Atribuido desde una perspectiva personal, como quiropráctico en ejercicio con experiencia en una variedad de lesiones y afecciones espinales, el dolor de espalda es uno de los problemas de salud más comunes informados entre la población general, que afecta a 8 en 10 en algún momento de su vida. Si bien actualmente hay muchos tipos diferentes de tratamientos disponibles para ayudar a mejorar los síntomas del dolor de espalda, la atención médica basada en evidencia clínica y experimental ha tenido un impacto en el tipo de tratamiento que recibirán las personas por su dolor de espalda. Muchos pacientes en la atención médica están recurriendo a modalidades de tratamiento no invasivas para su dolor de espalda como resultado de la creciente evidencia asociada con su seguridad y eficacia.
En una nota adicional, las modalidades de tratamiento no invasivo se definen como procedimientos conservadores que no requieren incisión en el cuerpo, donde no se crea una ruptura de la piel y no hay contacto con la mucosa o la cavidad interna más allá de un orificio corporal natural o artificial, o la extirpación de tejido. Los métodos clínicos y experimentales y los resultados de una variedad de modalidades de tratamiento no invasivo en el dolor de espalda se han descrito y discutido en detalle a continuación.
En la actualidad, existe una creciente tendencia internacional hacia la atención de la salud basada en la evidencia. El campo de la investigación del dolor lumbar (LBP, por sus siglas en inglés) en atención primaria es un excelente ejemplo de atención médica basada en evidencia porque hay una gran cantidad de evidencia de ensayos aleatorios. Estos ensayos se han resumido en un gran número de revisiones sistemáticas. Este documento resume la mejor evidencia disponible de las revisiones sistemáticas realizadas en el marco del Grupo Cochrane de Revisión de la Espalda sobre tratamientos no invasivos para el dolor lumbar inespecífico. Los datos se obtuvieron de la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas más reciente de 2005, número 2. Las revisiones Cochrane se actualizaron con ensayos adicionales, si estaban disponibles. Los AINE tradicionales, los relajantes musculares y los consejos para mantenerse activo son efectivos para el alivio del dolor a corto plazo en el dolor lumbar agudo. Los consejos para mantenerse activo también son efectivos para la mejora a largo plazo de la función en el dolor lumbar agudo. En el dolor lumbar crónico, varias intervenciones son efectivas para el alivio del dolor a corto plazo, es decir, antidepresivos, inhibidores de la COX2, escuelas de espalda, relajación progresiva, tratamiento cognitivo-respondiente, terapia de ejercicios y tratamiento multidisciplinario intensivo. Varios tratamientos también son efectivos para la mejora a corto plazo de la función en el dolor lumbar crónico, a saber, los inhibidores de la COX2, las escuelas de espalda, la relajación progresiva, la terapia con ejercicios y el tratamiento multidisciplinario. No hay evidencia de que alguna de estas intervenciones proporcione efectos a largo plazo sobre el dolor y la función. Además, muchos ensayos mostraron debilidades metodológicas, los efectos se comparan con placebo, ningún tratamiento o controles en lista de espera, y los tamaños del efecto son pequeños. Los ensayos futuros deben cumplir con los estándares de calidad actuales y tener un tamaño de muestra adecuado.
Palabras clave: Dolor lumbar no específico, tratamiento no invasivo, atención primaria, eficacia, revisión de la evidencia
El dolor lumbar se trata con mayor frecuencia en los entornos de atención primaria de salud. El manejo clínico del dolor lumbar agudo así como también crónico (dolor lumbar) varía sustancialmente entre los proveedores de atención médica. Además, muchos profesionales de la atención primaria de salud participan en el manejo del dolor lumbar, como los médicos generales, los fisioterapeutas, los quiroprácticos, los osteópatas, los terapeutas manuales y otros. Es necesario aumentar la coherencia en la gestión del dolor lumbar en todas las profesiones.
En la actualidad, existe una tendencia internacional en aumento hacia la atención de la salud basada en la evidencia. Dentro del marco de la atención médica basada en la evidencia, los médicos deben usar concienzuda, explícita y juiciosamente la mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre la atención de pacientes individuales. El campo de la investigación de LBP en atención primaria es un excelente ejemplo de atención de la salud basada en la evidencia porque hay un gran cuerpo de evidencia. En la actualidad, se han publicado más ensayos controlados aleatorios (ECA) de 500, que evalúan todos los tipos de tratamientos conservadores y alternativos para el dolor lumbar que se usan comúnmente en atención primaria. Estos ensayos se han resumido en un gran número de revisiones sistemáticas. El Grupo Cochrane de Revisión Posterior (CBRG) ofrece un marco para realizar y publicar revisiones sistemáticas en los campos del dolor de espalda y cuello. Sin embargo, el CBRG también ha desarrollado y publicado pautas metodológicas para mejorar la calidad de las revisiones en este campo y facilitar la comparación entre revisiones y mejorar la coherencia entre los revisores. Este artículo resume la mejor evidencia disponible de las revisiones sistemáticas realizadas en el marco del CBRG sobre tratamientos no invasivos para dolor lumbar inespecífico.
Determinar la efectividad de las intervenciones no invasivas (farmacéuticas y no farmacéuticas) en comparación con el placebo (o tratamiento simulado, sin intervención y control de la lista de espera) u otras intervenciones para el dolor lumbar agudo, subagudo y crónico no específico. Se excluyeron los ensayos que comparaban varios tipos de las mismas intervenciones (p. Ej., Varios tipos de AINE o varios tipos de ejercicios). La evidencia sobre las intervenciones de medicina complementaria y alternativa (acupuntura, medicamentos botánicos, masajes y neurorreflexoterapia) se ha publicado en otros lugares. La evidencia sobre intervenciones quirúrgicas y otras invasivas para LBP se presentará en otro artículo en el mismo número del European Spine Journal.
Se utilizaron los resultados de las revisiones sistemáticas realizadas en el marco del CBRG. La mayoría de estas revisiones se publicaron, pero también se utilizaron los resultados preliminares de una revisión Cochrane sobre educación del paciente (A. Engers et al., Presentada para su publicación) que se presentaron para su publicación. Debido a que no hubo una revisión Cochrane disponible, usamos dos revisiones sistemáticas recientemente publicadas para el resumen de evidencia sobre antidepresivos. La revisión Cochrane sobre acondicionamiento laboral, fortalecimiento laboral y restauración funcional no se tuvo en cuenta porque todos los ensayos incluidos en esta revisión también se incluyeron en las revisiones sobre terapia con ejercicios y tratamiento multidisciplinario. Las revisiones Cochrane se actualizaron con ensayos adicionales, si están disponibles, utilizando Clinical Evidence como fuente (www.clinicalevidence.com). Este manuscrito consta de dos partes: una sobre evidencia de intervenciones farmacéuticas y la otra sobre evidencia de intervenciones no farmacéuticas para el dolor lumbar inespecífico.
La siguiente estrategia de búsqueda se utilizó en las revisiones Cochrane:
Dos revisores aplicaron de forma independiente los criterios de inclusión para seleccionar los ensayos potencialmente relevantes de los títulos, resúmenes y palabras clave de las referencias recuperadas por la búsqueda bibliográfica. Artículos para los que existía desacuerdo, y artículos para los que el título, el resumen y las palabras clave proporcionaban información insuficiente para una decisión sobre la selección se obtuvieron para evaluar si cumplían los criterios de inclusión. Se utilizó un método de consenso para resolver desacuerdos entre los dos revisores con respecto a la inclusión de estudios. Un tercer revisor fue consultado si los desacuerdos no se resolvieron en la reunión de consenso.
Diseño del estudio. Se incluyeron ECA en todas las revisiones.
Participantes. Los participantes de los ensayos que se incluyeron en las revisiones sistemáticas generalmente tenían dolor lumbar agudo (menos de 6 semanas), subagudo (6 a 12 semanas) y/o crónico (12 semanas o más). Todas las revisiones incluyeron pacientes con dolor lumbar inespecífico.
Intervenciones Todas las revisiones incluyeron una intervención específica. Típicamente se permitió cualquier grupo de comparación, pero las comparaciones con controles sin tratamiento / placebo / lista de espera y otras intervenciones se presentaron por separado.
Resultados. Las medidas de resultado incluidas en las revisiones sistemáticas fueron los resultados de los síntomas (p. Ej. Dolor), mejora general o satisfacción con el tratamiento, función (p. Ej., Estado funcional específico de la espalda), bienestar (p. Ej. Calidad de vida), discapacidad (p. vivir, absentismo laboral) y efectos secundarios. Los resultados se presentaron por separado para el seguimiento a corto y largo plazo.
En la mayoría de las revisiones, la calidad metodológica de los ensayos incluidos en las revisiones se evaluó utilizando los criterios recomendados por el CBRG. Los estudios no fueron cegados por los autores, las instituciones o las revistas en las que se publicaron los estudios. Los criterios fueron: (1) ocultamiento adecuado de la asignación, (2) método adecuado de aleatorización, (3) similitud de las características basales, (4) cegamiento de los pacientes, (5) cegamiento del proveedor de atención, (6) cointervenciones iguales, (7) cumplimiento adecuado, (8) tiempo idéntico de evaluación de resultados, evaluación de resultados cegada (9), retiros (10) y abandonos adecuados, y análisis por intención de tratar (11). Todos los ítems fueron calificados como positivos, negativos o inciertos. La alta calidad generalmente se definió como el cumplimiento de 6 o más de los criterios de calidad de 11. Remitimos a los lectores a las revisiones Cochrane originales para obtener detalles sobre la calidad de los ensayos.
Los datos que se extrajeron y presentaron en las tablas incluyeron las características de los participantes, las intervenciones, los resultados y los resultados. Remitimos a los lectores a las revisiones Cochrane originales para obtener resúmenes de los datos de prueba.
Algunas revisiones llevaron a cabo un metanálisis utilizando métodos estadísticos para analizar y resumir los datos. Si faltaban datos válidos relevantes (los datos eran demasiado escasos o de calidad inadecuada) o si los datos eran estadísticamente demasiado heterogéneos (y no se podía explicar la heterogeneidad), se evitaba el agrupamiento estadístico. En estos casos, los revisores realizaron un análisis cualitativo. En los análisis cualitativos, se utilizaron diversos niveles de evidencia que tuvieron en cuenta los participantes, las intervenciones, los resultados y la calidad metodológica de los estudios originales. Si solo un subconjunto de ensayos disponibles proporcionó datos suficientes para su inclusión en un metanálisis (p. Ej., Solo algunos ensayos informaron desviaciones estándar), se usaron tanto análisis cuantitativos como cualitativos.
Información del Dr. Alex Jiménez
El propósito del siguiente estudio de investigación fue determinar cuál de las diversas modalidades de tratamiento no invasivas utilizadas podría ser segura y más efectiva para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del dolor lumbar inespecífico agudo, subagudo y crónico, así como en general dolor de espalda. Todas las revisiones sistemáticas incluyeron participantes con algún tipo de dolor lumbar inespecífico o dolor lumbar inespecífico, donde cada uno recibió atención médica para una intervención específica. Las medidas de resultado incluidas en las revisiones sistemáticas se basaron en los síntomas, la mejoría general o la satisfacción con el tratamiento, la función, el bienestar, la discapacidad y los efectos secundarios. Los datos de los resultados fueron extraídos y presentados en las tablas 1 y 2. Los investigadores del estudio realizaron un análisis cualitativo de todos los datos clínicos y experimentales presentados antes de demostrarlo en este artículo. Como profesional de la salud o paciente con dolor de espalda, la información de este estudio de investigación puede ayudar a determinar qué modalidad de tratamiento no invasivo se debe considerar para lograr las medidas de resultado de recuperación deseadas.
Hay tres razones para usar antidepresivos en el tratamiento del dolor lumbar. La primera razón es que los pacientes con LBP crónico a menudo también afrontan la depresión, y el tratamiento con antidepresivos puede elevar el estado de ánimo y aumentar la tolerancia al dolor. Segundo, muchos medicamentos antidepresivos son sedantes, y se ha sugerido que parte de su valor para controlar los síndromes de dolor crónico simplemente podría mejorar el sueño. La tercera razón para el uso de antidepresivos en pacientes con dolor lumbar crónico es su supuesta acción analgésica, que se produce a dosis menores que el efecto antidepresivo.
Eficacia de los antidepresivos para dolor lumbar agudo No se identificaron ensayos
Eficacia de los antidepresivos para los antidepresivos LBP crónicos versus placebo. Se encontraron dos revisiones sistemáticas que incluían un total de nueve ensayos. Una revisión encontró que los antidepresivos aumentaron significativamente el alivio del dolor en comparación con el placebo, pero no encontraron diferencias significativas en el funcionamiento [dolor: diferencia de medias estandarizada (DME) 0.41; IC del 95 %: 0.22 a 0.61; función: SMD 0.24, IC 95% -0.21 a +0.69]. La otra revisión no agrupó estadísticamente los datos pero tuvo resultados similares.
Efectos adversos Los efectos adversos de los antidepresivos incluyen boca seca, somnolencia, estreñimiento, retención urinaria, hipotensión ortostática y manía. Un ECA encontró que la prevalencia de sequedad de boca, insomnio, sedación y síntomas ortostáticos fue del 60 al 80 % con antidepresivos tricíclicos. Sin embargo, las tasas fueron solo ligeramente más bajas en el grupo de placebo y ninguna de las diferencias fue significativa. En muchos ensayos, el informe de los efectos secundarios fue insuficiente.
El término 'relajantes musculares' es muy amplio e incluye una amplia gama de fármacos con diferentes indicaciones y mecanismos de acción. Los relajantes musculares se pueden dividir en dos categorías principales: medicamentos antiespasmódicos y antiespasmódicos.
Los antiespasmódicos se usan para disminuir los espasmos musculares asociados con afecciones dolorosas como el dolor lumbar. Los antiespasmódicos se pueden subclasificar en benzodiazepinas y no benzodiazepinas. Las benzodiazepinas (por ejemplo, diazepam, tetrazepam) se usan como ansiolíticos, sedantes, hipnóticos, anticonvulsivos y / o relajantes del músculo esquelético. Las no benzodiazepinas incluyen una variedad de medicamentos que pueden actuar en el tallo cerebral o el nivel de la médula espinal. Los mecanismos de acción con el sistema nervioso central aún no se conocen por completo.
Los medicamentos antiespásticos se usan para reducir la espasticidad que interfiere con la terapia o la función, como en la parálisis cerebral, la esclerosis múltiple y las lesiones de la médula espinal. El mecanismo de acción de los fármacos antiespásticos con el sistema nervioso periférico (por ejemplo, dantroleno sódico) es el bloqueo del canal de calcio del retículo sarcoplásmico. Esto reduce la concentración de calcio y disminuye la interacción actina-miosina.
Eficacia de los relajantes musculares para LBP aguda Benzodiazepinas versus placebo. Un estudio mostró que hay pruebas limitadas (un ensayo, personas 50) de que una inyección intramuscular de diazepam seguido de diazepam oral durante 5 días es más efectiva que placebo para pacientes con dolor lumbar agudo en el alivio del dolor a corto plazo y mejoría general, pero se asocia con sustancialmente más efectos secundarios del sistema nervioso central.
No benzodiazepinas versus placebo. Ocho estudios fueron identificados. Un estudio de alta calidad sobre dolor lumbar agudo demostró que hay pruebas moderadas (un ensayo, personas 80) de que una sola inyección intravenosa de 60 mg orfenadrina es más efectiva que el placebo en el alivio inmediato del dolor y espasmo muscular en pacientes con dolor lumbar agudo.
Tres ensayos de alta calidad y uno de baja calidad mostraron que hay pruebas sólidas (cuatro ensayos; 294 personas) de que las no benzodiazepinas orales son más efectivas que el placebo para los pacientes con dolor lumbar agudo en el alivio del dolor a corto plazo, la eficacia global y la mejora del estado físico. resultados. El RR combinado y los IC del 95 % para la intensidad del dolor fueron 0.80 (0.71 a 0.89) después de 2 a 4 días (cuatro ensayos; 294 personas) y 0.58 (0.45 a 0.76) después de 5 a 7 días de seguimiento (tres ensayos; 244 personas). El RR agrupado y los IC del 95 % para la eficacia global fueron 0.49 (0.25 a 0.95) después de 2 a 4 días (cuatro ensayos; 222 personas) y 0.68 (0.41 a 1.13) después de 5 a 7 días de seguimiento (cuatro ensayos; 323 personas).
Medicamentos antiespasticidad versus placebo Dos ensayos de alta calidad mostraron que existen pruebas sólidas (dos ensayos, personas 220) de que los relajantes musculares antiespásticos son más efectivos que el placebo para pacientes con dolor lumbar agudo en el alivio del dolor a corto plazo y la reducción del espasmo muscular después de los días 4. Un ensayo de alta calidad también mostró evidencia moderada sobre el alivio del dolor a corto plazo, la reducción del espasmo muscular y la mejora general después de los días 10.
Eficacia de los relajantes musculares para LBP crónica Benzodiazepinas versus placebo. Se identificaron tres estudios. Dos ensayos de alta calidad sobre dolor lumbar crónico mostraron que hay pruebas sólidas (dos ensayos; 222 personas) de que el tetrazepam 50 mg tres veces al día es más efectivo que el placebo para los pacientes con dolor lumbar crónico en el alivio del dolor a corto plazo y la mejoría general. Los RR agrupados y los IC del 95 % para la intensidad del dolor fueron 0.82 (0.72–0.94) después de 5–7 días de seguimiento y 0.71 (0.54–0.93) después de 10–14 días. El RR agrupado y el IC del 95 % para la mejoría general fue de 0.63 (0.42–0.97) después de 10–14 días de seguimiento. Un ensayo de alta calidad mostró que hay evidencia moderada (un ensayo; 50 personas) de que el tetrazepam es más efectivo que el placebo en la disminución a corto plazo del espasmo muscular.
No benzodiazepinas versus placebo. Tres estudios fueron identificados. Un ensayo de alta calidad mostró que existe evidencia moderada (un ensayo, personas 107) de que el flupirtin es más efectivo que el placebo para pacientes con dolor lumbar crónico en el alivio del dolor a corto plazo y la mejoría general después de los días 7, pero no en la reducción del espasmo muscular. Un ensayo de alta calidad demostró que existe evidencia moderada (un ensayo, personas 112) de que la tolperisona es más efectiva que el placebo para pacientes con dolor lumbar crónico en la mejoría general a corto plazo después de días 21, pero no en el alivio del dolor y la reducción del espasmo muscular.
Efectos adversos Pruebas sólidas de los ocho ensayos sobre dolor lumbar agudo (724 pacientes) mostraron que los relajantes musculares se asocian con más efectos adversos totales y efectos adversos en el sistema nervioso central que el placebo, pero no con más efectos adversos gastrointestinales; Los RR y los IC del 95 % fueron 1.50 (1.14 a 1.98), 2.04 (1.23 a 3.37) y 0.95 (0.29 a 3.19), respectivamente. Los eventos adversos informados con mayor frecuencia y de forma consistente relacionados con el sistema nervioso central fueron somnolencia y mareos. Para el tracto gastrointestinal esto fue náuseas. La incidencia de otros eventos adversos asociados con los relajantes musculares fue insignificante.
La razón fundamental para el tratamiento del dolor lumbar con AINE se basa tanto en su potencial analgésico como en su acción antiinflamatoria.
Eficacia de los AINE para LBP AINE agudos versus placebo. Se identificaron nueve estudios. Dos estudios informaron sobre el dolor lumbar sin radiación, dos sobre la ciática y los otros cinco sobre una población mixta. Hubo pruebas contradictorias de que los AINE proporcionan un mejor alivio del dolor que el placebo en el dolor lumbar agudo. Seis de los nueve estudios que compararon AINE con placebo para el dolor lumbar agudo informaron datos dicotómicos sobre la mejoría global. El RR agrupado para la mejoría global después de 1 semana con el modelo de efectos fijos fue 1.24 (IC del 95 %: 1.10 a 1.41), lo que indica un efecto estadísticamente significativo a favor de los AINE en comparación con el placebo. El RR agrupado (tres ensayos) para el uso de analgésicos mediante el modelo de efectos fijos fue 1.29 (IC del 95 %: 1.05 a 1.57), lo que indica un uso significativamente menor de analgésicos en el grupo de AINE.
AINE contra paracetamol / acetaminofén. No hubo diferencias entre los AINE y el paracetamol informados en dos estudios, pero un estudio informó mejores resultados para dos de los cuatro tipos de AINE. Existe evidencia contradictoria de que los AINE son más efectivos que el paracetamol para el dolor lumbar agudo.
AINE contra otras drogas. Seis estudios informaron sobre dolor lumbar agudo, de los cuales cinco no encontraron ninguna diferencia entre los AINE y los analgésicos narcóticos o relajantes musculares. El tamaño de los grupos en estos estudios varió de 19 a 44 y, por lo tanto, estos estudios simplemente pueden haber carecido de poder para detectar una diferencia estadísticamente significativa. Existe evidencia moderada de que los AINE no son más efectivos que otros medicamentos para el dolor lumbar agudo.
Eficacia de los AINEs crónicos para LBP versus placebo. Un pequeño estudio cruzado (n = 37) encontró que las cápsulas de 275 mg de naproxeno sódico (dos cápsulas bid) disminuyeron el dolor más que el placebo en los días 14.
Inhibidores de COX2 versus placebo. Se identificaron cuatro ensayos adicionales. Existe una fuerte evidencia de que los inhibidores de COX2 (etoricoxib, rofecoxib y valdecoxib) disminuyeron el dolor y mejoraron la función en comparación con el placebo en las semanas 4 y 12, pero los efectos fueron pequeños.
Efectos adversos Los AINE pueden causar complicaciones gastrointestinales. Siete de los nueve estudios que compararon AINE con placebo para el dolor lumbar agudo informaron datos sobre los efectos secundarios. El RR agrupado para los efectos secundarios mediante el modelo de efectos fijos fue 0.83 (IC del 95 %: 0.64 a 1.08), lo que indica que no hubo diferencias estadísticamente significativas. Una revisión sistemática de los daños de los AINE encontró que el ibuprofeno y el diclofenaco tenían la tasa de complicaciones gastrointestinales más baja, principalmente debido a las bajas dosis utilizadas en la práctica (OR agrupado para efectos adversos versus placebo 1.30, IC del 95 %: 0.91 a 1.80). Se ha demostrado que los inhibidores de COX2 tienen menos efectos secundarios gastrointestinales en estudios de osteoartritis y artritis reumatoide. Sin embargo, se ha informado un aumento del riesgo cardiovascular (infarto de miocardio y accidente cerebrovascular) con el uso a largo plazo.
Eficacia del asesoramiento para mantenerse activo para el dolor lumbar agudo Manténgase activo frente al reposo en cama. La revisión Cochrane encontró cuatro estudios que compararon el consejo de mantenerse activo como tratamiento único con reposo en cama. Un estudio de alta calidad mostró que el consejo de mantenerse activo mejoró significativamente el estado funcional y redujo la baja por enfermedad después de 3 semanas en comparación con el consejo de descansar en cama durante 2 días. También encontró una reducción significativa de la intensidad del dolor a favor del grupo que se mantuvo activo en un seguimiento intermedio (más de 3 semanas). Los estudios de baja calidad mostraron resultados contradictorios. El ensayo adicional (278 personas) no encontró diferencias significativas en la intensidad del dolor y la discapacidad funcional entre el consejo de mantenerse activo y el reposo en cama después de 1 mes. Sin embargo, encontró que el consejo de mantenerse activo redujo significativamente la baja por enfermedad en comparación con el reposo en cama hasta el día 5 (52% con consejo de mantenerse activo frente al 86% con reposo en cama; P <0.0001).
Mantente activo versus el ejercicio. Un ensayo encontró una mejoría a corto plazo en el estado funcional y una reducción en el permiso por enfermedad en favor del asesoramiento para mantenerse activo. También se informó una reducción significativa de la baja por enfermedad a favor del grupo de la estancia activa en el seguimiento a largo plazo.
Eficacia del asesoramiento para mantenerse activo para el dolor lumbar crónico No se identificaron ensayos
Efectos adversos Ningún ensayo informó efectos secundarios.
La 'escuela de espalda sueca' original fue presentada por Zachrisson Forsell en 1969. Su objetivo era reducir el dolor y prevenir las recurrencias. La escuela de espalda sueca consistió en información sobre la anatomía de la espalda, biomecánica, postura óptima, ergonomía y ejercicios de espalda. Se programaron cuatro sesiones de grupos pequeños durante un período de 2 semanas, con una duración de 45 minutos cada sesión. El contenido y la duración de las escuelas de espalda ha cambiado y parece variar mucho en la actualidad.
Eficacia de las escuelas de espalda para el dolor lumbar agudo Escuelas de espalda versus controles en lista de espera o intervenciones de "placebo". Solo un ensayo comparó la escuela secundaria con el placebo (ondas cortas en la intensidad más baja) y mostró una mejor recuperación a corto plazo y el regreso al trabajo para el grupo de la escuela secundaria. No se encontraron otras diferencias a corto o largo plazo.
Escuelas secundarias versus otras intervenciones. Cuatro estudios (pacientes 1,418) mostraron evidencia contradictoria sobre la efectividad de las escuelas secundarias en comparación con otros tratamientos para el dolor lumbar agudo y subagudo sobre el dolor, el estado funcional, la recuperación, las recurrencias y el regreso al trabajo (seguimiento a corto, medio y largo plazo -arriba).
Eficacia de las escuelas de espalda para el dolor lumbar crónico Escuelas de espalda versus controles en lista de espera o intervenciones de "placebo". Existen pruebas contradictorias (ocho ensayos, pacientes 826) sobre la efectividad de las escuelas secundarias en comparación con los controles de la lista de espera o las intervenciones con placebo sobre el dolor, el estado funcional y el regreso al trabajo (seguimiento a corto, medio y largo plazo) para pacientes con dolor lumbar crónico.
Escuelas secundarias versus otros tratamientos. Se identificaron seis estudios que comparaban escuelas secundarias con ejercicios, manipulación espinal o articular, terapia miofascial y algún tipo de instrucciones o consejos. Existe evidencia moderada (cinco ensayos, pacientes 1,095) de que una escuela de espalda es más efectiva que otros tratamientos para pacientes con dolor lumbar crónico para el dolor y el estado funcional (seguimiento a corto y mediano plazo). Existe evidencia moderada (tres ensayos, pacientes 822) de que no hay diferencia en el dolor a largo plazo y el estado funcional.
Efectos adversos Ninguno de los ensayos informó efectos adversos.
Una de las razones para el reposo en cama es que muchos pacientes experimentan alivio de los síntomas en una posición horizontal.
Eficacia del reposo en cama para LBP agudo Doce ensayos se incluyeron en la revisión Cochrane. Algunos ensayos se realizaron en una población mixta de pacientes con dolor lumbar agudo y crónico o en una población de pacientes con ciática.
Reposo en cama versus consejo para mantenerse activo. En esta comparación se incluyeron tres ensayos (481 pacientes). Los resultados de dos ensayos de alta calidad mostraron diferencias pequeñas pero consistentes y significativas a favor de mantenerse activo, a las 3 a 4 semanas de seguimiento [dolor: SMD 0.22 (IC del 95%: 0.02 a 0.41); funcional: DME 0.31 (IC del 95 %: 0.06 a 0.55)], y a las 12 semanas de seguimiento [dolor: DME 0.25 (IC del 95 %: 0.05 a 0.45); función: SMD 0.25 (IC del 95 %: 0.02–0.48)]. Ambos estudios también informaron diferencias significativas en la licencia por enfermedad a favor de mantenerse activo. Hay pruebas sólidas de que el consejo de descansar en la cama es menos efectivo que el consejo de mantenerse activo para reducir el dolor y mejorar el estado funcional y acelerar el regreso al trabajo.
Reposo en cama versus otras intervenciones. Se incluyeron tres ensayos. Dos ensayos compararon los consejos para descansar en la cama con ejercicios y encontraron pruebas sólidas de que no hubo diferencia en el dolor, el estado funcional o la baja por enfermedad en el seguimiento a corto y largo plazo. Un estudio no encontró diferencias en la mejoría en el puntaje combinado de dolor, discapacidad y examen físico entre reposo en cama y manipulación, terapia con medicamentos, fisioterapia, escuela secundaria o placebo.
Reposo en cama corto versus reposo en cama más largo. Un ensayo en pacientes con ciática no informó diferencias significativas en la intensidad del dolor entre 3 y 7 días de reposo en cama, midió 2 días después del final del tratamiento.
Eficacia del reposo en cama para el dolor lumbar crónico No hubo ensayos identificados.
Efectos adversos Ningún ensayo informó efectos adversos.
El tratamiento del dolor lumbar crónico no solo se centra en eliminar la patología orgánica subyacente, sino que también trata de reducir la discapacidad mediante la modificación de contingencias ambientales y procesos cognitivos. En general, se pueden distinguir tres enfoques de tratamiento conductual: operante, cognitivo y encuestado. Cada uno de estos enfoques se centra en la modificación de uno de los tres sistemas de respuesta que caracterizan las experiencias emocionales: comportamiento, cognición y reactividad fisiológica.
Los tratamientos operantes incluyen un refuerzo positivo de las conductas saludables y la consiguiente retirada de la atención hacia las conductas de dolor, el manejo del dolor dependiente del tiempo en lugar del dolor contingente y la participación del cónyuge. Los principios de tratamiento operante pueden ser aplicados por todas las disciplinas de atención médica involucradas con el paciente.
El tratamiento cognitivo tiene como objetivo identificar y modificar las cogniciones de los pacientes con respecto a su dolor y discapacidad. La cognición (el significado del dolor, las expectativas con respecto al control del dolor) puede modificarse directamente mediante técnicas de reestructuración cognitiva (como imágenes y desvío de la atención), o indirectamente mediante la modificación de pensamientos, sentimientos y creencias desadaptativos.
El tratamiento del encuestado tiene como objetivo modificar el sistema de respuesta fisiológica directamente, por ejemplo, mediante la reducción de la tensión muscular. El tratamiento de los encuestados incluye proporcionar al paciente un modelo de la relación entre la tensión y el dolor, y enseñar al paciente a reemplazar la tensión muscular por una reacción de tensión incompatible, como la respuesta de relajación. La biofeedback electromiográfica (EMG), la relajación progresiva y la relajación aplicada se utilizan con frecuencia.
Las técnicas conductuales a menudo se aplican juntas como parte de un enfoque de tratamiento integral. Este llamado tratamiento cognitivo-conductual se basa en un modelo multidimensional del dolor que incluye componentes físicos, afectivos, cognitivos y conductuales. Se utiliza una gran variedad de modalidades de tratamiento conductual para el dolor lumbar crónico porque no existe un consenso general sobre la definición de los métodos operante y cognitivo. Además, el tratamiento conductual a menudo consiste en una combinación de estas modalidades o se aplica en combinación con otras terapias (como medicamentos o ejercicios).
Eficacia de la terapia conductual para dolor lumbar agudo Un ECA (107 personas) identificado por la revisión encontró que la terapia cognitivo-conductual redujo el dolor y la discapacidad percibida después de 9 a 12 meses en comparación con la atención tradicional (analgésicos más ejercicios para la espalda hasta que el dolor desapareció).
Eficacia de la terapia conductual para el tratamiento conductual del LBP crónico versus los controles de la lista de espera. Hay pruebas moderadas de dos ensayos pequeños (un total de 39 personas) de que la relajación progresiva tiene un gran efecto positivo sobre el dolor (1.16; IC del 95 %: 0.47 a 1.85) y los resultados conductuales (1.31; IC del 95 %: 0.61 a 2.01) ) A corto plazo. Existe evidencia limitada de que la relajación progresiva tiene un efecto positivo en el estado funcional genérico y específico de la espalda a corto plazo.
Existe evidencia moderada de tres ensayos pequeños (total de personas 88) de que no existe una diferencia significativa entre el biorretroalimentación EMG y el control de la lista de espera sobre los resultados conductuales a corto plazo. Existen pruebas contradictorias (dos ensayos, personas 60) sobre la efectividad del EMG versus el control de la lista de espera sobre el estado funcional general.
Hay pruebas contradictorias de tres ensayos pequeños (total de personas 153) con respecto al efecto de la terapia operante sobre la intensidad del dolor a corto plazo, y evidencia moderada de que no hay diferencia [0.35 (95% CI -0.25 a 0.94)] entre la terapia operante y el control de la lista de espera para los resultados conductuales a corto plazo. Cinco estudios compararon la terapia combinada de respuesta y cognitiva con controles de lista de espera. Existe evidencia sólida de cuatro ensayos pequeños (total de personas 134) que la terapia combinada de respuesta y cognitiva tiene un efecto positivo de mediano plazo y de corto plazo sobre la intensidad del dolor. Existe una fuerte evidencia de que no existen diferencias [0.44 (95% CI -0.13 a 1.01)] en los resultados conductuales a corto plazo.
Tratamiento conductual versus otras intervenciones. Existen pruebas limitadas (un ensayo, personas 39) de que no existen diferencias significativas entre el tratamiento conductual y el ejercicio en la intensidad del dolor, el estado funcional genérico y los resultados conductuales, ya sea después del tratamiento o en el seguimiento de 6 o 12 meses.
Efectos adversos No se informó ninguno en los ensayos.
La terapia de ejercicio es una estrategia de manejo ampliamente utilizada en LBP; abarca un grupo heterogéneo de intervenciones que van desde la aptitud física general o el ejercicio aeróbico, al fortalecimiento muscular, a varios tipos de flexibilidad y ejercicios de estiramiento.
Eficacia del tratamiento con ejercicios para el dolor lumbar agudo. Ejercicio versus ningún tratamiento. El análisis agrupado no mostró una diferencia en el alivio del dolor a corto plazo entre el tratamiento con ejercicios y ningún tratamiento, con un efecto de -0.59 puntos / 100 (95% CI-12.69 a 11.51).
Ejercicio versus otras intervenciones. De los ensayos 11 que incluyeron 1,192 adultos con dolor lumbar agudo, 10 tuvo comparaciones sin ejercicio. Estos ensayos proporcionan evidencia contradictoria. El análisis agrupado mostró que no hubo diferencia en el seguimiento más temprano en el alivio del dolor en comparación con otros tratamientos conservadores: puntos 0.31 (95% CI-0.10 a 0.72). Del mismo modo, no hubo un efecto positivo significativo del ejercicio en los resultados funcionales. Los resultados muestran tendencias similares en el seguimiento a corto, medio y largo plazo.
Eficacia de la terapia de ejercicio para el ejercicio de dolor lumbar subagudo versus otras intervenciones. Seis estudios con sujetos 881 tuvieron comparaciones sin ejercicio. Dos ensayos encontraron evidencia moderada de ausentismo laboral reducido con una intervención de actividad gradual en comparación con la atención habitual. La evidencia es contradictoria con respecto a la efectividad de otros tipos de terapia con ejercicios en el dolor lumbar subagudo en comparación con otros tratamientos.
Eficacia de la terapia de ejercicio para el ejercicio de dolor lumbar crónico versus otras intervenciones. Treinta y tres grupos de ejercicio en ensayos 25 en dolor lumbar crónico tuvieron comparaciones sin ejercicio. Estos ensayos proporcionan evidencia sólida de que la terapia con ejercicios es al menos tan efectiva como otras intervenciones conservadoras para el dolor lumbar crónico. Dos grupos de ejercicio en estudios de alta calidad y nueve grupos en estudios de baja calidad encontraron que el ejercicio es más efectivo que los tratamientos de comparación. Estos estudios, en su mayoría realizados en entornos de atención médica, comúnmente utilizan programas de ejercicios que fueron diseñados y entregados individualmente (a diferencia de los ejercicios caseros independientes). Los programas de ejercicios comúnmente incluyeron ejercicios de fortalecimiento o estabilización del tronco. La atención conservadora además de la terapia con ejercicios a menudo se incluyó en estas intervenciones efectivas, que incluyen terapia conductual y manual, consejos para mantenerse activo y educación. Un ensayo de baja calidad encontró que un programa de ejercicio de ejercicios aeróbicos y de fortalecimiento administrado por el grupo resultó en una menor mejoría en los resultados del dolor y la función que la terapia conductual. De los ensayos restantes, 14 (2 de alta calidad y 12 de baja calidad) no encontraron diferencias estadísticamente significativas o clínicamente importantes entre el tratamiento con ejercicios y otros tratamientos conservadores; 4 de estos ensayos no recibió la potencia suficiente para detectar diferencias clínicamente importantes en al menos un resultado. Los ensayos se calificaron de baja calidad más comúnmente debido a un cegamiento inadecuado del evaluador.
El metanálisis de los resultados del dolor en el seguimiento más temprano incluyó 23 grupos de ejercicio con una comparación independiente y datos adecuados. Synthesis dio como resultado una mejora media ponderada combinada de 10.2 puntos (IC del 95 %: 1.31 a 19.09) para la terapia con ejercicios en comparación con ningún tratamiento, y de 5.93 puntos (IC del 95 %: 2.21 a 9.65) en comparación con otro tratamiento conservador [vs. todas las comparaciones 7.29 puntos (IC del 95 %: 3.67–0.91)]. Se observaron mejoras más pequeñas en los resultados funcionales con un efecto positivo medio observado de 3.15 puntos (IC del 95 %: -0.29 a 6.60) en comparación con ningún tratamiento, y de 2.37 puntos (IC del 95 %: 0.74 a 4.0) en comparación con otro tratamiento conservador lo antes posible. seguimiento [vs. todas las comparaciones 2.53 puntos (IC del 95 %: 1.08 a 3.97)].
Efectos adversos La mayoría de los ensayos no informaron ningún efecto secundario. Dos estudios informaron eventos cardiovasculares que se consideraron no causados por la terapia de ejercicio.
Los apoyos lumbares se proporcionan como tratamiento a las personas que sufren de dolor lumbar con el objetivo de hacer que el deterioro y la discapacidad desaparezcan o disminuyan. Se han sugerido diferentes funciones deseadas para soportes lumbares: (1) para corregir la deformidad, (2) para limitar el movimiento espinal, (3) para estabilizar parte del lomo, (4) para reducir la carga mecánica y (5) efectos diversos: masaje, calor, placebo. Sin embargo, en la actualidad los supuestos mecanismos de acción de un soporte lumbar siguen siendo un tema de debate.
Eficacia de los soportes lumbares para LBP agudo No se identificaron ensayos
Eficacia de los soportes lumbares para LBP crónico Ningún ECA comparó los soportes lumbares con placebo, ningún tratamiento u otros tratamientos para el dolor lumbar crónico.
Eficacia de los soportes lumbares para una población mixta de LBP agudo, subagudo y crónico Cuatro estudios incluyeron una combinación de pacientes con dolor lumbar agudo, subagudo y crónico. Un estudio no proporcionó información sobre la duración de las quejas de los pacientes con LBP. Existe evidencia moderada de que un soporte lumbar no es más efectivo para reducir el dolor que otros tipos de tratamiento. La evidencia sobre la mejora general y el regreso al trabajo era conflictiva.
Efectos adversos Los posibles efectos adversos asociados con el uso de soporte lumbar prolongado incluyen disminución de la fuerza de la musculatura del tronco, una falsa sensación de seguridad, calor, irritación de la piel, lesiones cutáneas, trastornos gastrointestinales y desgaste muscular, presión arterial alta y frecuencia cardíaca más alta, y malestar general.
Los tratamientos multidisciplinarios para el dolor de espalda evolucionaron a partir de clínicas de dolor. Inicialmente, los tratamientos multidisciplinarios se centraron en un modelo biomédico tradicional y en la reducción del dolor. Los enfoques multidisciplinarios actuales para el dolor crónico se basan en un modelo biopsicosicial multifactorial de interrelación de factores físicos, psicológicos y sociales / ocupacionales. El contenido de los programas multidisciplinarios varía ampliamente y, hasta el momento, no está claro cuál es el contenido óptimo y quién debería participar.
Eficacia del tratamiento multidisciplinario para LBP subagudo No se identificaron ensayos
Eficacia del tratamiento multidisciplinario para el dolor lumbar subagudo Tratamiento multidisciplinario versus atención habitual. Se incluyeron dos ECA sobre dolor lumbar subagudo. La población de estudio en ambos estudios consistía en trabajadores con licencia por enfermedad. En un estudio, los pacientes del grupo de intervención volvieron al trabajo antes (10 semanas) en comparación con el grupo de control (15 semanas) (p = 0.03). El grupo de intervención también tuvo menos bajas por enfermedad durante el seguimiento que el grupo de control (diferencia de medias = -7.5 días, IC del 95%: -15.06 a 0.06). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la intensidad del dolor entre el grupo de intervención y el de control, pero la discapacidad subjetiva había disminuido significativamente más en el grupo de intervención que en el grupo de control (diferencia de medias = -1.2; IC del 95%: -1.984 a -0.416). En el otro estudio, la mediana de la duración de la ausencia del trabajo regular fue de 60 días para el grupo con una combinación de intervención ocupacional y clínica, 67 días con el grupo de intervención ocupacional, 131 días con el grupo de intervención clínica y 120.5 días con el grupo de intervención habitual. grupo de atención (P = 0.04). La vuelta al trabajo fue 2.4 veces más rápida en el grupo con intervención tanto ocupacional como clínica (IC del 95 %: 1.19 a 4.89) que en el grupo de atención habitual, y 1.91 veces más rápida en los dos grupos con intervención ocupacional que en los dos grupos sin intervención ocupacional. intervenciones (IC del 95%: 1.18 a 3.1). Existe evidencia moderada de que el tratamiento multidisciplinario con una visita al lugar de trabajo y una intervención integral de atención de salud ocupacional es eficaz con respecto al regreso al trabajo, la licencia por enfermedad y la discapacidad subjetiva para pacientes con dolor lumbar subagudo.
Eficacia del tratamiento multidisciplinario para el dolor lumbar Tratamiento multidisciplinario versus otras intervenciones. Diez ECA con un total de sujetos 1,964 se incluyeron en la revisión Cochrane. Tres documentos adicionales informaron los resultados a largo plazo de dos de estos ensayos. Los diez ensayos excluyeron pacientes con radiculopatía significativa u otra indicación para cirugía. Existe una fuerte evidencia de que el tratamiento intensivo multidisciplinario con un enfoque de restauración funcional mejora la función en comparación con los tratamientos no multidisciplinarios para pacientes internados o ambulatorios. Existe evidencia moderada de que el tratamiento intensivo multidisciplinario con un enfoque de restauración funcional reduce el dolor en comparación con la rehabilitación ambulatoria no multidisciplinaria o la atención habitual. Hay evidencia contradictoria con respecto a los resultados vocacionales. Cinco ensayos que evaluaron programas de tratamiento multidisciplinario menos intensivos no pudieron demostrar efectos beneficiosos sobre el dolor, la función o los resultados vocacionales en comparación con el tratamiento ambulatorio no multidisciplinario o la atención habitual. Se encontró un ECA adicional que no mostró diferencias entre el tratamiento multidisciplinario y la atención habitual sobre la función y la calidad de vida relacionada con la salud después de los meses 2 y 6.
Los estudios revisados proporcionan evidencia de que la MBPSR intensiva (> 100 h de terapia) con un enfoque de restauración funcional produce mayores mejoras en el dolor y la función para los pacientes con dolor lumbar crónico discapacitante que la rehabilitación no multidisciplinaria o la atención habitual. Los tratamientos menos intensivos no parecían efectivos.
Efectos adversos No se informaron efectos adversos.
La manipulación espinal se define como una forma de terapia manual que implica el movimiento de una articulación más allá de su rango final de movimiento habitual, pero no más allá de su rango de movimiento anatómico. La manipulación espinal generalmente se considera como la manipulación de palanca larga, de baja velocidad y de tipo no específico, en comparación con la palanca corta, la alta velocidad y el ajuste específico. Las posibles hipótesis para el mecanismo de trabajo de la manipulación espinal son: (1) liberación para los pliegues sinoviales atrapados, (2) relajación del músculo hipertónico, (3) interrupción de la adhesión articular o periarticular, (4) desabrochamiento de los segmentos de movimiento que se han desproporcionado desplazamiento, (5) reducción del abombamiento del disco, (6) reposicionamiento de estructuras minúsculas dentro de la superficie articular, (7) estimulación mecánica de las fibras articulares nociceptivas, (8) cambio en la función neurofisiológica y (9) reducción del espasmo muscular.
Eficacia de la manipulación espinal para dolor lumbar agudo manipulación espinal versus falso. Se identificaron dos ensayos. Los pacientes que recibieron tratamiento que incluyó manipulación espinal tuvieron mejorías a corto plazo estadísticamente significativas y clínicamente importantes en el dolor (diferencia de 10 mm; IC del 95 %: 2 a 17 mm) en comparación con la terapia simulada. Sin embargo, la mejora en la función se consideró clínicamente relevante pero no estadísticamente significativa (diferencia de 2.8 mm en la escala de Roland Morris; IC del 95 %: -0.1 a 5.6).
Manipulación espinal versus otras terapias. Se identificaron doce ensayos. La manipulación espinal dio como resultado un alivio del dolor a corto plazo estadísticamente significativo en comparación con otras terapias consideradas ineficaces o posiblemente incluso dañinas (diferencia de 4 mm; IC del 95 %: 1 a 8 mm). Sin embargo, la importancia clínica de este hallazgo es cuestionable. La estimación puntual de la mejoría en la función a corto plazo para el tratamiento con manipulación espinal en comparación con las terapias ineficaces se consideró clínicamente significativa pero no estadísticamente significativa (diferencia de 2.1 puntos en la escala de Roland Morris; IC del 95 %: -0.2 a 4.4). No hubo diferencias en la eficacia entre los pacientes tratados con manipulación espinal y los tratados con cualquiera de las terapias recomendadas convencionalmente.
Eficacia de la manipulación espinal para LBP crónica Manipulación espinal versus falso. Se identificaron tres ensayos. La manipulación espinal fue significativamente más efectiva desde el punto de vista estadístico en comparación con la manipulación simulada en el alivio del dolor a corto plazo (10 mm; IC del 95 %, 3 a 17 mm) y alivio del dolor a largo plazo (19 mm; IC del 95 %, 3 a 35 mm). La manipulación espinal también fue significativamente más eficaz desde el punto de vista estadístico en la mejora de la función a corto plazo (3.3 puntos en el Cuestionario de discapacidad de Roland y Morris (RMDQ); IC del 95 %: 0.6 a 6.0).
Manipulación espinal versus otras terapias. Se identificaron ocho ensayos. La manipulación espinal fue significativamente más efectiva desde el punto de vista estadístico en comparación con el grupo de terapias consideradas ineficaces o quizás dañinas en el alivio del dolor a corto plazo (4 mm; IC del 95 %: 0 a 8) y la mejoría de la función a corto plazo (2.6 puntos en el RMDQ; IC del 95 %: 0.5 a 4.8). No hubo diferencias en la efectividad a corto y largo plazo en comparación con otras terapias recomendadas convencionalmente, como la atención médica general, la fisioterapia o el ejercicio y la escuela de espalda.
Efectos adversos En los ECA identificados por la revisión que utilizaron un terapeuta capacitado para seleccionar personas y realizar la manipulación espinal, el riesgo de complicaciones graves fue bajo. Una estimación del riesgo de manipulación espinal que causa una hernia de disco o síndrome de cola de caballo clínicamente empeorada en un paciente que presenta hernia de disco lumbar se calcula a partir de los datos publicados que es inferior a 1 en 3.7 millones.
La tracción lumbar utiliza un arnés (con correas de velcro) que se coloca alrededor de la caja torácica inferior y alrededor de la cresta ilíaca. La duración y el nivel de fuerza ejercida a través de este arnés se pueden variar en modo continuo o intermitente. Solo en tracción motorizada y en reposo en cama se puede estandarizar la fuerza. Con otras técnicas, el peso corporal total y la fuerza del paciente o del terapeuta determinan las fuerzas ejercidas. En la aplicación de la fuerza de tracción, se deben considerar contrafuerzas como la tensión de los músculos lumbares, el estiramiento de la piel lumbar y la presión abdominal, que dependen de la constitución física del paciente. Si el paciente está acostado sobre la mesa de tracción, la fricción del cuerpo sobre la mesa proporciona la principal contrafuerza durante la tracción. El mecanismo exacto a través del cual la tracción podría ser efectiva no está claro. Se ha sugerido que la elongación de la columna, al disminuir la lordosis y aumentar el espacio intervertebral, inhibe los impulsos nociceptivos, mejora la movilidad, disminuye el estrés mecánico, reduce el espasmo muscular o la compresión de la raíz nerviosa espinal (debido a osteofitos), libera la luxación de un disco o cápsula del articulación cigo-apofisaria, y libera adherencias alrededor de la articulación cigo-apofisaria y el anillo fibroso. Hasta el momento, los mecanismos propuestos no han sido respaldados por suficiente información empírica.
Trece de los estudios identificados en la revisión Cochrane incluyeron una población homogénea de pacientes con dolor lumbar con síntomas irradiados. Los estudios restantes incluyeron una combinación de pacientes con y sin radiación. No hubo estudios que involucraron exclusivamente a pacientes que no tenían síntomas radiativos.
Cinco estudios incluyeron única o principalmente a pacientes con dolor lumbar crónico de más de 12 semanas; en un estudio, todos los pacientes estaban en el rango subagudo (4 a 12 semanas). En 11 estudios, la duración del dolor lumbar fue una combinación de agudo, subagudo y crónico. En cuatro estudios no se especificó la duración.
Eficacia de la tracción para LBP agudo Ningún ECA incluyó principalmente a personas con dolor lumbar agudo. Se identificó un estudio que incluía pacientes con dolor lumbar subagudo, pero esta población consistía en una combinación de pacientes con y sin radiación.
Eficacia de la tracción para LBP crónica Un ensayo encontró que la tracción continua no es más efectiva en el dolor, la función, la mejoría general o el ausentismo laboral que el placebo. Un ECA (personas 42) no encontró diferencias en la efectividad entre la fisioterapia estándar, incluida la tracción continua y el mismo programa sin tracción. Un ECA (personas 152) no encontró diferencias significativas entre la tracción lumbar más el masaje y el tratamiento interferencial en el alivio del dolor, o la mejora de la discapacidad 3 semanas y 4 meses después del final del tratamiento. Este ECA no excluyó a las personas con ciática, pero no se informaron más detalles sobre la proporción de personas con ciática. Un ECA (personas 44) encontró que la autotracción es más efectiva que la tracción mecánica en la mejoría global, pero no en el dolor y la función, en pacientes con dolor lumbar crónico con o sin síntomas irradiados. Sin embargo, este ensayo tuvo varios problemas metodológicos que pueden estar asociados con resultados sesgados.
Efectos adversos Poco se sabe sobre los efectos adversos de la tracción. Solo unos pocos informes de casos están disponibles, lo que sugiere que existe algún peligro de choque nervioso en la tracción pesada, es decir, fuerzas de tracción lumbar que exceden el 50% del peso corporal total. Otros riesgos descritos para la tracción lumbar son las limitaciones respiratorias debido al arnés de tracción o al aumento de la presión sanguínea durante la tracción posicional invertida. Otros posibles efectos adversos de la tracción incluyen debilitamiento, pérdida de tono muscular, desmineralización ósea y tromboflebitis.
La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET) es una modalidad terapéutica no invasiva utilizada principalmente para aliviar el dolor mediante la estimulación eléctrica de los nervios periféricos a través de los electrodos de la superficie de la piel. En la práctica clínica se usan varios tipos de aplicaciones de TENS, que difieren en intensidad y características eléctricas: frecuencia alta de estallido (1), frecuencia de estallido (2) alta frecuencia (3) e hiperestimulación (4).
Eficacia de TENS para LBP agudo: No se identificaron ensayos
Efectividad de TENS para LBP crónico La revisión Cochrane incluyó dos ECA de ENET para el dolor lumbar crónico. Los resultados de un ensayo pequeño (N = 30) mostraron una disminución significativa en la intensidad del dolor subjetivo con el tratamiento con TENS activa en comparación con el placebo a lo largo de la sesión de tratamiento 60-min. La reducción del dolor observada al final de la estimulación se mantuvo durante todo el intervalo de tiempo posterior al tratamiento 60-min evaluado (datos no mostrados). El seguimiento a más largo plazo no se realizó en este estudio. El segundo ensayo (N = 145) no demostró una diferencia significativa entre la TENS activa y el placebo para ninguno de los resultados medidos, incluidos el dolor, el estado funcional, el rango de movimiento y el uso de servicios médicos.
Efectos adversos En un tercio de los participantes en un ensayo, se produjo una irritación leve de la piel en el sitio de colocación de los electrodos. Estos efectos adversos se observaron por igual en los grupos de TENS activo y de placebo. Un participante asignado al azar a TENS de placebo desarrolló dermatitis grave 4 días después de comenzar la terapia y se le pidió que se retirara (Tablas 1, 2).
La mejor evidencia disponible sobre los tratamientos conservadores para el dolor lumbar inespecífico resumida en este documento muestra que algunas intervenciones son efectivas. Los AINE tradicionales, los relajantes musculares y los consejos para mantenerse activo son efectivos para el alivio del dolor a corto plazo en el dolor lumbar agudo. Los consejos para mantenerse activo también son efectivos para la mejora a largo plazo de la función en el dolor lumbar agudo. En el dolor lumbar crónico, varias intervenciones son efectivas para el alivio del dolor a corto plazo, es decir, antidepresivos, inhibidores de la COX2, escuelas de espalda, relajación progresiva, tratamiento cognitivo-respondiente, terapia de ejercicios y tratamiento multidisciplinario intensivo. Varios tratamientos también son efectivos para la mejora a corto plazo de la función en el dolor lumbar crónico, a saber, los inhibidores de la COX2, las escuelas de espalda, la relajación progresiva, la terapia con ejercicios y el tratamiento multidisciplinario. No hay evidencia de que alguna de estas intervenciones proporcione efectos a largo plazo sobre el dolor y la función. Además, muchos ensayos mostraron debilidades metodológicas, los efectos se comparan con placebo, ningún tratamiento o controles en lista de espera, y los tamaños del efecto son pequeños. Los ensayos futuros deben cumplir con los estándares de calidad actuales y tener un tamaño de muestra adecuado. Sin embargo, en resumen, hay evidencia de que algunas intervenciones son efectivas mientras que falta evidencia de muchas otras intervenciones o hay evidencia de que no son efectivas.
Durante la última década se han publicado diversas guías clínicas sobre el manejo del dolor lumbar agudo en atención primaria que han utilizado esta evidencia. En la actualidad, existen directrices en al menos 12 países diferentes: Australia, Dinamarca, Finlandia, Alemania, Israel, Países Bajos, Nueva Zelanda, Noruega, Suecia, Suiza, Reino Unido y Estados Unidos. Dado que la evidencia disponible es internacional, cabría esperar que las guías de cada país dieran recomendaciones más o menos similares en cuanto al diagnóstico y tratamiento. La comparación de guías clínicas para el manejo del dolor lumbar en atención primaria de 11 países diferentes mostró que el contenido de las guías con respecto a las intervenciones terapéuticas es bastante similar. Sin embargo, también hubo algunas discrepancias en las recomendaciones entre las guías. Las diferencias en las recomendaciones entre las guías pueden deberse a evidencia incompleta, diferentes niveles de evidencia, magnitud de los efectos, efectos secundarios y costos, diferencias en los sistemas de atención médica (organización/finanzas) o diferencias en la membresía de los comités de las guías. Las pautas más recientes pueden haber incluido ensayos publicados más recientemente y, por lo tanto, pueden terminar con recomendaciones ligeramente diferentes. Además, las guías pueden haberse basado en revisiones sistemáticas que incluyeron ensayos en diferentes idiomas; la mayoría de las revisiones existentes han considerado solo estudios publicados en unos pocos idiomas, y varias, solo los publicados en inglés. Las recomendaciones en las guías no solo se basan en la evidencia científica, sino también en el consenso. Los comités de directrices pueden considerar varios argumentos de manera diferente, como la magnitud de los efectos, los efectos secundarios potenciales, la rentabilidad y la práctica de rutina actual y los recursos disponibles en su país. Especialmente porque sabemos que los efectos en el campo del dolor lumbar, si los hay, suelen ser efectos pequeños y a corto plazo, la interpretación de los efectos puede variar entre los comités de directrices. Además, los comités de directrices pueden sopesar de manera diferente otros aspectos, como los efectos secundarios y los costos. La constitución de los comités de directrices y los organismos profesionales que representan pueden introducir sesgos, ya sea a favor o en contra de un tratamiento en particular. Esto no significa necesariamente que una pauta sea mejor que la otra o que una sea correcta y la otra incorrecta. Simplemente muestra que cuando se traduce la evidencia en recomendaciones clínicamente relevantes, más aspectos juegan un papel, y que estos aspectos pueden variar a nivel local o nacional.
Recientemente, se desarrollaron pautas europeas para el manejo del dolor lumbar para aumentar la coherencia en el manejo del dolor lumbar no específico en todos los países de Europa. La Comisión Europea ha aprobado y financiado este proyecto llamado 'COST B13'. Los objetivos principales de esta acción COST fueron el desarrollo de directrices europeas para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del dolor lumbar inespecífico, asegurando un enfoque basado en la evidencia mediante el uso de revisiones sistemáticas y guías clínicas existentes, permitiendo un enfoque multidisciplinario y estimulando la colaboración entre proveedores de atención primaria de la salud y promover la coherencia entre proveedores y países de Europa. Representantes de 13 países participaron en este proyecto que se llevó a cabo entre 1999 y 2004. Los expertos representaban a todas las profesiones de la salud relevantes en el campo del dolor lumbar: anatomía, anestesiología, quiropráctica, epidemiología, ergonomía, medicina general, atención ocupacional, cirugía ortopédica, patología, fisiología, fisioterapia, psicología, sanidad pública, rehabilitación y reumatología. Dentro de este proyecto COST B13 se desarrollaron cuatro directrices europeas sobre: (1) dolor lumbar agudo, (2) dolor lumbar crónico, (3) prevención del dolor lumbar y (4) dolor en la cintura pélvica. Las directrices se publicarán pronto como suplemento del European Spine Journal.
Maurits W. van Tulder, Bart Koes, Antti Malmivaara: Ncbi.nlm.nih.gov
En conclusión,La evidencia clínica y experimental anterior para las modalidades de tratamiento no invasivas del dolor de espalda demostró que varios de los tratamientos son seguros y efectivos. Si bien se demostró que los resultados de una variedad de métodos utilizados para mejorar los síntomas del dolor de espalda son eficientes, muchas otras modalidades de tratamiento requieren evidencia adicional y se informó que otras no son efectivas para mejorar los síntomas del dolor de espalda. El objetivo principal de la investigación El estudio fue determinar la pauta más segura y eficaz para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del dolor de espalda no específico. Información referenciada del Centro Nacional de Información Biotecnológica (NCBI). El alcance de nuestra información se limita a la quiropráctica, así como a las lesiones y afecciones de la columna. Para hablar sobre el tema, no dude en preguntarle al Dr. Jiménez o contáctenos en 915-850-0900 .
Comisariada por el Dr. Alex Jiménez
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La ciática se conoce como una colección de síntomas en lugar de un solo tipo de lesión o condición. Los síntomas se caracterizan por irradiar dolor, entumecimiento y sensación de hormigueo desde el nervio ciático en la parte inferior de la espalda, en las nalgas y los muslos y por una o ambas piernas hasta los pies. La ciática es comúnmente el resultado de irritación, inflamación o compresión del nervio más grande en el cuerpo humano, generalmente debido a una hernia de disco o espolón óseo.
Alcance de la práctica profesional *
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