El científico de quiropráctica de lesiones, el Dr. Alexander Jiménez examina cómo las rodillas pueden ser hiperextendidas y heridas durante el deporte - y la forma en que pueden ser tratadas.
Las lesiones por hiperextensión de la rodilla pueden ser crónicas o agudas en su presentación ya menudo son muy dolorosas. Las estructuras que son más frecuentemente lesionadas debido a la hiperextensión de la rodilla son la almohadilla de grasa infrapatella (IPFP) o en el caso de una aguda Lesión por hiperextensión (Por ejemplo cuando se maneja en rugby) un traumatismo en el ligamento cruzado anterior (PCL) y / o en la esquina posterior lateral (PLC) de la rodilla. Este artículo hablará de lesiones crónicas y agudas de hiperextensión de la rodilla. Además, se describirá la anatomía de esta almohadilla de grasa infrapatella, la PCL y la esquina posterolateral (PLC). La mecánica de lesiones será discutida además de las opciones de tratamiento.
Infrapatella Fat Pad
Anatomía
La almohadilla de grasa infrarrotuliana es una estructura extrasinovial que se asienta en la cara anterior de la rodilla solo distal a la rótula. Es portátil y su forma, presión y cantidad se alteran con el movimiento de la rodilla (dos) Se adjunta anteriormente al aspecto proximal del tendón rotuliano y al polo inferior de la rótula y posteriormente se une a la muesca intercondílea del fémur y en algunas personas la ACL(2) (ver Figura 1).
Es una disposición ricamente vascularizada y está inervada por ramas del nervio peroneo obturador, safeno y común (2). Sus fibras nociceptivas son más densas en las partes central y lateral (dos).
Mecanismo de Lesión
Ambas condiciones pueden ser muy dolorosas y debilitantes. Estos clientes suelen tener rodillas que hiperextend y puede caminar con control de cuádruple inadecuado y hiperextensión de rodilla. El IPFP también puede ser lesionado por trauma en la rodilla. Esto puede ser a través de un efecto contundente o por lesión por cizallamiento con una dislocación de la rótula o ruptura del LCA. Las causas iatrogénicas también se han aclarado como resultado de la localización de los portales de la artroscopia y posiblemente para la fibrosis.
Assessment
En la evaluación de un paciente con un trastorno de la IPFP a menudo aclarar un dolor agudo, ardor y dolor de dolor profundo y en cada lado del tendón de la rótula. Las actividades provocadoras del dolor incluyen la extensión máxima de la rodilla o acciones que necesitan una extensión activa de la rodilla, moviéndose hacia arriba o prolongando la flexión de la rodilla (1).
Varias evaluaciones clínicas se utilizan para diagnosticar diferencialmente los trastornos de IPFP de otras patologías sobre la rodilla.
Los pacientes con enfermedades de IPFP a menudo tienen hinchazón inferior a la rótula y pueden describir que tienen rodillas "hinchadas" (ver Figura 2).
Las pruebas objetivas incluyen:
1) Prueba de Hoffa: El IPFP es palpado (cualquiera de los lados del tendón de la rótula) con la rodilla en 30 grado de flexión. La rodilla está entonces completamente extendida (pasivamente) y el dolor aumentado en el IPFP indica una prueba positiva (véase la figura 3).
2) Prueba de extensión de rodilla pasiva: El paciente está en decúbito supino y la rodilla se extiende pasivamente. El dolor inferior a la rótula indica una prueba positiva.
3) Prueba de diferenciación: Esta prueba es para ayudar a diferenciar entre IPFP y trastornos del tendón rotuliano. La ubicación de la mayor parte de la sensibilidad se palpa con una flexión de la rodilla de 30 grados. Mientras continúa palpando la ubicación de mayor sensibilidad, se le pide al paciente que active suavemente el músculo cuádriceps y el médico resiste este movimiento. La activación isométrica del cuádriceps "levanta" el tendón rotuliano del IPFP, lo que disminuiría el dolor a la palpación si el IPFP es la causa del dolor.
Proyección de imagen
Cuando se requiere una imagen, la RM es la modalidad de elección para las lesiones supuestas a la IPFP. El aumento de las señales hipointensas de T1 o T2 puede indicar fibrosis de la almohadilla de grasa. T2 imágenes ponderadas que muestran señal hipointensa puede indicar inflamación o hemorragia aguda o edema.
Tratamiento
Los trastornos de la IPFP más comúnmente responden bastante bien a la terapia tradicional. El objetivo principal del tratamiento es descargar la almohadilla de grasa para reducir el dolor y permitir que se produzca el fortalecimiento del cuádriceps. La cinta de descomposición de la almohadilla de grasa debe ser educada para el paciente de modo que se impida el impacto continuo de la almohadilla de grasa (ver Figura 4). Tanto la postura y el reentrenamiento de la marcha debe ocurrir temprano para la hiperextensión de la rodilla se evita durante estas acciones. El reciclado muscular debe basarse en ejercicios de fortalecimiento del cuádriceps, especialmente en las clasificaciones cerradas de la cadena cinética. Los ejercicios que pueden ser beneficiosos en el proceso de rehabilitación incluyen sentadillas en la pared, separaciones en cuclillas, sentadillas, pero los ejercicios que implican la extensión completa de la rodilla deben ser evitados.
En el atleta de élite donde el descanso de la instrucción es difícil, un CSI puede ser práctico para ayudar a disminuir el dolor.
Lesiones del ligamento cruzado posterior (LCP)
El PCL, aunque más comúnmente lesionado cuando la rodilla está flexionada, también puede ser herido en una hiperextensión forzada de la rodilla (tackle de rugby). Se ha estimado que alrededor de 60% de las lesiones PCL también tienen la esquina posterolateral y esto puede ser mayor en las lesiones que demandan la hiperextensión de la rodilla (1).
Anatomía
Se compone de un haz anterolateral que puede ser más apretado en la flexión de la rodilla y un paquete posteromedial que es apretado en la extensión (3). La esquina posterolateral (PLC) consiste en su músculo poplitueso, el ligamento colateral lateral, los tendones del bíceps femoral junto con el ligamento poplíteofibular (véase la figura 5). El daño aislado al PLC es raro, pero frecuentemente se asocia con lesiones por PCL.
Assessment
AssessmentEl paciente con lesión de LCP se queja frecuentemente de dolor de rodilla mal definido y con frecuencia con hinchazón mínima. Se utilizan varias pruebas para ayudar a determinar si existe daño al PCL:
1) Cajón posterior: Esta prueba involucra al paciente acostado en decúbito supino con la rodilla doblada a 90 grados. La posición de la tibia con respecto al fémur se observa con una tibia posicionada en posición posterior indicativa de una lesión de PCL.
2) Posterior sag: El paciente está recostado en posición supina con las caderas flexionadas a los grados 90 y la rodilla doblada hasta alcanzar los grados 90. El practicante apoya debajo de la pantorrilla inferior de ambas piernas y busca el hundimiento posterior de la tibia (ver Figura 6).
3) Prueba de contracción de cuadratura: Si se sospecha la traslación tibial posterior con el paciente en decúbito supino y la rodilla doblada a 90 grados. El clínico sostiene la tibia inferior y le pide al paciente que contraiga quads. Si se produce una hendidura posterior, la contracción del cuádriceps dará lugar a una traslación anterior de la tibia.
Las lesiones de PCL se clasifican de 1-3 y se cuantifican mejor con la rodilla en la flexión del grado de 90 en la cual la tibia se encuentra normalmente 1cm anterior a los cóndilos femorales. El proceso de calificación se describe a continuación:
G1: la tibia se encuentra anterior a los cóndilos femiorales, pero esta distancia se reduce a 0-5mm;
G2: la tibia se encuentra a ras de los cóndilos;
G3: la tibia se puede empujar más allá del cóndilo femoral medial.
Como se indicó anteriormente, las lesiones en la esquina posterolateral también pueden ocurrir con una lesión en la PCL una vez que la rodilla está hiperextendida. Se han descrito varias pruebas para ayudar a identificar si una lesión postero-lateral de la esquina está presente:
1) Prueba de recurvatum de rotación externa (hiperextensión): El paciente está recostado y estabiliza el muslo distal con una mano mientras levanta el dedo gordo con el otro. Si se observa más hiperextensión en la rodilla afectada, se sospecha una lesión de la esquina postero-lateral (ver Figura 7).
2) Prueba de marcación: El paciente se acuesta en decúbito prono con las rodillas flexionadas a 30 grados. El médico rota externamente la tibia de ambas piernas (asegurándose de que los muslos permanezcan estabilizados). Un mayor rango de rotación externa de más de 10 grados indica una prueba positiva (consulte la Figura 8). Esta prueba también se puede realizar con las rodillas flexionadas a 90 grados y si todavía hay un rango aumentado, entonces se sospecha una lesión combinada del LCP y el CLP.
La evaluación de la marcha también se debe emprender y los pacientes con inestabilidad de su esquina postero-lateral tienen varo gapping en el ataque de pie cuando su rodilla se extiende.
Proyección de imagen
Las lesiones por PCL y PLC generalmente ocurren en la lesión aguda. En caso de una lesión aguda grave, las radiografías podrían justificarse para descartar la avulsión ósea de la LCP de su inserción tibial. Si esto está presente, debe realizarse una reparación quirúrgica. La RM podría ser de nuevo beneficiosa para identificar los accidentes de PCL y PLC.
Tratamiento
Los resultados revelan que los pacientes con lágrimas PCL aisladas tienen un resultado funcional fantástico (aunque laxitud continua) con un programa de rehabilitación estructurado. La literatura sugiere, sin embargo, que la falta de PCL no conduce a una mayor presión de contacto conjunta en las articulaciones femoropatelar y tibiofemoral. La cirugía está indicada si la lesión de PCL ocurre en combinación con otras estructuras (incluyendo PLC) o incluso si existe inestabilidad importante. Si la lesión de PCL es importante (grado 3) entonces el cliente debe ser inmovilizado en extensión para 2 meses (1). Si una lesión leve (grado 1-2), entonces un programa graduado de la rehabilitación se debe comenzar con énfasis específico en consolidar del cuadriceps. La Tabla 1 describe un programa de rehabilitación después de una lesión regular de 1-2 PCL. Estos plazos deben usarse como una guía solamente y la progresión a lo largo del programa de rehabilitación debe ser decidida por la capacidad del cliente frente a un plazo predeterminado.
Conclusión
ConclusiónLas lesiones por hiperextensión en la rodilla pueden no ocurrir con frecuencia, pero pueden ser significativas. A menos que se hayan dañado varias construcciones, un programa de rehabilitación bien estructurado da muy buenos resultados.
Referencias
1. Brukner y Khan (2012) Medicina Deportiva Clínica 4th Edition. McGraw Hill.
2. Dragoo J, Johnson C, McConnell J (2012) Evaluación y tratamiento de trastornos de la almohadilla de grasa infrapatella. Medicina deportiva. 42 (1) 51-67.
3. La deficiencia del ligamento cruzado posterior: consecuencias biomecánicas y biológicas y los resultados del tratamiento conservador Una revisión sistemática. Revista de Ciencias y Medicina en el Deporte. 2008 11-433.
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