Dr. Alex Jimenez, Quiropráctico de El Paso
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Evaluación y tratamiento de Piriformis

Estas recomendaciones de evaluación y tratamiento representan una síntesis de información derivada de la experiencia clínica personal y de las numerosas fuentes que se citan, o se basan en el trabajo de investigadores, médicos y terapeutas que se nombran (Basmajian 1974, Cailliet 1962, Dvorak & Dvorak 1984 , Fryette 1954, Greenman 1989, 1996, Janda 1983, Lewit 1992, 1999, Mennell 1964, Rolf 1977, Williams 1965).

 

Aplicación clínica de técnicas neuromusculares: piriforme

 

Evaluación del Piriforme acortado

 

Prueba (a) Prueba de estiramiento. Cuando es corto, el piriforme causa que la pierna lateral afectada del paciente en decúbito supino parezca corta y gire externamente. Con el paciente en decúbito supino, la pierna sometida a prueba se coloca en flexión en la cadera y la rodilla para que el pie descanse en la mesa lateral a la rodilla contralateral (la pierna examinada se cruza sobre la pierna recta no probada, en otras palabras, como se muestra en la Fig. 4.17). El ángulo de flexión de la cadera no debe exceder 60 ° (ver notas sobre piriformis en el recuadro 4.6).

 

Figura 4 17 MET Tratamiento del músculo piriforme con imagen supina del paciente 1

 

Figura 4.17 MET tratamiento del músculo piriforme con el paciente supino. La pelvis debe mantenerse en una posición estable, ya que la rodilla (justo en este ejemplo) se aduce para estirar el piriforme después de una contracción isométrica.

 

El lado ASIS no probado se estabiliza para evitar el movimiento pélvico durante la prueba y la rodilla del lado sometido a prueba se empuja hacia la aducción para colocar un estiramiento sobre el piriforme. Si hay un piriforme corto, el grado de aducción será limitado y el paciente informará molestias detrás del trocánter.

 

Prueba (b) Prueba de palpación (Fig. 4.18) El paciente está acostado de lado, el lado examinado más arriba. El practicante se ubica al nivel de la pelvis frente al paciente y frente a él, y para contactar la inserción del piriforme, dibuja líneas imaginarias entre:

 

  • ASIS y tuberosidad isquiática, y
  • PSIS y el punto más prominente del trocánter.

 

Donde estas líneas de referencia se cruzan, justo por detrás del trocánter, es la inserción del músculo, y la presión aquí producirá una marcada incomodidad si la estructura es corta o irritada.

 

Figura 4 18 Huesos de referencia usados ​​como coordenadas en Piriformis Imagen 2

 

Figura 4.18 Usando puntos de referencia óseos como coordenadas, las áreas sensibles más comunes se ubican en piriformes, en el vientre y en la inserción del músculo.

 

Si se busca el sitio más común del punto gatillo en el vientre del músculo, entonces la línea del ASIS se debe llevar a la punta del coxis en lugar de a la tuberosidad isquiática. La presión donde esta línea se cruza con la otra accederá al punto medio del vientre del piriforme donde los desencadenantes son comunes. La compresión ligera aquí que produce una respuesta dolorosa es indicativa de un músculo estresado y posiblemente un punto gatillo miofascial activo.

 

Prueba de fuerza Piriformis

 

El paciente yace boca abajo, ambas rodillas flexionadas a 90 °, con el practicante al pie de la mesa sujetando las piernas inferiores al límite de su separación (que rota internamente la cadera y permite comparar el rango de movimiento permitido por los rotadores externos acortados como el piriforme )

 

El paciente intenta unir los tobillos mientras el practicante evalúa la fuerza relativa de las dos piernas. Mitchell y cols. (1979) sugieren que si hay una falta relativa (como lo demuestra la pierna inferior al no ser capaz de viajar tan lejos de la línea media como su pareja en esta posición), y si ese mismo lado también prueba fuerte, entonces MET es requerido. Si hay escasez, pero también debilidad, las razones de la debilidad deben abordarse antes de estirar usando MET.

 

Notas de la caja 4.6 sobre Piriformis

 

  • Paradoja piriforme. La realización de la rotación externa de la cadera por piriforme ocurre cuando el ángulo de flexión de la cadera es de 60 ° o menos. Una vez que el ángulo de flexión de la cadera es superior a 60 °, la función piriforme cambia, de modo que se convierte en un rotador interno de la cadera (Gluck y Liebenson 1997, Lehmkuhl y Smith 1983). Las implicaciones de esto se ilustran en Figuras 4.17 y 4.19.
  • Este músculo postural, como todos los demás que tienen un predominio de fibras tipo l, se acortará si se estresa. En el caso del piriforme, el efecto del acortamiento es aumentar su diámetro y debido a su ubicación, esto permite que se ejerza presión directa sobre el nervio ciático, que pasa por debajo de 80% de las personas. En el otro 20%, el nervio pasa a través del músculo, de modo que la contracción producirá una verdadera estrangulación del nervio ciático.
  • Además, el nervio pudendo y los vasos sanguíneos de la arteria ilíaca interna, así como los nervios perineales comunes, el nervio cutáneo femoral posterior y los nervios de los rotadores de cadera, pueden verse afectados.
  • Si hay dolor ciático asociado con acortamiento del piriforme, entonces en la elevación de la pierna derecha, que reproduce el dolor, la rotación externa de la cadera debería aliviarlo, ya que esto relaja el piriforme. (Esta pista, sin embargo, solo se aplica a cualquier grado si el individuo es uno de aquellos en los que el nervio en realidad pasa a través del músculo).
  • Los efectos pueden ser circulatorios, neurológicos y funcionales, induciendo dolor y parestesia de la extremidad afectada, así como alteraciones de la función pélvica y lumbar. El diagnóstico generalmente depende de la ausencia de factores causales espinales y la distribución de los síntomas desde el sacro hasta la articulación de la cadera, sobre la región glútea y hasta el espacio poplíteo. La palpación del tendón piriforme afectado, cerca de la cabeza del trocánter, provocará dolor y la pierna afectada probablemente se rotará externamente.
  • El síndrome del músculo piriforme se caracteriza con frecuencia por síntomas tan extraños que pueden parecer no relacionados. Una queja característica es un dolor lumbar persistente, severo e irradiante que se extiende desde el sacro hasta la articulación de la cadera, sobre la región glútea y la porción posterior de la parte superior de la pierna, hasta el espacio poplíteo. En los casos más severos, el paciente no podrá acostarse o pararse cómodamente, y los cambios de posición no aliviarán el dolor. El dolor intenso ocurrirá cuando el paciente se siente o se sienta en cuclillas, ya que este tipo de movimiento requiere rotación externa de la parte superior de la pierna y flexión en la rodilla.
  • La compresión del nervio pudendo y los vasos sanguíneos que atraviesan el agujero ciático mayor y reingresan a la pelvis a través del foramen ciático menor es posible debido a la contractura piriforme. Cualquier compresión daría como resultado una circulación disminuida de los genitales en ambos sexos. Dado que la rotación externa de las caderas es necesaria para el coito por las mujeres, el dolor observado durante este acto podría relacionarse con la circulación alterada inducida por la disfunción piriforme. Esto también podría ser una base para la impotencia en los hombres. (Ver también el recuadro 4.7.)
  • La afectación de Piriformis se relaciona a menudo con un patrón de dolor que incluye: dolor cerca del trocánter; dolor en el área inguinal; sensibilidad local sobre la inserción detrás del trocánter; Dolor en las articulaciones SI en el lado opuesto; pie rotado externamente en el mismo lado; el dolor que no se alivia en la mayoría de los puestos, estando de pie y caminando es el más fácil; limitación de la rotación interna de la pierna que produce dolor cerca de la cadera; y una pierna corta en el lado afectado.
  • El dolor en sí será persistente y radiante, y abarcará desde el sacro hasta la nalga, la cadera y la pierna, incluidas las áreas inguinal y perineal.
  • Bourdillon (1982) sugiere que el síndrome piriforme y la disfunción de la articulación sacroilíaca están íntimamente relacionados y que los problemas recurrentes de la insuficiencia suprarrenal no se estabilizarán hasta que se corrija el piriforme hipertónico.
  • Janda (1996) señala la gran cantidad de disfunción del órgano pélvico a la que el piriforme puede contribuir debido a su relación con la circulación en el área.
  • Mitchell y cols. (1979) sugieren que (como en el ejemplo del psoas anterior), la distensión del piriforme debe tratarse solo si se prueba que es corta y más fuerte que su par. Si es corto y débil (vea la página 110 para la prueba de resistencia), todo lo que sea hipertónico y que lo influencie se debe liberar y estirar primero (Mitchell et al 1979). Cuando se prueba fuerte y corto, piriformis debe recibir tratamiento MET.
  • Como el piriforme es un rotador externo de la cadera, puede inhibirse (hacer una prueba débil) si un rotador interno como TFL es hipertónico o si su par es hipertónico, ya que un piriforme inhibirá al otro.

 

Notas de la caja 4.7 sobre los músculos de trabajo y descanso

 

  • Richard (1978) nos recuerda que un músculo activo movilizará hasta 10 veces la cantidad de sangre movilizada por un músculo en reposo. Señala el vínculo entre la circulación pélvica y las arterias lumbares, isquiáticas y glúteas y la posibilidad de que esto permita modificar la participación de los 2400 metros cuadrados de los capilares mediante el bombeo repetitivo de estos músculos (incluido el piriforme).
  • El uso terapéutico de este conocimiento implica que se pida al paciente que contraiga repetidamente ambos músculos piriformes contra la resistencia. El paciente está en decúbito supino, las rodillas dobladas, los pies sobre la mesa; el practicante se resiste a su esfuerzo de abducir sus rodillas flexionadas, utilizando un enfoque de energía muscular pulsado (método de Ruddy) en el que se introducen dos pulsaciones / contracciones isométricamente resistidas por segundo durante el mayor tiempo posible (un minuto parece demorarlo).

 

Figura 4 19 Tratamiento MET de piriforme con cadera completamente flexionada y girada externamente Imagen 3

 

Figura 4.19 Tratamiento MET de piriforme con cadera completamente flexionada y rotada externamente (ver Cuadro 4.6, primer punto).

 

Figura 4 20 Un tratamiento combinado de compresión isquémica y MET de tendido lateral del piriforme Imagen 4

 

Figura 4.20 Una compresión isquémica combinada (presión en el codo) y el tratamiento lateral de MET de piriforme. La presión se alterna con contracciones isométricas / estiramiento del músculo hasta que no se logre más ganancia.

 

Tratamiento MET de Piriformis

 

Método Piriformis (a) De lado. El paciente está acostado de lado, cerca del borde de la mesa, con el lado afectado en la parte superior, ambas piernas flexionadas en la cadera y la rodilla. El practicante se para frente al paciente a la altura de la cadera.

 

El practicante coloca su punta del codo cefálico suavemente sobre la punta detrás del trocánter, donde se inserta el piriforme. El paciente debe estar lo suficientemente cerca del borde de la mesa para que el profesional estabilice la pelvis contra su tronco (Fig. 4.20). Al mismo tiempo, la mano caudal del practicante agarra el tobillo y usa esto para llevar la parte superior de la pierna / cadera a la rotación interna, eliminando toda la holgura del piriforme.

 

Se aplica un grado de presión inhibidora (suficiente para causar molestias pero no dolor) a través del codo durante 5-7 segundos, mientras que el músculo se mantiene a un grado razonable pero no excesivo de estiramiento. El practicante mantiene el contacto en el punto, pero alivia la presión y le pide al paciente que introduzca una contracción isométrica (25% de fuerza durante 5-7 segundos) en piriformis llevando la pierna hacia la mesa contra la resistencia. (Se emplean las mismas reglas agudas y crónicas que se discutieron anteriormente, junto con la respiración cooperativa, si corresponde, ver el Recuadro 4.2.)

 

Después de que la contracción cesa y el paciente se relaja, la extremidad inferior se lleva a su nueva barrera de resistencia y se vuelve a aplicar la presión del codo. Este proceso se repite hasta que no se logre ninguna ganancia adicional.

 

Método Piriformis (b) 1 Este método es una variación del método defendido por TePoorten (1960) que exige una compresión más larga y más pesada, y no contracciones isométricas intermedias.

 

En la primera etapa del método de TePoorten, el paciente se acuesta sobre el lado no afectado con las rodillas flexionadas y las articulaciones de la cadera flexionadas a 90 °. El médico coloca el codo sobre la unión musculotendinosa piriforme y una presión constante de 20-30 lb (9-13 kg) se aplica. Con la otra mano, secciona el pie para forzar una rotación interna de la pierna superior.

 

La pierna se mantiene en esta posición girada por períodos de hasta 2 minutos. Este procedimiento se repite dos o tres veces. Luego se coloca al paciente en posición supina y se analiza la pierna afectada para determinar la libertad de rotación tanto externa como interna.

 

Método Piriformis (b) 2 La segunda etapa del tratamiento de TePoorten se realiza con el paciente en decúbito supino con ambas piernas extendidas. El pie de la pierna afectada se agarra y la pierna se flexiona tanto en la rodilla como en la cadera. Cuando se realiza la flexión de la rodilla y la cadera, el practicante gira el pie hacia adentro, induciendo así una rotación externa de la pierna superior. Luego, el practicante extiende la rodilla y al mismo tiempo hace girar el pie hacia afuera, lo que produce una rotación interna de la pierna superior.

 

Durante estos procedimientos, se instruye al paciente para resistir parcialmente los movimientos introducidos por el profesional (es decir, el procedimiento se convierte en una actividad isocinética). Este método de tratamiento, repetido dos o tres veces, sirve para aliviar la contractura de los músculos de la rotación externa e interna de la cadera.

 

Método Piriformis (c) Se puede aplicar una serie de contracciones y estiramientos isométricos MET con el paciente boca abajo y la rodilla lateral afectada flexionada. La cadera se gira internamente por el practicante usando el pie como palanca para facilitarlo lateralmente, por lo que se pone el piriforme en tensión. Las pautas agudas y crónicas descritas anteriormente se usan para determinar el punto de partida apropiado para la contracción (en la barrera aguda y corta para crónica).

 

El paciente intenta llevar ligeramente el talón hacia la línea media contra la resistencia (evitando contracciones fuertes para evitar la tensión de la rodilla en esta posición) y esto se mantiene durante 7-10 segundos. Después de la liberación de la contracción, la cadera se gira más para mover el piriforme hacia o a través de la barrera, según corresponda. La aplicación de presión inhibidora al accesorio o al vientre del piriforme es posible a través del pulgar, si se considera necesario.

 

Método piriforme (d) Un enfoque general que equilibra los músculos de la región, así como el diafragma pélvico, se logra haciendo que el paciente se ponga de cuclillas mientras el practicante se para y estabiliza ambos hombros, evitando que el paciente se levante mientras se intenta, mientras se mantiene la respiración. Después de 7-10 segundos, se libera el esfuerzo; se realiza una sentadilla más profunda, y el procedimiento se repite varias veces.

 

Método Piriformis (e) Este método se basa en la posición de prueba (ver Fig. 4.17) y es descrito por Lewit (1992). Con el paciente en decúbito supino, la pierna tratada se coloca en flexión en la cadera y la rodilla, de modo que el pie descansa sobre la mesa lateral a la rodilla contralateral (la pierna del lado que se va a tratar se cruza sobre la otra, recta, pierna) . El ángulo de flexión de la cadera no debe exceder 60 ° (ver notas sobre piriformis, Cuadro 4.6, para explicación).

 

El médico coloca una mano en el ASIS contralateral para evitar el movimiento pélvico, mientras que la otra mano se coloca contra la rodilla flexionada lateralmente cuando se empuja contra la abducción resistida para contraer piriforme durante 7-10 segundos. Después de la contracción, el médico facilita la aducción de la pierna lateral tratada hasta que se advierte una sensación de resistencia; esto se mantiene durante 10-30 segundos.

 

Método piriforme (f) Debido a que la contracción de un piriforme inhibe su par, es posible auto-tratar un piriforme corto afectado haciendo que el paciente se apoye contra una pared con el lado no afectado tocándolo, ambas rodillas flexionadas (modificadas de Retzlaff 1974). El paciente monitorea el lado afectado al palpar detrás del trocánter, asegurando que no se produzca contracción en ese lado.

 

Después de una contracción que dure aproximadamente 10 segundos del lado no afectado (el paciente presiona la rodilla contra la pared), el paciente se aleja de la pared y la posición descrita para la prueba de piriforme (ver Fig. 4.17) arriba se adopta, y el paciente empuja la rodilla del lado afectado hacia la aducción, estirando el piriforme de ese lado. Esto se repite varias veces.

 

El Dr. Alex Jiménez ofrece una evaluación adicional y tratamiento de los flexores de la cadera como parte de una aplicación clínica de referencia de técnicas neuromusculares por Leon Chaitow y Judith Walker DeLany. El alcance de nuestra información se limita a las lesiones y afecciones quiroprácticas y espinales. Para discutir el tema, no dude en preguntar al Dr. Jimenez o contáctenos en 915-850-0900 .

 

Por el Dr. Alex Jimenez

 

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