El dolor de cabeza es una de las razones más comunes para las consultas médicas. La mayoría de las personas los experimentan en algún momento de su vida y pueden afectar a cualquier persona, independientemente de su edad, raza y sexo. La International Headache Society (IHS, por sus siglas en inglés) clasifica los dolores de cabeza como primarios, cuando no son causados por otra lesión y / o condición, o secundarios, cuando hay una causa subyacente detrás de ellos. De migrañas Para cefaleas en racimo y dolores de cabeza por tensión, las personas que sufren de dolor de cabeza constante pueden tener dificultades para participar en sus actividades cotidianas. Muchos profesionales de la salud tratan el dolor de cabeza, sin embargo, la atención quiropráctica se ha convertido en una opción de tratamiento alternativo popular para una variedad de problemas de salud. El propósito del siguiente artículo es demostrar pautas basadas en la evidencia para el tratamiento quiropráctico de adultos con dolor de cabeza.
Información del Dr. Alex Jiménez
Dolor de cabeza, o dolor de cabeza, incluyendo migraña y otros tipos de dolores de cabeza, es uno de los tipos más comunes de dolor reportados en la población general. Estos pueden ocurrir en uno o ambos lados de la cabeza, pueden aislarse en una ubicación específica o pueden irradiar a través de la cabeza desde un punto. Si bien los síntomas de dolor de cabeza pueden variar según el tipo de dolor en la cabeza y el origen del problema de salud, los dolores de cabeza se consideran una queja general, independientemente de su gravedad y forma. Dolor de cabeza, o dolor de cabeza, puede ocurrir como resultado de desalineación espinal, o subluxación, a lo largo de la columna vertebral. Mediante el uso de ajustes espinales y manipulaciones manuales, la atención quiropráctica puede realinear de forma segura y efectiva la columna vertebral, reduciendo el estrés y la presión sobre las estructuras circundantes de la columna vertebral, para ayudar a mejorar los síntomas de dolor de cabeza de migraña y la salud y el bienestar en general.
El dolor de cabeza es una experiencia común en adultos. Los dolores de cabeza recurrentes afectan negativamente la vida familiar, la actividad social y la capacidad de trabajo. [1,2] En todo el mundo, según la Organización Mundial de la Salud, la migraña sola es 19th entre todas las causas de los años vividos con discapacidad. El dolor de cabeza es el tercero entre los motivos para buscar atención quiropráctica en América del Norte. [3]
El diagnóstico preciso es clave para la gestión y el tratamiento, y una amplia gama de tipos de cefaleas se describen en la Clasificación Internacional de Trastornos de Cefalea 2 (International Headache Society [IHS]). [4] Las categorías están destinadas para uso clínico y de investigación. Los dolores de cabeza más comunes, el tipo de tensión y la migraña, se consideran dolores de cabeza primarios que son de naturaleza episódica o crónica. La migraña episódica o los dolores de cabeza tipo tensión ocurren menos de 15 días por mes, mientras que los dolores de cabeza crónicos ocurren más de 15 días por mes durante al menos 3 (migraña) o 6 meses (cefalea tensional). [4] Los dolores de cabeza secundarios se atribuyen a problemas clínicos subyacentes en la cabeza o el cuello que también pueden ser episódicos o crónicos. Las cefaleas cervicogénicas son cefaleas secundarias comúnmente tratadas por quiroprácticos e involucran dolor derivado de una fuente en el cuello y percibido en 1 o en más regiones de la cabeza. El IHS reconoce la cefalea cervicogénica como un trastorno distinto, [4] y evidencia de que el dolor de cabeza puede atribuirse a un trastorno o lesión del cuello según la historia y las características clínicas (antecedentes de traumatismo cervical, exacerbación mecánica del dolor, reducción del rango de movimiento cervical y sensibilidad focal del cuello, excluyendo el dolor miofascial por sí solo) es relevante para el diagnóstico, pero no está exenta de controversia en la literatura. [4,5] Cuando la causa es el dolor miofascial, se debe tratar al paciente con cefalea tensional. [4]
Las modalidades de tratamiento generalmente utilizadas por los quiroprácticos para atender a los pacientes con dolores de cabeza incluyen manipulación espinal, movilización, manipulación espinal asistida por dispositivo, educación sobre factores de estilo de vida modificables, modalidades de fisioterapia, calor / hielo, masajes, terapias avanzadas de tejidos blandos como terapia de punto gatillo, y ejercicios de fortalecimiento y estiramiento. Existe una creciente expectativa de que las profesiones de la salud, incluida la quiropráctica, adopten y usen el conocimiento basado en la investigación, teniendo suficientemente en cuenta la calidad de la evidencia de investigación disponible para informar la práctica clínica. Como resultado, el propósito de la Asociación Canadiense de Quiropráctica (CCA) y el Proyecto de Pautas de Práctica Clínica de la Federación Canadiense de Regulaciones Quiroprácticas y de Acreditación Educativa (Federación) es desarrollar pautas para la práctica basadas en la evidencia disponible. El propósito de este manuscrito es proporcionar recomendaciones de práctica basadas en la evidencia para el tratamiento quiropráctico de la cefalea en adultos.
El Comité de Desarrollo de Directrices (GDC) planificó y adaptó procesos sistemáticos para la búsqueda, selección, revisión, análisis e interpretación de la literatura. Los métodos son consistentes con los criterios propuestos por la colaboración "Evaluación de las directrices de investigación y evaluación" (www.agreecollaboration.org). Esta guía es una herramienta de apoyo para los profesionales. No está destinado a ser un estándar de atención. La guía vincula la evidencia publicada disponible con la práctica clínica y es solo un componente de un enfoque basado en la evidencia para la atención al paciente.
La búsqueda sistemática y la evaluación de la literatura de tratamiento se realizaron con los métodos recomendados por The Cochrane Collaboration Back Review Group [6] y Oxman and Guyatt. [7] La estrategia de búsqueda se desarrolló en MEDLINE mediante la exploración de términos MeSH relacionados con quiropráctica e intervenciones específicas y posteriormente modificado para otras bases de datos. La estrategia de búsqueda de literatura fue intencionalmente amplia. El tratamiento quiropráctico se definió como la inclusión de las terapias más comunes utilizadas por los profesionales y no se restringió a las modalidades de tratamiento administradas solo por quiroprácticos. Se diseñó una amplia red para incluir los tratamientos que se pueden administrar en la atención quiropráctica, así como aquellos que también podrían ser entregados en el contexto de la atención por otros profesionales de la salud en un estudio de investigación específico (Apéndice A). La manipulación espinal se definió como un impulso de baja amplitud de alta velocidad administrado a la columna vertebral. Las terapias excluidas incluyeron procedimientos invasivos de analgésicos o neuroestimulación, farmacoterapia, inyecciones de toxina botulínica, terapias cognitivas o conductuales y acupuntura.
Las búsquedas bibliográficas se completaron de abril a mayo de 2006, se actualizaron en 2007 (fase 1) y se actualizaron nuevamente en agosto de 2009 (fase 2). Las bases de datos buscadas incluyeron MEDLINE; EMBASE; Medicina Auxiliar y Complementaria; el Índice Acumulativo de Literatura de Enfermería y Afines a la Salud; Sistema de Índice de Terapia Manual, Alternativa y Natural; Vigilancia de la salud alternativa; Índice de literatura quiropráctica; y la Biblioteca Cochrane (Apéndice A). Las búsquedas incluyeron artículos publicados en inglés o con resúmenes en inglés. La estrategia de búsqueda se limitó a adultos (≥18 años); aunque los estudios de investigación con criterios de inclusión de sujetos que abarcan una amplia gama de edades, como adultos y adolescentes, se recuperaron mediante la estrategia de búsqueda. La GDC también revisó las listas de referencias proporcionadas en las revisiones sistemáticas (SR) para minimizar la pérdida de artículos relevantes.
Los resultados de la búsqueda se revisaron electrónicamente y se aplicó una selección de etapas múltiples (Apéndice B): etapa 1A (título), 1B (resumen); etapa 2A (texto completo), 2B (texto completo-metodología, relevancia); y etapa 3 (examen de GDC final de texto completo como expertos en contenido clínico). Se eliminaron las citas duplicadas y los artículos relevantes se recuperaron en forma electrónica o impresa para un análisis detallado. Diferentes evaluadores, utilizando los mismos criterios, completaron las pantallas de literatura en 2007 y 2009 debido al lapso de tiempo entre las búsquedas.
Solo ensayos clínicos controlados (CCT); ensayos aleatorizados y controlados (ECA); y las revisiones sistemáticas (SR) se seleccionaron como la base de evidencia para esta guía consistente con los estándares actuales para interpretar los hallazgos clínicos. El GDC no calificó los estudios observacionales, las series de casos o los informes de casos debido a su naturaleza descontrolada y la baja calidad metodológica probable frente a las CCT. Este enfoque es coherente con los métodos actualizados para las RS publicados por el Grupo Cochrane de Revisión Posterior. [8] Si los mismos autores publicaban múltiples SR sobre un tema determinado, solo se contaba la publicación más reciente y se utilizaba para la síntesis de evidencia. También se excluyeron las revisiones sistemáticas de las SR para evitar el doble recuento de los resultados de la investigación.
Las calificaciones de calidad de los CCT o RCT incluyeron 11 criterios respondidos por "sí (puntuación 1)" o "no (puntuación 0)/no sabe (puntuación 0)" (Tabla 1). La GDC documentó 2 criterios adicionales de interés: (1) el uso por parte de los investigadores de los criterios de diagnóstico de IHS para la inscripción de sujetos y (2) la evaluación de los efectos secundarios (Tabla 1, columnas L y M). El uso de los criterios IHS[4] fue relevante para el proceso de esta Guía de práctica clínica (GPC) para confirmar la especificidad diagnóstica dentro y entre los estudios de investigación. Los estudios se excluyeron si los investigadores no aplicaron los criterios de diagnóstico de IHS para la inclusión de sujetos en un estudio (Apéndice C); y si antes de 2004, antes de que la cefalea cervicogénica se incluyera en la clasificación de la IHS, no se utilizaron los criterios diagnósticos del Cervicogenic Headache International Study Group[9]. Los efectos secundarios se revisaron como un representante de los riesgos potenciales con el tratamiento. No se aplicó ningún factor de ponderación a los criterios individuales, y las posibles calificaciones de calidad oscilaron entre 0 y 11. Tanto el cegamiento de los sujetos como el de los proveedores de atención fueron calificados en los artículos de investigación por la GDC, ya que estos elementos se enumeran en la herramienta de calificación de calidad. [6] Los métodos de GDC no adaptaron ni alteraron la herramienta de calificación. La justificación de este enfoque fue que ciertas modalidades de tratamiento (p. ej., estimulación nerviosa eléctrica transcutánea [TENS], ultrasonido) y diseños de ensayos pueden lograr el cegamiento del paciente o del profesional.[10] La GDC no limitó la evaluación de estos puntos de referencia de calidad si de hecho se informaron en estudios clínicos para el tratamiento de trastornos de dolor de cabeza. La GDC también consideró que estaba fuera de su ámbito de especialización modificar, sin validación, una herramienta de calificación ampliamente utilizada para evaluar la bibliografía clínica.[6] Sin embargo, se necesitan con urgencia nuevas herramientas de investigación para el análisis y la calificación de la literatura sobre terapia manual y se señalan como un área para futuras investigaciones en la sección de discusión a continuación.
Los asesores de literatura fueron colaboradores del proyecto separados de la GDC y no estaban cegados en cuanto a los autores del estudio, las instituciones y las revistas fuente. Tres miembros del GDC (MD, RR y LS) corroboraron los métodos de clasificación de la calidad completando evaluaciones de calidad en un subconjunto aleatorio de 10 artículos.[11-20] Se confirmó un alto nivel de concordancia entre las clasificaciones de calidad. Se logró un acuerdo completo en todos los ítems para 5 estudios: en 10 de 11 ítems para 4 estudios y en 8 de 11 ítems para el 1 estudio restante. Todas las discrepancias se resolvieron fácilmente mediante discusión y consenso por parte de la GDC (Tabla 1). Debido a la heterogeneidad de los métodos de investigación entre los ensayos, no se realizó ningún metanálisis ni combinación estadística de los resultados de los ensayos. Los ensayos que obtuvieron más de la mitad de la calificación total posible (es decir, ≥6) se consideraron de alta calidad. Los ensayos con una puntuación de 0 a 5 se consideraron de baja calidad. Se excluyeron los estudios con fallas metodológicas importantes o que investigaban técnicas de tratamiento especializadas (p. ej., tratamiento no considerado relevante por la GDC para el cuidado quiropráctico de pacientes con dolor de cabeza; Tabla 3 del Apéndice).
La calificación de calidad de los SR incluyó 9 criterios respondidos por sí (puntuación 1) o no (puntuación 0)/no sé (puntuación 0) y una respuesta cualitativa para el ítem J "sin fallas", "fallas menores" o “principales defectos†(Tabla 2). Las calificaciones posibles variaron de 0 a 9. La determinación de la calidad científica general de las RS con fallas mayores, fallas menores o sin fallas, como se indica en la columna J (Tabla 2), se basó en las respuestas de los evaluadores de la literatura a los 9 elementos anteriores. . Se usaron los siguientes parámetros para derivar la calidad científica general de una RS: si se usaba la respuesta no/no sé, era probable que una RS tuviera fallas menores en el mejor de los casos. Sin embargo, si se usaba "No" en los ítems B, D, F o H, era probable que la revisión tuviera fallas importantes.[21] Las revisiones sistemáticas que obtuvieron más de la mitad de la calificación total posible (es decir, ≥5) sin fallas o con fallas menores se calificaron como de alta calidad. Se excluyeron las revisiones sistemáticas con una puntuación de 4 o menos y/o con fallas importantes.
Las revisiones se definieron como sistemáticas si incluían un método explícito y repetible para buscar y analizar la literatura y si se describían los criterios de inclusión y exclusión de los estudios. Se evaluaron los métodos, los criterios de inclusión, los métodos para calificar la calidad de los estudios, las características de los estudios incluidos, los métodos para sintetizar los datos y los resultados. Los evaluadores lograron un acuerdo completo para todos los elementos de calificación para 7 SR [22-28] y para 7 de 9 elementos para los 2 SR adicionales. [29,30] Las discrepancias se consideraron menores y se resolvieron fácilmente a través de la revisión y el consenso de GDC (Tabla 2) .
El GDC interpretó la evidencia relevante para el tratamiento quiropráctico de pacientes con cefalea. Se publicará un resumen detallado de los artículos relevantes en el sitio web del Proyecto de Directrices de Práctica Clínica de la CCA / Federación.
Se evaluaron los ensayos controlados aleatorios y sus hallazgos para informar las recomendaciones de tratamiento. Para asignar una fortaleza general de evidencia (fuerte, moderada, limitada, conflictiva o sin evidencia), [6] el GDC consideró el número, la calidad y la consistencia de los resultados de la investigación (Tabla 3). Se consideraron pruebas sólidas solo cuando múltiples ECA de alta calidad corroboraron los hallazgos de otros investigadores en otros contextos. Solo se evaluaron las SR de alta calidad en relación con el conjunto de pruebas y para informar las recomendaciones de tratamiento. El GDC consideró que las modalidades de tratamiento tenían beneficios probados cuando se apoyaban en un nivel mínimo de evidencia moderada.
Las recomendaciones para la práctica se desarrollaron en reuniones de grupos de trabajo en colaboración.
De las búsquedas bibliográficas, inicialmente se identificaron las citas de 6206. Veintiún artículos cumplieron los criterios finales para la inclusión y se consideraron en las recomendaciones de la práctica de desarrollo (16 CCTs / RCT [11-20,31-36] y 5 SRs [24-27,29]). Las clasificaciones de calidad de los artículos incluidos se proporcionan en las tablas 1 y 2. La Tabla del Apéndice 3 enumera los artículos excluidos en la evaluación final por el GDC y el motivo (s) para su exclusión. La ausencia de cegamiento del sujeto y del profesional y las descripciones insatisfactorias de las cointervenciones se identificaron comúnmente como limitaciones metodológicas de los ensayos controlados. Los tipos de cefalea evaluados en estos ensayos incluyeron migraña (Tabla 4), cefalea tensional (Tabla 5) y cefalea cervicogénica (Tabla 6). En consecuencia, solo estos tipos de cefaleas están representados por la evidencia y recomendaciones de práctica en esta GPC. Los resúmenes de evidencia de SR se proporcionan en la Tabla 7.
Los profesionales seleccionan las modalidades de tratamiento junto con toda la información clínica disponible para un paciente determinado. De los 16 ECC/ECA[11-20,31-36] incluidos en el cuerpo de evidencia de esta GPC, solo 6 estudios[11,12,15,20,32,36] evaluaron o discutieron adecuadamente los efectos secundarios o la seguridad del paciente parámetros (Cuadro 1, columna M). En general, los riesgos informados fueron bajos. Tres de los ensayos informaron información de seguridad para la manipulación espinal.[11,12,20] Boline et al[11] informaron que el 4.3 % de los sujetos experimentó rigidez en el cuello después de la manipulación espinal inicial que desapareció en todos los casos después de las primeras 2 semanas de tratamiento. El dolor o el aumento de los dolores de cabeza después de la manipulación espinal (n = 2) fueron las razones para la interrupción del tratamiento citadas por Tuchin et al.[20] Ninguno de los sujetos estudiados por Bove et al [12] experimentaron efectos secundarios al utilizar la manipulación espinal para el tratamiento de la cefalea tensional episódica. Es posible que los ensayos de tratamiento para evaluar los resultados de la eficacia no incluyan un número adecuado de sujetos para evaluar la incidencia de eventos adversos raros. Se requieren otros métodos de investigación para desarrollar una comprensión completa del equilibrio entre beneficios y riesgos.
La manipulación espinal y otras terapias manuales comúnmente utilizadas en quiropráctica se han estudiado en varios CCT que son heterogéneos en la inscripción de sujetos, el diseño y la calidad general. Los tipos de pacientes y de cefalea sistemáticamente representados en la base de evidencia son migraña, cefaleas tensionales y cefalea cervicogénica. Los resultados del estado de salud primario informados son típicamente frecuencia de dolor de cabeza, intensidad, duración y medidas de calidad de vida. La evidencia no es mayor que un nivel moderado en este momento.
La evidencia respalda el uso de la manipulación espinal para el tratamiento quiropráctico de pacientes con migraña o cefaleas cervicogénicas, pero no cefaleas tensionales. Para la migraña, la atención multidisciplinaria con terapia de masaje 45 por minuto semanal y atención multimodal (ejercicio, relajación y asesoramiento nutricional y de estrés) también puede ser efectiva. Alternativamente, se recomiendan ejercicios de movilización conjunta o flexores profundos del cuello para mejorar los síntomas de la cefalea cervicogénica. No parece haber un beneficio adyuvante consistente de combinar la movilización articular y ejercicios de flexores profundos del cuello para pacientes con cefalea cervicogénica. La evidencia moderada apoya el uso de la movilización craneocervical de baja carga para el tratamiento a más largo plazo de las cefaleas tensionales.
Las deficiencias de esta guía incluyen la cantidad y calidad de la evidencia de apoyo encontrada durante las búsquedas. No se han publicado estudios recientes de investigación de alta calidad con resultados clínicos reproducibles para la atención quiropráctica de pacientes con cefalea. Se necesitan estudios para comprender mejor terapias manuales específicas aisladas o en combinaciones bien controladas para el tratamiento de la migraña, cefalea tensional, cefalea cervicogénica u otros tipos de cefalea que se presentan a los médicos (p. Ej., Clúster, dolor de cabeza postraumático) . Otro inconveniente de esta síntesis de literatura es la dependencia de estudios de investigación publicados con tamaños de muestra pequeños (cuadros 4-6), paradigmas de tratamiento a corto plazo y períodos de seguimiento. Los ensayos clínicos bien diseñados con un número suficiente de sujetos, tratamientos a más largo plazo y períodos de seguimiento deben financiarse para mejorar la atención quiropráctica y la manipulación espinal en particular, para el tratamiento de pacientes con trastornos de cefalea. Al igual que con cualquier revisión de literatura y guía de práctica clínica, la información fundamental y la literatura publicada están evolucionando. Los estudios que pueden haber informado este trabajo pueden haber sido publicados después de la conclusión de este estudio. [37-39]
El consenso de GDC es que hay una necesidad de más estudios quiroprácticos con pacientes con trastornos de dolor de cabeza.
Se requieren otros métodos de investigación para desarrollar una comprensión completa del equilibrio entre beneficios y riesgos. Esta GPC no proporciona una revisión de todos los tratamientos quiroprácticos. Cualquier omisión refleja brechas en la literatura clínica. El tipo, la frecuencia, la dosis y la duración del tratamiento deben basarse en las recomendaciones de la guía, la experiencia clínica y el conocimiento del paciente hasta que haya niveles más altos de evidencia disponibles.
Existe una línea de base de evidencia para apoyar la atención quiropráctica, incluida la manipulación espinal, para el tratamiento de la migraña y las cefaleas cervicogénicas. El tipo, la frecuencia, la dosis y la duración del tratamiento deben basarse en las recomendaciones de la guía, la experiencia clínica y el conocimiento del paciente. La evidencia del uso de la manipulación espinal como una intervención aislada para pacientes con cefalea tensional sigue siendo equívoca. Se necesita más investigación.
Las guías de práctica vinculan la mejor evidencia disponible con la buena práctica clínica y son solo un componente de un enfoque basado en la evidencia para brindar una buena atención. Esta guía pretende ser un recurso para la prestación de atención quiropráctica para pacientes con dolor de cabeza. Es un “documento vivo” y sujeto a revisión con la aparición de nuevos datos. Además, no es un sustituto de la experiencia y los conocimientos clínicos de un médico. Este documento no pretende servir como un estándar de atención. Más bien, la directriz da fe del compromiso de la profesión para promover la práctica basada en la evidencia mediante la participación de un proceso de intercambio y transferencia de conocimientos para apoyar el movimiento del conocimiento de la investigación a la práctica.
Los autores agradecen a los siguientes por sus aportes a esta guía: Ron Brady, DC; Puente Grayden, DC; H James Duncan; Wanda Lee MacPhee, DC; Keith Thomson, DC, Dakota del Norte; Decano Wright, DC; y Peter Waite (miembros del grupo de trabajo de guías de práctica clínica). Los autores agradecen a los siguientes por su ayuda con la evaluación de la búsqueda bibliográfica de la Fase I: Simon Dagenais, DC, PhD; y Thor Eglinton, MSc, RN. Los autores agradecen a las siguientes personas por su asistencia con la búsqueda bibliográfica adicional de Fase II y la calificación de evidencia: Seema Bhatt, PhD; Mary-Doug Wright, MLS. Los autores agradecen a Karin Sorra, PhD por su ayuda con las búsquedas bibliográficas, la calificación de la evidencia y el apoyo editorial.
Los fondos fueron provistos por la CCA, la Asociación Canadiense de Protección Quiropráctica y las contribuciones de quiropráctica provincial de todas las provincias excepto Columbia Británica. Este trabajo fue patrocinado por The CCA y la Federation. No se informaron conflictos de interés para este estudio.
En conclusión, El dolor de cabeza es una de las razones más comunes por las cuales las personas buscan atención médica. Aunque muchos profesionales de la salud pueden tratar los dolores de cabeza, la atención quiropráctica es una opción de tratamiento alternativo muy conocida que se usa con frecuencia para tratar una variedad de problemas de salud, incluidos varios tipos de dolores de cabeza. Según el artículo anterior, la evidencia sugiere que la atención quiropráctica, incluidos los ajustes espinales y las manipulaciones manuales, puede mejorar el dolor de cabeza y la migraña. Información referenciada del Centro Nacional de Información Biotecnológica (NCBI). El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna vertebral. Para discutir el tema, no dude en preguntar al Dr. Jimenez o contáctenos en 915-850-0900 .
Comisariada por el Dr. Alex Jiménez
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Según las estadísticas, aproximadamente 80% de las personas experimentarán síntomas de dolor de espalda al menos una vez durante toda su vida. El dolor de espalda es una queja común que puede resultar debido a una variedad de lesiones y / o condiciones. Muchas veces, la degeneración natural de la columna vertebral con la edad puede causar dolor de espalda. Discos herniados ocurre cuando el centro blando y gelatinoso de un disco intervertebral empuja a través de una rasgadura en el anillo externo circundante del cartílago, comprimiendo e irritando las raíces nerviosas. Las hernias de disco ocurren con mayor frecuencia a lo largo de la parte baja de la espalda o la columna lumbar, pero también pueden ocurrir a lo largo de la columna cervical o el cuello. El choque de los nervios que se encuentran en la zona lumbar debido a una lesión y / o una condición agravada puede provocar síntomas de ciática.
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