Terapia psicológica, también conocida como psicoterapia, se refiere al uso de métodos psicológicos para ayudar a cambiar la forma de pensar de un individuo, así como a mejorar sus habilidades de afrontamiento para que aprenda a lidiar mejor con el estrés. Las terapias psicológicas se han utilizado ampliamente como parte del tratamiento multidisciplinario del dolor crónico. Las psicoterapias comunes incluyen, terapia cognitivo-conductual, reducción del estrés basada en la atención plena e incluso atención quiropráctica. La conexión entre la mente y el cuerpo en relación con la enfermedad y la enfermedad se ha discutido durante mucho tiempo en muchos estudios de investigación.

 

Los estudios de investigación basados ​​en la evidencia han demostrado que el manejo adecuado del estrés mediante el uso de la terapia psicológica, así como las intervenciones de atención plena, pueden beneficiar efectivamente a los pacientes con dolor crónico. A modo de ejemplo, la atención quiropráctica puede ayudar de manera segura y efectiva a reducir el estrés, la ansiedad y la depresión mediante la corrección de desajustes espinales o subluxación. Una columna vertebral equilibrada puede mejorar el estado de ánimo y la salud mental. La atención quiropráctica puede incluir modificaciones en el estilo de vida, como consejos nutricionales, actividad física y recomendaciones de ejercicios, y promover mejores hábitos de sueño para mejorar aún más los beneficios del tratamiento. El propósito del siguiente artículo es demostrar cómo las terapias psicológicas afectan el manejo del dolor crónico.

 

 

 

 

Terapias psicológicas para el tratamiento del dolor crónico

 

Resumen

 

El dolor es un factor estresante complejo que presenta un desafío importante para la mayoría de los aspectos del funcionamiento y contribuye a un costo físico, psicológico, ocupacional y financiero sustancial, particularmente en su forma crónica. Dado que la intervención médica con frecuencia no puede resolver el dolor por completo, existe la necesidad de enfoques de manejo para el dolor crónico, incluida la intervención psicológica. La psicoterapia para el dolor crónico se dirige principalmente a las mejoras en el funcionamiento físico, emocional, social y ocupacional en lugar de centrarse en la resolución del dolor en sí. Sin embargo, las terapias psicológicas para el dolor crónico difieren en su alcance, duración y objetivos, y por lo tanto muestran patrones distintos de eficacia del tratamiento. Estas terapias se dividen en cuatro categorías: terapia operante-conductual, terapia cognitivo-conductual, terapia basada en la atención plena y terapia de aceptación y compromiso. El presente artículo explora la distinción teórica, los objetivos terapéuticos y la efectividad de estos enfoques, así como los mecanismos y las diferencias individuales que tienen en cuenta la respuesta al tratamiento y la disfunción y la angustia relacionadas con el dolor. También se discuten las implicaciones para la investigación futura, la diseminación del tratamiento y la integración de los principios psicológicos con otras modalidades de tratamiento.

 

Palabras clave: manejo del dolor, tratamiento multidisciplinario del dolor, terapia psicológica

 

Información del Dr. Alex Jiménez

El cuidado quiropráctico es una opción de tratamiento alternativo que utiliza ajustes espinales y manipulaciones manuales para tratar lesiones y / o afecciones asociadas con el sistema musculoesquelético y el sistema nervioso. El tratamiento quiropráctico se centra principalmente en la salud de la columna vertebral, sin embargo, debido a que la columna vertebral es la raíz del sistema nervioso, la atención quiropráctica también se puede utilizar con eficacia para tratar una variedad de problemas de salud mental. Como quiropráctico, me aseguro de centrarme en el cuerpo como un todo, en lugar de tratar los síntomas de una sola lesión y / o condición. La verdad del asunto es que el tratamiento quiropráctico también debe abordar el componente emocional de cada problema de salud para proporcionar un alivio general. Trastornos psicosomáticos: se refiere a una enfermedad física causada o agravada por un factor mental, como el estrés. La atención quiropráctica puede utilizarse como terapia psicológica, en la que un quiropráctico puede recomendar una serie de modificaciones en el estilo de vida para ayudar a reducir el estrés, la ansiedad y la depresión, junto con ajustes espinales y manipulaciones manuales para reducir los síntomas asociados con problemas de salud mental. Además, la comprensión de la conexión entre la mente y el cuerpo es esencial en el tratamiento quiropráctico para la salud y el bienestar en general.

 

Introducción al tratamiento no farmacológico del dolor

 

El dolor es una función biológica esencial que indica alteración o daño en el cuerpo, previene más daños por el uso excesivo del área afectada y promueve la homeostasis fisiológica. [1] Ya sea por curación anormal, daño corporal adicional o intervención médica fallida, el dolor puede volverse crónico. El dolor crónico ya no indica daño al cuerpo y, en cambio, es un perjuicio para el bienestar físico y psicológico del paciente. Desafortunadamente, la intervención médica con frecuencia no puede resolver el dolor crónico, lo que resulta en una mayor necesidad de enfoques de control del dolor, como lo es el enfoque de otras afecciones médicas crónicas. [2] En los últimos años, el modelo biopsicosocial ha informado investigación e intervención en psicología del dolor, factores físicos, cognitivos, afectivos e interpersonales se utilizan para informar el tratamiento. [2] Actualmente, las intervenciones psicológicas para el dolor crónico se dirigen a una variedad de dominios, que incluyen el funcionamiento físico, el uso de analgésicos, el estado de ánimo, los patrones cognitivos y la calidad de vida. los cambios en la intensidad del dolor pueden ser secundarios. [3] Como tal, las intervenciones psicológicas para el dolor son ideales como tratamientos complementarios para el tratamiento médico. [4] Para articular las distintas filosofías y efectos de cada intervención psicológica, es importante primero considere la variedad de formas en que el dolor afecta el funcionamiento psicológico.

 

Reacciones psicológicas al dolor

 

El dolor recurrente puede contribuir al desarrollo de cogniciones y comportamientos desadaptativos que empeoran el funcionamiento diario, aumentan la angustia psiquiátrica o prolongan la experiencia del dolor. [5] Las personas que padecen dolor crónico tienden a mostrar una mayor vulnerabilidad a una variedad de trastornos psiquiátricos, incluidos los trastornos depresivos , [6] trastornos de ansiedad, [7] y trastorno de estrés postraumático. [7] Sin embargo, la relación entre depresión y dolor es probablemente bidireccional, ya que la presencia de un trastorno depresivo mayor se ha identificado como un factor de riesgo clave en la transición de dolor agudo para el dolor crónico. [8] Además, las personas con dolor pueden sufrir de ansiedad y sintomatología depresiva significativas que no alcanzan la severidad de un diagnóstico clínico. [9] Además, el dolor crónico afecta negativamente la calidad de vida [10] y contribuye a niveles más altos de discapacidad. [10] Las personas con dolor crónico también son vulnerables a mayores tasas de obesidad, [11] alteración del sueño, [12] y fatiga, [13] muestran mayores índices de utilización médica, [10] y son vulnerables al uso problemático de medicamentos para el dolor. [14] Dadas las consecuencias psicológicas negativas del dolor crónico, vale la pena considere tres mecanismos psicológicos relacionados con la angustia relacionada con el dolor que han demostrado ser objetivos adecuados para la intervención: catastrofización del dolor, miedo al dolor y aceptación del dolor.

 

La catastrofización del dolor se define como un conjunto cognitivo y afectivo negativo relacionado con la experiencia del dolor real o esperado. [15] La catastrofización del dolor se caracteriza por la magnificación de los efectos negativos del dolor, la rumiación del dolor y la sensación de impotencia ante el dolor. 16] La catastrofización del dolor se ha asociado con diversas formas de disfunción, que incluyen mayores tasas de depresión [17] y ansiedad, [16] mayor deterioro funcional y discapacidad debido al dolor, [17] y una menor calidad de vida general. [18] Individuos que catastrofizan sobre su dolor informan niveles más bajos de control percibido sobre el dolor, [19] peor funcionamiento emocional y social, [20] y respuestas más pobres a la intervención médica. [21] El catastrofismo del dolor también contribuye a un peor manejo del dolor y funcionamiento general, produciendo dolor catastrofizar un objetivo viable para la intervención psicológica. Abordar los pensamientos catastróficos sobre el dolor mejora el funcionamiento físico y psicológico a corto plazo [22] y mejora la probabilidad de volver al trabajo a pesar de la presencia de dolor persistente. [23]

 

El miedo relacionado con el dolor es otro mecanismo psicológico que tiene implicaciones significativas para el funcionamiento físico y psicológico en el dolor crónico. El miedo relacionado con el dolor refleja el miedo a las lesiones o al empeoramiento de la condición física a través de actividades que pueden desencadenar el dolor.[24] El miedo relacionado con el dolor se relaciona con una mayor intensidad del dolor[25] y una mayor discapacidad.[26] El miedo relacionado con el dolor contribuye a la discapacidad al fomentar conductas de afrontamiento del dolor pasivas o de evitación que contribuyen al deterioro físico y al dolor.[27] Si no se aborda, el miedo al dolor puede afectar los avances en los entornos de rehabilitación física.[28] La evidencia sugiere que el catastrofismo del dolor precede al miedo relacionado con el dolor,[24] pero ambos mecanismos contribuyen de manera única al dolor y la discapacidad física.[5,29]

 

Recientemente, se ha prestado más atención al modelo de flexibilidad psicológica, que amplía el modelo de evitación del miedo del dolor crónico y propone mejorar los resultados del tratamiento fomentando la aceptación de actitudes hacia el dolor. [30] La flexibilidad psicológica se definió como la capacidad de participar en el momento presente de una manera que le permita al individuo mantener o ajustar su comportamiento de la manera que sea más consistente con los objetivos y valores internos; [31] esta idea es especialmente importante en momentos de mayor dolor, dado el estrechamiento del enfoque que es común durante los momentos de dolor. [32] Similar a la aceptación psicológica, que fomenta un enfoque sin prejuicios hacia los pensamientos y emociones angustiantes, la aceptación del dolor se define como un proceso de dolor sin prejuicios, que detiene los intentos desadaptativos de controlar el dolor y aprendiendo a vivir una vida más rica a pesar del dolor. [33] La aceptación del dolor influye en el funcionamiento emocional a través de dos distinciones ct mecanismos: voluntad de experimentar el dolor, que protege contra las reacciones emocionales negativas al dolor, y participación continuada en actividades valiosas a pesar de la presencia de dolor, lo que refuerza las emociones positivas. [34] La aceptación del dolor se teoriza para desatar la ocurrencia de pensamientos catastróficos sobre el dolor del sufrimiento emocional subsiguiente [35] y reduce la dependencia del afrontamiento basado en el control o la evitación, [36] liberando recursos cognitivos y emocionales para fines más significativos. [33] La aceptación del dolor ha demostrado asociaciones positivas con cognitiva, emocional y social y el funcionamiento ocupacional en poblaciones con dolor crónico. [36] La aceptación del dolor predice niveles más bajos de catastrofización del dolor [37] y mayores niveles de afecto positivo, lo que a su vez reduce la asociación entre la intensidad del dolor y las emociones negativas. [38] un objetivo particularmente destacado para la intervención en terapias basadas en la atención plena y la aceptación ain, que se analizará más adelante (consulte la Tabla 1).

 

 

La intervención psicológica como enfoque para el manejo del dolor

 

Enfoques conductuales operantes

 

Fordyce [39] propuso un modelo conductual de adaptación al dolor en el que las respuestas conductuales desadaptativas al dolor se desarrollan a través del alivio contingente del dolor o el miedo relacionado con el dolor. Según esta teoría, un impulso conductual para evitar el dolor lleva a los individuos a evitar conductas que son dolorosas pero que mantienen su salud física y emocional; Esta evitación contribuye al desarrollo y mantenimiento de cronicidad, desacondicionamiento y depresión del dolor. [40] La terapia operante para el dolor crónico utiliza contingencias de refuerzo y castigo para reducir comportamientos relacionados con el dolor y fomentar comportamientos más adaptativos, incluidos patrones graduales de actividad, actividad , y administración de medicamentos contingentes en el tiempo. [40] La terapia conductual para el dolor ha mostrado efectos positivos en una variedad de dominios, incluida la experiencia del dolor, el estado de ánimo, las evaluaciones cognitivas negativas y el desempeño en roles sociales. [3]

 

Una aplicación reciente de la teoría del aprendizaje al dolor crónico implica un tratamiento de exposición in vivo para el miedo relacionado con el dolor, que se enfoca en disminuir el daño percibido de la actividad física.[41] La teoría del aprendizaje postula que la señal aversiva del dolor puede pasar a estímulos neutrales (como comportamientos de movimiento físico), lo que contribuye al comportamiento de evitación. La terapia de exposición in vivo extingue la amenaza, el miedo y la conducta de evitación a través de un aumento progresivo de la participación en conductas dolorosas en ausencia de resultados catastróficos; cuando estos comportamientos se llevan a cabo sin consecuencias negativas graves, los pacientes pueden darse cuenta de que sus expectativas sobre las consecuencias del movimiento físico y el dolor no son realistas.[24,42] En consonancia con los tratamientos de exposición para fobias y otros trastornos de ansiedad, el tratamiento de exposición in vivo para el miedo a el dolor implica el desarrollo de una jerarquía personalizada y graduada de actividades que provocan una respuesta de miedo, psicoeducación relacionada con el dolor, el miedo y el comportamiento y, en última instancia, una exposición lenta y sistemática a actividades relacionadas con la jerarquía del miedo del individuo.[41] El tratamiento de exposición in vivo para el miedo relacionado con el dolor ha demostrado eficacia para mejorar el dolor, el catastrofismo del dolor y la discapacidad funcional,[41] y para disminuir el miedo y la ansiedad relacionados con el dolor, la depresión y la ansiedad.[43] Los enfoques del dolor exclusivamente conductuales han sido menos prevalentes en los últimos años, pero han demostrado eficacia en muestras de dolor lumbar, entre otros (ver Tabla 2). Los efectos de la exposición in vivo sobre la discapacidad funcional parecen estar mediados por la disminución del catastrofismo y la percepción de la nocividad de la actividad[41], pero pueden ser diferencialmente efectivos para pacientes con diferentes niveles iniciales de funcionalidad.[40]

 

 

Terapia cognitiva conductual

 

La terapia cognitivo-conductual (TCC) adopta un enfoque biopsicosocial para el tratamiento del dolor crónico al enfocarse en las respuestas cognitivas y conductuales desadaptativas al dolor y las contingencias sociales y ambientales que modifican las reacciones al dolor.[44] Los principios de la TCC han demostrado eficacia para una variedad de trastornos psiquiátricos y enfermedades físicas, además del dolor.[45] La TCC para el dolor desarrolla habilidades de afrontamiento destinadas a manejar el dolor y mejorar el funcionamiento psicológico, incluida la relajación estructurada, la activación del comportamiento y la programación de eventos placenteros, la comunicación asertiva y el ritmo del comportamiento para evitar la prolongación o exacerbación de los brotes de dolor. A diferencia de los enfoques de comportamiento operante, la TCC para el dolor también aborda las creencias desadaptativas sobre el dolor y el catastrofismo del dolor mediante el uso formal de la reestructuración cognitiva: identificación y reemplazo de pensamientos poco realistas o inútiles sobre el dolor con pensamientos que están orientados hacia el comportamiento adaptativo y el funcionamiento positivo.[44] La TCC para el dolor se ha implementado ampliamente como un tratamiento estándar para el dolor y constituye el "estándar de oro" actual para la intervención psicológica para el dolor.[44]

 

Según estudios metaanalíticos recientes, [45] CBT para el dolor muestra tamaños de efecto pequeños a medianos en una variedad de dominios y muestra efectos sobre el dolor y el funcionamiento comparables a la atención médica estándar para el dolor. [3] CBT mejora significativamente la discapacidad y dolor catastrófico después del tratamiento y produce mejoras a más largo plazo en la discapacidad, más allá de los efectos de la atención médica habitual, [3], así como menores efectos sobre el dolor, la catastrofización y el estado de ánimo en comparación con ningún tratamiento. [3] Los cambios en impotencia y catastrofismo son un único predictor de cambios posteriores en la intensidad del dolor y la interferencia relacionada con el dolor en el funcionamiento diario. [22] La TCC es también un valioso tratamiento complementario en los programas de rehabilitación física. [46] Se notaron los beneficios de la TCC para el dolor en muchas poblaciones de dolor crónico (ver Tabla 2) pero puede no ser tan robusto en algunas poblaciones, incluida la fibromialgia. [47] Además, algunos han sugerido que los efectos de la CBT son e, en el mejor de los casos, de tamaño moderado y no mantenido a largo plazo. [30] La naturaleza intratable del dolor crónico puede dificultar la adaptación, ya que los intentos de controlar el dolor pueden ser ineficaces y, en última instancia, contribuir a una mayor angustia psicológica. [36] modelo cognitivo-conductual de intervención del dolor para abordar estos problemas, que ha producido dos modalidades de tratamiento más nuevas: reducción del estrés basada en la atención plena (MBSR) y terapia de aceptación y compromiso (ACT). A diferencia de la TCC, estos enfoques se centran en fomentar la aceptación del dolor crónico en lugar de enfatizar las estrategias para controlar el dolor, mejorando así el bienestar emocional y una mayor participación en actividades no relacionadas con el dolor. Aunque estas intervenciones se dirigen a la aceptación del dolor, difieren en su implementación terapéutica y su enfoque de la meditación y la práctica diaria.

 

Reducción de estrés basada en la atención plena

 

El enfoque de las intervenciones basadas en Mindfulness busca desacoplar los aspectos sensoriales del dolor de los aspectos evaluativos y emocionales del dolor, [48] y promover una conciencia separada de las sensaciones somáticas y psicológicas dentro del cuerpo. [48] Como la señal de dolor crónico a menudo no puede extinguido, este desapego puede mejorar las respuestas individuales al dolor crónico. [48] A través de la conciencia consciente y la meditación, los pensamientos sobre el dolor pueden verse como eventos discretos en lugar de una indicación de un problema subyacente que requiere respuestas inmediatas y posiblemente inadaptadas. [49] el individuo puede entonces reconocer estas sensaciones o pensamientos como algo familiar, que puede servir para mejorar las respuestas conductuales emocionales o desadaptativas al dolor.

 

MBSR es una forma de meditación desarrollada en la filosofía oriental y luego adaptada a la intervención occidental que mejora la conciencia y la aceptación de los estados físicos, cognitivos y emocionales y desconecta las reacciones psicológicas de la experiencia incontrolable de los brotes de dolor.[44] Las intervenciones de MBSR se han estructurado tradicionalmente como sesiones de 2 horas semanales durante 10 semanas que desarrollan la conciencia del cuerpo y las señales propioceptivas, la conciencia de la respiración y las sensaciones físicas, y el desarrollo de actividades conscientes (como comer, caminar y estar de pie). [48] MBSR promueve la atención plena a través de la meditación diaria, que es un componente necesario del tratamiento.[50] Los mecanismos que subyacen a una intervención efectiva de MBSR pueden ser similares a la desensibilización al dolor, ya que las meditaciones involucran prácticas de sentarse inmóviles que exponen a los participantes a sensaciones dolorosas en ausencia de consecuencias catastróficas.[48,50] De esta manera, las intervenciones de MBSR pueden funcionar de manera similar a in vivo. la exposición al dolor, pero tienen el propósito adicional de aumentar la tolerancia a las emociones negativas, fomentando así respuestas más adaptativas al dolor.[50] MBSR también reduce la rumiación[51] y la interocepción de las señales físicas angustiosas[52] y aumenta la conciencia consciente[51] y la aceptación del dolor.[53] MBSR requiere el cultivo de prácticas diarias de atención plena,[48] sin embargo, se ha encontrado que las tasas de cumplimiento de MBSR se comparan favorablemente con las técnicas conductuales de manejo del dolor.[54] Sin embargo, la evidencia sobre la importancia de la práctica diaria es mixta; la cantidad de tiempo dedicado a estas actividades conscientes se correlaciona con la mejoría de los síntomas en algunos estudios,[55] sin embargo, las tasas de cumplimiento parecen correlacionarse solo modestamente con la mejoría en otros.[54] A diferencia de la TCC, que identifica los pensamientos como distorsionados y que necesitan cambios, los practicantes de la atención plena adoptan un enfoque sin prejuicios hacia los pensamientos como "eventos discretos" que alientan la distancia emocional de los pensamientos.[44,50] Además, la TCC es un tratamiento orientado a objetivos. modalidad, dirigida a una mayor respuesta de relajación o una respuesta conductual o de pensamiento alterada, mientras que la atención plena no prescribe objetivos específicos, sino que se basa en la observación sin prejuicios.[50] Además, se espera que los instructores de atención plena participen en sus propias prácticas diarias de atención plena, mientras que los practicantes de TCC no necesariamente necesitan práctica diaria en TCC para enseñarla de manera efectiva.[50]

 

MBSR ha demostrado eficacia para abordar la gravedad de los síntomas médicos y los síntomas psicológicos, la intensidad del dolor [48], [56] y el estrés y el dolor; [54] estas ganancias de tratamiento pueden durar hasta 4 años después de la intervención en muchos dominios. [ 54] MBSR ha sido efectivo en diversas muestras de dolor, [48,54,56] y en personas con síndrome de intestino irritable, [52] dolor de cuello, [57] migraña, [57] fibromialgia, [58] y dolor musculoesquelético crónico. [59] Además , MBSR aborda los síntomas concurrentes de depresión en individuos con algunas condiciones de dolor crónico como la fibromialgia [60] y mejora los efectos del tratamiento multidisciplinario en la discapacidad, ansiedad, depresión y catastrofismo. [61] Estudios metaanalíticos de MBSR en el dolor crónico han mostrado efectos pequeños a moderados de MBSR en la ansiedad, la depresión y la angustia psicológica en pacientes con enfermedades crónicas, incluido el dolor, [62] y estos beneficios tienden a ser sólidos en todos los estudios. [63] Cómo nunca, al igual que con CBT, MBSR puede ser diferencialmente eficaz en todas las poblaciones; un estudio longitudinal reciente notó mayores mejoras en el dolor, la calidad de vida relacionada con la salud y el bienestar psicológico para el dolor de espalda o cuello que en la fibromialgia, la migraña crónica o el dolor de cabeza. [57]

 

Terapia de aceptación y compromiso

 

ACT adopta un enfoque teórico que los pensamientos no necesitan ser dirigidos o cambiados; en su lugar, las respuestas a los pensamientos pueden alterarse para minimizar sus consecuencias negativas. [31] Las intervenciones de ACT mejoran el bienestar a través de un reconocimiento no crítico y resuelto de los eventos mentales (es decir, pensamientos y emociones), fomentando la aceptación de estos eventos y aumentando la capacidad del individuo para mantenerse presente y consciente de factores psicológicos y ambientales personalmente relevantes; Al hacerlo, las personas pueden ajustar su comportamiento de una manera que sea coherente con sus metas o valores, en lugar de centrarse en el alivio inmediato de los pensamientos y las emociones. [31] En el tratamiento del dolor, ACT fomenta la conciencia y la aceptación dolor, lo que minimiza el enfoque en reducir el dolor o contenido de pensamiento y en su lugar dirigir esfuerzos hacia el funcionamiento conductual satisfactorio. 44 ACT comparte similitud conceptual con MBSR debido a los objetivos compartidos de promover la atención plena y la aceptación del dolor pero, a diferencia de MBSR, ACT no utiliza meditación diaria consciente y en cambio se enfoca en la identificación de los valores y metas individuales que sirven para dirigir el comportamiento. [64] Las intervenciones basadas en ACT han demostrado beneficios en varios aspectos de la salud mental en poblaciones de dolor crónico, incluida la calidad de vida de la salud mental , autoeficacia, depresión y ansiedad. [65] Algunos estudios de intervenciones ACT para el dolor crónico han informado de una mediana o mayor tamaños del efecto para mejoras en la ansiedad y angustia relacionadas con el dolor, discapacidad, número de visitas médicas, estado laboral actual y rendimiento físico, [66,67] con efectos más pequeños de esta intervención observados en el dolor y la depresión. [64] Sin embargo, metaanalítico los estudios de terapias para el dolor basadas en la aceptación han revelado que ACT no muestra una eficacia incrementalmente mayor en comparación con otros tratamientos psicológicos establecidos para el dolor crónico. [64]

 

Direcciones futuras y preguntas pendientes

 

La literatura existente sugiere que cada una de las intervenciones psicológicas revisadas previamente ha conservado valor para el tratamiento del dolor crónico. En la actualidad, hay poca evidencia de la superioridad de cualquier enfoque de tratamiento, con una excepción: la TCC ha demostrado un beneficio incrementalmente mayor en muchas áreas que los efectos de la terapia conductual. [3] Como se indicó anteriormente, sin embargo, los principios de conducta operante han sido adoptado para enfoques de tratamiento más nuevos como exposición in vivo por temor al dolor, que ha demostrado un buen beneficio en el tratamiento multidisciplinario con algunas poblaciones de dolor. [41] Revisiones recientes han concluido que MBSR y ACT son prometedores pero producen efectos generalmente comparables a CBT, a pesar de su distintos métodos de intervención. [64] La capacidad de sacar conclusiones con respecto a la superioridad del tratamiento está aún más limitada por el menor número de estudios de alta calidad de ACT o MBSR en comparación con la literatura de TCC más sólida. [64]

 

Algunas preguntas críticas permanecen con respecto a la efectividad comparativa de estas intervenciones. En primer lugar, los efectos de la TCC son significativos a corto plazo, pero no se mantienen de manera consistente a lo largo del tiempo, posiblemente debido a una menor adherencia. [3] Es concebible que los enfoques basados ​​en la aceptación se basen menos en estrategias mecanísticas de afrontamiento y en las actitudes hacia el dolor pueden mostrar mayores tasas de adherencia a largo plazo y beneficios a largo plazo que la TCC, aunque se necesita un estudio futuro de esta pregunta. Además, algunos trastornos del dolor (como la fibromialgia) han mostrado una respuesta de tratamiento comparativamente más pobre a la TCC que otros trastornos del dolor en algunos estudios, lo que destaca el posible beneficio de intervenciones alternativas en dichas poblaciones. De hecho, ACT y MBSR también han demostrado eficacia en poblaciones de fibromialgia, aunque sigue siendo necesario identificar predictores de respuesta de tratamiento diferencial. [65]

 

Seguridad y Tolerabilidad de las Terapias Psicológicas

 

Se supone que las terapias psicológicas para el dolor tienen un bajo riesgo de efectos adversos para el receptor; como resultado, hay escasez de evidencia empírica sobre los riesgos de las intervenciones psicológicas.[68] Algunos han sugerido que los pacientes que ingresan a un tratamiento psicológico enfrentan riesgos de diagnóstico psicológico incorrecto, dependencia psicológica, debilitamiento de la capacidad del paciente para tomar sus propias decisiones o manipulación por parte del terapeuta para lograr objetivos no terapéuticos.[69,70] Sin embargo, estas preocupaciones se alivian mediante la capacitación clínica y ética adecuada de los profesionales y, por lo general, no se consideran riesgos importantes de las terapias psicológicas cuando se administran adecuadamente.[70] Recientemente, ha habido un pedido de investigación adicional para abordar la posibilidad de efectos psicoterapéuticos adversos[71], así como un método más sistemático de monitoreo e identificación de eventos adversos relacionados con la psicoterapia.[68] Aunque las tasas de efectos adversos de la psicoterapia aún se desconocen en gran medida, es alentador que estudios recientes hayan comenzado a informar específicamente la incidencia de eventos adversos directamente.[72]

 

Factores que afectan los resultados de la intervención psicológica

 

Se debe advertir a los profesionales contra la suposición de homogeneidad entre los pacientes con trastornos del dolor, ya que una variedad de factores pueden predecir la respuesta al tratamiento.[69,71] Turk[73] propuso que las personas que enfrentan niveles comparables de dolor muestran distintos patrones de respuesta que podrían estar agrupados en subclases reconocibles: pacientes "disfuncionales", que informan altos niveles de interferencia y angustia relacionados con el dolor; pacientes con “angustia interpersonal†, que informan que les falta el apoyo de sus seres queridos para sobrellevar su dolor; y "afrontadores adaptativos", que informan niveles notablemente más altos de función y apoyo social percibido y niveles más bajos de disfunción relacionada con el dolor. Turk propuso que estos subgrupos de pacientes responden de manera diferente a la intervención psicológica, y los hallazgos posteriores han respaldado esta idea: los pacientes "disfuncionales" han demostrado una mayor respuesta al tratamiento interdisciplinario que incluye atención psicológica que los pacientes "interpersonalmente angustiados".[74] La identificación de subgrupos de pacientes se puede lograr utilizando instrumentos como el Inventario multidisciplinario del dolor[75] y mediante una evaluación detallada de la intensidad del dolor crónico y la discapacidad.[76] Además, la disposición de los pacientes para adoptar un enfoque de autocontrol de su propio dolor crónico parece tener implicaciones significativas para la respuesta al tratamiento;[77] los pacientes que se encuentran en la etapa previa a la contemplación de la preparación para el tratamiento pueden beneficiarse más de la terapia centrada en la percepción, en comparación con aquellos en una etapa de acción, que pueden beneficiarse más al establecer estrategias de afrontamiento activas basadas en la relajación y otras.[77] La preparación del paciente para controlar el dolor por sí mismo se puede evaluar mediante el Cuestionario de etapas de cambio del dolor.[77] Además, la respuesta al tratamiento puede estar sujeta a las creencias del paciente sobre la importancia de los comportamientos específicos de la intervención y sobre la propia capacidad para realizar estas acciones.[78]

 

Además, puede haber diferencias demográficas, psicológicas y médicas entre los pacientes que son relevantes para la respuesta al tratamiento, incluida la etiología de las afecciones del dolor, el nivel socioeconómico y los antecedentes culturales y étnicos; estos factores requieren más investigación empírica para optimizar los resultados clínicos pero aún no han recibido la atención adecuada en la literatura clínica. [79] Por ejemplo, los niveles iniciales de funcionamiento físico parecen predecir la respuesta a ciertas modalidades de tratamiento psicológico como la exposición in vivo por temor de dolor. [40] Además, se ha descubierto que los niveles basales de dolor, depresión y ansiedad predicen tasas de abandono en algunas muestras, [80,81] aunque estos efectos no son evidentes en todas las muestras. [3] Además de ser un factor importante mecanismo de tratamiento, hay evidencia de que los niveles iniciales de miedo al dolor también pueden predecir la respuesta diferencial al tratamiento; las personas más temerosas del dolor al inicio de un programa de tratamiento del dolor multidisciplinario mostraron una mayor capacidad de respuesta a la exposición in vivo a este problema. [28] También es importante tener en cuenta la presencia de comorbilidades médicas que puedan afectar el funcionamiento futuro; Recientemente, se han desarrollado intervenciones psicológicas que abordan los síntomas comórbidos del sueño, la obesidad [82], [29] y la fatiga [83] que pueden acompañar al dolor crónico. Los tratamientos híbridos pueden ser más importantes en la práctica clínica independiente, donde la comorbilidad es más común. [82] Notablemente, hay poca evidencia de que las variables de personalidad tengan un factor significativo en la respuesta al tratamiento; la mayoría de las conexiones entre los rasgos de personalidad y las variables relevantes para la intervención psicológica para el dolor son teóricas y no han surgido sistemáticamente en la investigación empírica. [84,85]

 

La edad del paciente también es una consideración importante al examinar las respuestas a las intervenciones para el dolor. Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de diversas enfermedades relacionadas con el dolor, como la artritis y la osteoporosis, pero pueden tener poca tolerancia a los medicamentos para estas afecciones.[86] Además, la edad puede alterar las reacciones psicológicas al dolor; los aspectos emocionales del dolor se correlacionan más fuertemente con el dolor catastrófico en los adultos jóvenes que en los adultos mayores, mientras que los aspectos sensoriales del dolor parecen estar más fuertemente relacionados con el dolor catastrófico en los adultos mayores.[87] Además, los protocolos de tratamiento pueden requerir alojamiento para poblaciones de edad avanzada; abordar el miedo al movimiento de un paciente de edad avanzada puede complicarse por el miedo a caerse que está ausente en las poblaciones más jóvenes.[88] Dado que los problemas de memoria son más comunes en la edad adulta, los protocolos de tratamiento se pueden mejorar si minimizan la demanda de tareas memorizadas.[89] Lamentablemente, faltan investigaciones sobre intervenciones psicológicas específicas en poblaciones de edad avanzada.[86] En general, se presume que las intervenciones psicológicas son de bajo riesgo para los adultos mayores,[90] y la TCC para el dolor ha recibido un respaldo empírico comparativamente mayor para los adultos mayores.[88] En general, la eficacia de la intervención psicológica para el dolor en adultos mayores es un área que merece un estudio adicional en el futuro.

 

La disponibilidad del tratamiento es una consideración clave para la intervención psicológica, especialmente para pacientes en situación de pobreza o que viven en ubicaciones geográficas remotas. Aunque está más allá del alcance de este documento revisar los factores étnicos y socioeconómicos que contribuyen a la salud, el bajo nivel socioeconómico es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de dolor crónico y factores en las disparidades raciales en los resultados de salud. [91] acceso a intervenciones psicológicas tradicionales, la importancia de las modalidades alternativas para la provisión de intervenciones de salud mental para el dolor crónico es primordial. Las intervenciones telefónicas [92] y las intervenciones basadas en Internet [93] pueden ser viables para el tratamiento psicológico del dolor crónico; Los programas basados ​​en Internet que brindan ACT, [94] CBT, [46] e intervenciones de atención plena [95] han demostrado beneficios en el funcionamiento psicosocial, el estado de ánimo y el afrontamiento del dolor. Sin embargo, se necesitan ensayos clínicos metodológicamente rigurosos y pruebas para una implementación máximamente eficaz y eficiente de estos programas, ya que muchas intervenciones han mostrado efectos modestos y tasas de deserción comparativamente altas. [96]

 

La combinación de modalidades de tratamiento psicológico entre sí y con otras intervenciones médicas puede constituir el siguiente paso lógico para mejorar los resultados del tratamiento. La institución de un enfoque flexible, orientado a objetivos, similar a ACT, puede mejorar el compromiso y la adherencia en CBT. [97] Además, una combinación de exposición gradual in vivo y ACT puede mostrar un beneficio incremental al abordar el miedo y la ansiedad relacionados con el dolor. 98] Los efectos de CBT también pueden mejorarse junto con tratamientos como biorretroalimentación [99] e hipnosis. [100] Una advertencia: la presentación del tratamiento psicológico por parte de profesionales no tradicionales puede mostrar una efectividad variable a menos que los enfoques de tratamiento se ajusten adecuadamente. [101] Sin embargo, si se entrena adecuadamente, las intervenciones cognitivo-conductuales diseñadas apropiadamente pueden ser administradas efectivamente por fisioterapeutas, fisioterapeutas [102], enfermeras [103] y terapeutas ocupacionales. [104]

 

Conclusión

 

La psicoterapia constituye una modalidad valiosa para abordar los factores conductuales, cognitivos, emocionales y sociales que resultan y contribuyen a la disfunción y la angustia relacionadas con el dolor a través de la mejora de las estrategias de autocontrol. Hay varias intervenciones psicológicas distintas que difieren en sus enfoques teóricos, objetivos terapéuticos y áreas de eficacia, pero los enfoques CBT, ACT, MBSR y conductual operante para el dolor pueden desempeñar un papel importante para mejorar las capacidades de autocuidado de individuos con dolor. Sin embargo, sigue existiendo la necesidad de identificar predictores de respuesta de tratamiento diferencial y subgrupos de pacientes destacados para optimizar los resultados del tratamiento, así como medios adicionales y alternativos para la provisión de servicios psicológicos para aquellos que no desean o no pueden participar en la psicoterapia tradicional. Una investigación más empírica sobre los factores que contribuyen a la respuesta diferencial al tratamiento y la diseminación del tratamiento psicológico para el dolor puede resultar en un ahorro significativo en los costos físicos, emocionales y financieros del dolor crónico.

 

Notas a pie de página

 

Divulgación: El autor informa que no hay conflictos de intereses en este trabajo.

 

En conclusión, Según estudios de investigación, se ha demostrado que las terapias psicológicas, como la terapia cognitivo-conductual, la reducción del estrés basada en la atención plena e incluso la atención quiropráctica, ayudan eficazmente a tratar el dolor crónico. La conexión entre la mente y el cuerpo se ha mencionado anteriormente como una causa de una variedad de problemas de salud, incluido el dolor crónico. Finalmente, el artículo anterior demostró los efectos de la terapia psicológica para el tratamiento del dolor crónico. Información referenciada del Centro Nacional de Información Biotecnológica (NCBI). El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna vertebral. Para discutir el tema, no dude en preguntar al Dr. Jimenez o contáctenos en 915-850-0900 .

 

Comisariada por el Dr. Alex Jiménez

 

 

 

Temas adicionales: Dolor de espalda

 

Según las estadísticas, aproximadamente 80% de las personas experimentarán síntomas de dolor de espalda al menos una vez durante toda su vida. El dolor de espalda es una queja común que puede resultar debido a una variedad de lesiones y / o condiciones. Muchas veces, la degeneración natural de la columna vertebral con la edad puede causar dolor de espalda. Discos herniados ocurre cuando el centro blando y gelatinoso de un disco intervertebral empuja a través de una rasgadura en el anillo externo circundante del cartílago, comprimiendo e irritando las raíces nerviosas. Las hernias de disco ocurren con mayor frecuencia a lo largo de la parte baja de la espalda o la columna lumbar, pero también pueden ocurrir a lo largo de la columna cervical o el cuello. El choque de los nervios que se encuentran en la zona lumbar debido a una lesión y / o una condición agravada puede provocar síntomas de ciática.

 

TEMA EXTRA IMPORTANTE: Manejar el estrés en el lugar de trabajo

 

 

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