayores del CNS. Además, la estimulación eléctrica de PAG o NRM produce analgesia conductual o estimulación produce analgesia. La estimulación producida por analgesia o SPA causa la liberación de endorfinas que pueden ser bloqueadas por el antagonista opiáceo naloxona.

 

Durante la estimulación de PAG y / o RN, la serotonina, también llamada médicamente 5-HT, también puede ser descargada de los axones ascendentes y descendentes de los núcleos subcorticales, en los núcleos del trigémino espinal y en la médula espinal. Esta versión de 5-HT modula y regula la transmisión del dolor al inhibir o bloquear la acción neuronal entrante. El agotamiento de 5-HT por lesión eléctrica de los núcleos del rafe o con una lesión neurotóxica producida por la inyección local de un agente químico como paraclorofenilalanina o PCPA, da como resultado el bloqueo del poder del opio, tanto intracraneal como sistémico, así como el de estimulación eléctrica para producir analgesia.

 

Para confirmar si la estimulación eléctrica produjo analgesia a través de la liberación de opiáceos y dopamina, entonces la región se microinyecta localmente con morfina o 5-HT. Todas estas microinyecciones finalmente crean analgesia. Estos procesos también proporcionan una forma de identificar las áreas cerebrales relacionadas con la supresión del dolor y ayudan a producir un mapa de los centros del dolor. La forma más efectiva de producir analgesia opiácea u OA es mediante inyección intracerebral de morfina en la PAG.

 

El PAG y el RN, así como otras estructuras cerebrales en las que se produce la analgesia, también son ricas en receptores de opiáceos. La administración de opioides intracerebrales produjo analgesia y el SPA puede bloquearse mediante microinyecciones sistémicas o locales de naloxona, el antagonista de la morfina, en el PAG o RN. Por esa razón, se ha sugerido que los dos, tanto OA como SPA, operan por un mecanismo frecuente.

 

Si OA y SPA se comportan a través del mismo sistema intrínseco, entonces la hipótesis de que los opiáceos activan un mecanismo de supresión del dolor es mucho más probable. De hecho, la evidencia actual sugiere que las microinyecciones de un opiáceo en el PAG activan un sistema eferente del tallo cerebral que inhibe la transmisión del dolor a niveles segmentarios de la médula espinal. Estas observaciones implican que la analgesia provocada por el gris periacueductal, o PAG, exige una vía descendente en la médula espinal.

 

Información del Dr. Alex Jiménez

La modulación del dolor ocurre a través del proceso de estimulación eléctrica del cerebro que ocurre debido a la activación de fibras inhibidoras descendentes, que regulan o inhiben la entrada y salida de ciertas neuronas. Lo que se ha descrito como antagonistas opioides y serotoninérgicos, se cree que revierte tanto la analgesia local de opiáceos como la estimulación cerebral generada por analgésicos. Las señales o impulsos sensoriales en el sistema nervioso central son controlados en última instancia por sistemas inhibitorios tanto ascendentes como descendentes, utilizando opioides endógenos u otras sustancias endógenas, tales como la serotonina como mediadores inhibidores. El dolor es una percepción compleja que también puede verse influida por una variedad de otros factores, incluido el estado emocional.

 

Mecanismos de modulación del dolor

 

Mecanismo de supresión de dolor ascendente y descendente

 

Las fibras primarias del dolor ascendente, como las fibras A δ y C, alcanzan el asta dorsal de la médula espinal desde las áreas de los nervios periféricos para inervar las neuronas nociceptoras en las láminas I y II de Rexed. Las células de la lámina II de Rexed establecen conexiones sinápticas en las capas IV a VII de Rexed. Las células, particularmente dentro de las láminas I y VII del asta dorsal, dan origen a los tractos espinotalámicos ascendentes. A nivel espinal, los receptores opiáceos se ubican en las terminaciones presinápticas de sus nocineuronas y en las capas IV a VII del nivel interneural desde el asta dorsal.

 

La activación de los receptores opiáceos a nivel interneuronal produce una hiperpolarización de las neuronas, lo que conduce a la inhibición de la activación así como a la liberación de la sustancia P, un neurotransmisor implicado en la transmisión del dolor, impidiendo así la transmisión del dolor. El circuito que consta de la materia gris periacueductal, o PAG, en la parte superior del tronco encefálico, el locus coeruleus, o LC, el núcleo del rafe magnus, o NRM, y el núcleo reticularis gigantocelularis, o Rgc, conduce al dolor descendente vía de supresión, que inhibe los datos de dolor entrantes a nivel de la médula espinal.

 

Como se indicó anteriormente, los opiáceos interactúan con los receptores de opiáceos en distintos niveles del sistema nervioso central. Estos receptores opiáceos son las regiones objetivo normales para las hormonas y los opiáceos endógenos, como las endorfinas y las encefalinas. Debido a la unión al receptor en los sitios web subcorticales, los cambios secundarios que resultan en algún cambio en las propiedades electrofisiológicas de las neuronas y la regulación de su información de dolor ascendente.

 

 

 

¿Qué activa el PAG para ejercer sus consecuencias? Se descubrió que la estimulación nociva desencadena neuronas en el núcleo reticularis gigantocellularis o RGC. El núcleo Rgc inerva tanto PAG como NRM. El PAG envía axones al NRM, y los nervios del NRM envían sus axones a la médula espinal. Además, el funículo dorsolateral bilateral, o lesiones DLF, denominadas DLFX, bloquean la analgesia producida tanto por estimulación eléctrica como por microinyección de opiáceos directamente en el PAG y el NRM, pero solo atenúan los efectos analgésicos sistémicos de los opiáceos. Estas observaciones respaldan la hipótesis de que las vías descendentes discretas del DLF son necesarias tanto para OA como para SPA.

 

El DLF está compuesto por fibras que se originan en varios núcleos del tronco del encéfalo, que pueden ser serotonérgicos, o 5-HT, de nervios localizados dentro del núcleo del rafe magnus o NRM; neuronas dopaminérgicas que se originan en el área tegmental ventral, o VTA, y neuronas adrenérgicas que se originan en el locus coeruleus o LC. Estas fibras descendentes suprimen la entrada nociva en las neuronas nociceptivas de la médula espinal en las láminas I, II y V.

 

Los receptores de opiáceos también se han descubierto en el asta dorsal de la médula espinal, principalmente en las láminas Rexed I, II y V, y dichos receptores opiáceos espinales median los efectos inhibitorios sobre las neuronas del cuerno dorsal que transmiten información nociceptiva. La acción de la morfina parece que se ejerce por igual en los núcleos de la médula espinal y el tronco del encéfalo, incluidos los PAG y NRM. La morfina sistémica actúa sobre los receptores opiáceos del tronco encefálico y del tronco encefálico para producir analgesia. La morfina se une a los receptores opiáceos del tallo cerebral, lo que desencadena la vía serotoninérgica descendente del tronco del encéfalo hacia la médula espinal y la DLF, y estos tienen una sinapsis mediada por opioides a nivel de la médula espinal.

 

Esta observación demuestra que los estímulos nocivos, en lugar del estímulo no nocivo, determinan la teoría del control de puerta, que son críticos para la activación del circuito de modulación del dolor descendente donde el dolor inhibe el dolor a través de la vía descendente del DLF. Además, hay conexiones ascendentes en el PAG y los núcleos de rafe en el complejo PF-CM. Estas regiones talámicas son parte de la modulación ascendente del dolor en el grado de diencéfalo.

 

Analgesia inducida por estrés (SIA)

 

La analgesia puede producirse en ciertas circunstancias estresantes. La exposición a muchos eventos diferentes estresantes o dolorosos genera una respuesta analgésica. Este fenómeno se conoce como analgesia inducida por estrés o SIA. Se cree que la analgesia inducida por el estrés brinda información sobre los factores fisiológicos y psicológicos que desencadenan el control endógeno del dolor y los sistemas opiáceos. A modo de ejemplo, los soldados lesionados en la batalla o los atletas lesionados en los deportes a veces informan que no sienten dolor o incomodidad durante la batalla o el juego, sin embargo, pasarán por el dolor una vez que se haya detenido la situación específica. Se ha demostrado en animales que las descargas eléctricas causan analgesia inducida por el estrés. Con base en estos experimentos, se supone que la presión que experimentaron los soldados y los atletas reprimió el dolor que experimentarían más adelante.

 

Se cree que los opiáceos endógenos se producen en respuesta al estrés e inhiben el dolor activando el sistema descendente del mesencéfalo. Además, algunos SIA exhibieron tolerancia cruzada con analgesia opiácea, lo que indica que este SIA está mediado por receptores de opiáceos. Los experimentos que usan diferentes parámetros de estimulación de choque eléctrico demuestran tal analgesia inducida por estrés y algunas de esas ansiedades que producen analgesia podrían ser bloqueadas por el antagonista opioide naloxona, mientras que otras no fueron bloqueadas por naloxona. En conclusión, estas observaciones conducen a la decisión de que existen formas de SIA tanto opiáceos como no opiáceos.

 

Reflejo Somatovisceral

 

El reflejo somatovisceral es un reflejo en el cual las funciones viscerales son activadas o inhibidas por la estimulación sensorial somática. En animales de experimentación, tanto la estimulación nociva como la inocua de aferentes somáticas han demostrado evocar cambios reflejos en la actividad eferente simpática y, en consecuencia, en la función del órgano efector. Estos fenómenos se han demostrado en regiones tales como el tracto gastrointestinal, el tracto urinario, la médula suprarrenal, las células linfáticas, el corazón y los vasos del cerebro y los nervios periféricos.

 

Con mayor frecuencia, las incisiones son provocadas experimentalmente por estimulación de aferentes cutáneos, aunque también se han realizado algunos trabajos sobre aferentes musculares y articulares, incluidos los de las células espinales. Las respuestas finales representarán la integración de múltiples influencias tónicas y reflejas y podrían exhibir tendencias laterales y segmentarias, así como una excitabilidad variable en línea con los aferentes involucrados. Dada la complejidad y la multiplicidad de los mecanismos implicados en la última expresión de la respuesta refleja, los intentos de extrapolar a situaciones clínicas deberían realizarse a favor de estudios fisiológicos más sistemáticos.

 

El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna vertebral. Para discutir el tema, no dude en preguntar al Dr. Jimenez o contáctenos en 915-850-0900 .

 

Comisariada por el Dr. Alex Jiménez

 

 

Temas Adicionales: Ciática

Ciática se conoce médicamente como una colección de síntomas, en lugar de una sola lesión y / o condición. Los síntomas del dolor del nervio ciático o ciática pueden variar en frecuencia e intensidad; sin embargo, se describe con más frecuencia como un dolor repentino, agudo (con forma de cuchilla) o eléctrico que irradia desde la parte baja de las nalgas, caderas, muslos y piernas en el pie. Otros síntomas de la ciática pueden incluir, sensación de hormigueo o ardor, entumecimiento y debilidad a lo largo del nervio ciático. La ciática con mayor frecuencia afecta a personas de entre las edades de 30 y 50 años. A menudo puede desarrollarse como resultado de la degeneración de la columna vertebral debido a la edad, sin embargo, la compresión e irritación del nervio ciático causado por un abultamiento o hernia de disco, entre otros problemas de salud espinal, también puede causar dolor en el nervio ciático.