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Asesoramiento Nutricional en una Práctica Clínica

Bienestar Quiropráctico, Dr. Alexander Jimenez echa un vistazo a discutir la nutrición con los pacientes en un entorno clínico.

Cómo los médicos clínicos pueden hacer mejor

A pesar de la abrumadora evidencia que los cambios dietéticos relativamente pequeños pueden mejorar significativamente la salud, los médicos rara vez discuten la nutrición con sus pacientes. La ingesta nutricional deficiente y las condiciones de salud relacionadas con la nutrición, como las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, la obesidad, la hipertensión y muchos tipos de cáncer, son muy frecuentes en los Estados Unidos, pero sólo el 1 de las visitas a la oficina incluye asesoramiento sobre la dieta. Incluso entre los pacientes de alto riesgo con ECV, diabetes o hiperlipidemia, sólo 12 en 2 recibe asesoramiento nutricional. 1 Es probable que muchos pacientes reciban la mayor parte de su información nutricional de otras fuentes, a menudo poco confiables.

Estos datos pueden reflejar la capacitación, el tiempo y el reembolso mínimos asignados al asesoramiento nutricional (y a los servicios preventivos en general) en la práctica clínica.3 La mayoría de los médicos y otros profesionales de la salud reciben una educación limitada sobre nutrición en la escuela de medicina (u otras escuelas profesionales) o en formación de posgrado. Solo el 25 % de las facultades de medicina ofrecen un curso dedicado a la nutrición, una disminución desde que se evaluó por primera vez el estado de la educación en nutrición en las facultades de medicina de EE. UU. en 1985, y pocas facultades de medicina logran las 30 horas de educación en nutrición recomendadas por la Academia Nacional de Ciencias.4 Como resultado, los médicos informan conocimientos nutricionales inadecuados y baja autoeficacia para asesorar a los pacientes sobre la dieta.3 Además, las presiones de tiempo, especialmente en la atención primaria, limitan las oportunidades para asesorar sobre nutrición o abordar cuestiones preventivas más allá de las quejas agudas de los pacientes. La falta de tiempo se cita con frecuencia como la mayor barrera para el asesoramiento sobre nutrición y obesidad.3

Por otro lado, nutrición y el asesoramiento conductual han sido tradicionalmente servicios no reembolsados. Pocos programas estatales de Medicaid cubren consejería sobre nutrición o obesidad, y antes de 2012, Medicare excluyó explícitamente la cobertura para consejería sobre la obesidad; aunque ahora es un servicio reembolsado para los beneficiarios de Medicare, sólo 1% de los beneficiarios elegibles de Medicare reciben este asesoramiento. 5 El asesoramiento dietético también está excluido por Medicare, a menos que los pacientes tengan diabetes o enfermedad renal. Aunque la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio impone la cobertura de servicios calificados A o B por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos, incluyendo consejería de nutrición para pacientes con factores de riesgo de ECV y consejería de obesidad para pacientes con un índice de masa corporal de 30 o mayor, son incoherentes y los servicios cubiertos a menudo no son claros tanto para los clínicos como para los pacientes, limitando así el uso.

Además, el asesoramiento sobre el cambio de comportamiento en la salud a menudo es frustrante dado el ambiente actual de los alimentos, en el cual los alimentos menos nutritivos tienden a ser menos costosos, más repartidos, más fácilmente accesibles y más comercializados que las opciones más saludables. Mensajes confusos y confusos de nutrición de libros populares, blogs y otros medios de comunicación complican aún más la toma de decisiones de los pacientes.

A pesar de estas tendencias desfavorables, ha habido progreso en esta área. La base de evidencia que respalda los beneficios de la intervención nutricional y el asesoramiento conductual se está expandiendo. Tanto la demanda de los estudiantes como el sistema de atención de la salud están impulsando un enfoque renovado en la educación nutricional en la formación de profesionales de la salud. Si bien las presiones de tiempo y el reembolso siguen siendo impedimentos, los incentivos y las opciones de reembolso para el asesoramiento nutricional y conductual están aumentando, y los enfoques de atención y equipo de atención médica basados ​​en el valor prometen alinear mejor las demandas de tiempo y los incentivos para la gestión de la atención a largo plazo. Las iniciativas para integrar la atención clínica y los recursos comunitarios ofrecen oportunidades para aprovechar los recursos que alivian el compromiso de tiempo del médico. Hay evidencia de cierto éxito; por ejemplo, la cantidad de bebidas azucaradas que consumen las personas en los Estados Unidos ha disminuido sustancialmente en los últimos 10 años.7

Los médicos pueden tomar las siguientes medidas razonables para incluir el asesoramiento nutricional en el flujo de la práctica diaria:

1. Iniciar la conversación. Existen varios cuestionarios breves y validados para evaluar rápidamente la necesidad de asesoramiento nutricional, como la herramienta Starting the Conversation8 (Tabla). Este enfoque puede ser utilizado de manera eficiente antes de ver al paciente en una cita, ya sea entregado por los asistentes médicos como parte de la evaluación de signos vitales o como prescreening papeleo para los pacientes para completar en línea o en la sala de espera.

2. Estructura el encuentro. Utilizar métodos como las “5 A” (evaluar, aconsejar, acordar, ayudar, organizar), que se ha adaptado de la consejería sobre el tabaco. La entrevista motivacional, que tiene una eficacia documentada en numerosos entornos de cambio de comportamiento, es particularmente útil para involucrar a los pacientes que aún no están comprometidos o dudan en considerar el cambio de comportamiento.

3. Concéntrese en pequeños pasos. Cambiar los comportamientos nutricionales de por vida puede parecer abrumador, pero incluso los cambios extremadamente pequeños pueden tener un efecto (Tabla). Por ejemplo, aumentar la ingesta de frutas en solo 1 porción por día tiene el potencial estimado de reducir el riesgo de mortalidad cardiovascular en un 8 %, el equivalente a 60 000 muertes menos al año en los Estados Unidos y 1.6 millones de muertes en todo el mundo.9 Otros ejemplos incluyen la reducción de la ingesta de bebidas azucaradas, comidas rápidas, carnes procesadas y dulces, mientras aumenta las verduras, legumbres, nueces y granos integrales. Enfatice a los pacientes que cada elección de alimentos es una oportunidad para acumular beneficios, e incluso los pequeños suman. Las sustituciones pequeñas aún permiten "golosinas", como reemplazar las papas fritas y la salsa de queso con chips de tortilla y salsa, esta última reduce las grasas trans y las grasas saturadas y aumenta el consumo de granos integrales y vegetales (Tabla).

4. Utilice los recursos disponibles. Numerosos recursos extracurriculares están disponibles para los médicos. los Nutrición en Medicina ofrece una educación nutricional en línea, basada en evidencia y tutorías para clínicos y un currículo de nutrición en línea, básico para estudiantes de medicina. los Lineamientos dieteticos para los estadounidenses ofrece orientaciones nutricionales basadas en pruebas y libremente disponibles, tutoriales y herramientas para médicos y pacientes por igual. Un sitio web complementario, Elegir Mi Plato, ofrece consejo de nutrición y consejería para los médicos y recursos prácticos para los pacientes, incluyendo videos recientemente agregados con ejemplos útiles de pequeñas sustituciones que los pacientes apreciarán.

5. No lo hagas todo a la vez. Esperar crear un cambio de comportamiento a largo plazo durante un solo episodio de cuidado es una receta para la frustración y el fracaso, tanto para el paciente como para el clínico. Empoderar y apoyar a los pacientes es un proceso continuo, no un evento curativo 1. Utilice unos minutos al final de una visita de paciente para identificar oportunidades de consejería en el futuro, ofrezca servir como un recurso y comience un debate y apoyo que puede ser reforzado con el tiempo. Tome el solace en saber que los pasos iniciales pequeños pueden mejorar rápidamente salud; por ejemplo, reducir las grasas trans en una sola comida (por ejemplo, reemplazar los productos horneados con frutas o nueces o alimentos fritos con alternativas no fritas) mejora rápidamente la función endotelial.10

6. No lo hagas todo solo. No es necesario que el médico de atención primaria sea el único médico que brinde asesoramiento sobre nutrición. El uso proactivo de extensores médicos (p. ej., asistentes médicos, enfermeras, asistentes médicos y entrenadores de salud) y referencias puede aliviar gran parte de la carga del médico ocupado. Los recepcionistas pueden distribuir cuestionarios de evaluación y detección para que los pacientes los completen en la sala de espera; los asistentes médicos pueden documentar el progreso del cambio de comportamiento mientras evalúan los signos vitales; el personal administrativo puede identificar y contactar a los pacientes que están atrasados ​​para la interacción. Las prácticas grandes pueden beneficiarse al incluir entrenadores de nutrición o salud en el personal. La derivación a especialistas clínicos y programas de apoyo basados ​​en la comunidad puede ampliar significativamente el alcance del médico.7 Además de dietistas registrados, hay numerosos recursos clínicos y comunitarios disponibles y, a menudo, cubiertos por planes de seguro. Los especialistas en medicina de la obesidad certificados por la junta, los educadores certificados en diabetes y los médicos especialistas en nutrición están disponibles como referencias en muchas áreas. Las sesiones de asesoramiento grupal del Programa de Prevención de la Diabetes ahora están cubiertas por Medicare y están disponibles en todas las comunidades, como en muchos sitios de la YMCA y de forma electrónica.

Resumen

 

Aunque no hay pruebas concluyentes de que estos pasos mejoren la dieta y los resultados de salud para los pacientes, prácticamente no hay daño en el asesoramiento y las ganancias potenciales, especialmente a nivel de la población, son sustanciales. Nutrición y salud el cambio de comportamiento debe convertirse en una competencia básica para prácticamente todos los médicos y cualquier otro profesional de la salud que trabaje con pacientes que tienen o están en riesgo de enfermedades crónicas relacionadas con la nutrición.

Más saludable

Scott Kahan, MD, MPH Departamento de Políticas y Administración de Salud, Escuela de Salud Pública Johns Hopkins Bloomberg, Baltimore, Maryland; y la Escuela de Medicina de la Universidad George Washington, Washington, DC.

JoAnn E. Manson, MD, DrPH Departamento de Medicina, Brigham and Women's Hospital y Harvard Medical School, Boston, Massachusetts; y Departamento de Epidemiología de la Escuela de Salud Pública Harvard TH Chan, Boston, Massachusetts.

INFORMACION DEL ARTICULO
Publicado en línea: Septiembre 7, 2017. doi: 10.1001 / jama.2017.10434 Divulgaciones de Conflictos de Intereses: Todos los autores tienen
completaron y presentaron el Formulario ICMJE para Divulgación de Conflictos de Interés Potenciales y ninguno fue reportado.

Referencias

  1. Ward BW, Schiller JS, Goodman RA. Múltiples afecciones crónicas entre adultos estadounidenses: una actualización de 2012. Anterior Dis. 2014; 11: E62.
  2. Oficina de Prevención de Enfermedades y Promoción de la Salud. Healthy People 2020. https://www.healthypeople.gov/2020/data-search/Search-the-Data#srch=nutrition. Consultado el 23 de enero de 2017.
  3. Kolasa KM, Rickett K. Barreras para proporcionar asesoramiento nutricional citado por los médicos. Nutr Clin Pract. 2010; 25 (5): 502-509.
  4. Adams KM, Kohlmeier M, Zeisel SH. Educación nutricional en las escuelas de medicina de EE. UU .: última actualización de una encuesta nacional. Acad Med. 2010; 85 (9): 1537-1542.
  5. Batsis JA, Bynum JPW. Absorción del beneficio de la obesidad de los Centros para Medicare y Medicaid: 2012-2013. Obesidad (Silver Spring). 2016; 24 (9): 1983-1988.
  6. Kahan S, Cheskin LJ. Obesidad y conductas alimentarias y cambios de comportamiento. En: Kahan S, Gielen AC, PJ Fagan, Green LW, eds. Cambio de comportamiento en la salud en las poblaciones. Baltimore, MD: Prensa de la Universidad Johns Hopkins; 2014: chap 13.
  7. Rehm CD, Peñalvo JL, Afshin A, Mozaffarian D. Ingesta dietética entre adultos estadounidenses, 1999-2012.JAMA. 2016;315(23):2542-2553.
  8. Paxton AE, Strycker LA, DJ Toobert, Ammerman AS, Glasgow RE. Comenzar el desempeño de la conversación de una breve evaluación dietética y herramienta de intervención para los profesionales de la salud. Am J Anterior Med. 2011; 40 (1): 67-71.
  9. Mozaffarian D, Capewell S. Políticas dietéticas de las Naciones Unidas para prevenir enfermedades cardiovasculares. BMJ. 2011;343:d5747.
  10. Williams MJA, Sutherland WHF, McCormick MP, de Jong SA, Walker RJ, Wilkins GT. Alteración de la función endotelial después de una comida rica en grasa de cocina usada.J Am Coll Cardiol. 1999; 33 (4): 1050-1055
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