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Fluoroquinolonas Antibióticos y lesiones

Un estudio anterior reportado por SIB sugirió que los antibióticos de fluoroquinolona pueden introducir una amenaza potencial a la salud del tendón en deportistas. El quiropráctico, Dr. Alexander Jiménez examina investigaciones más recientes sobre las fluoroquinolonas y explora las implicaciones para los clínicos.

El desarrollo de los antibióticos es sin duda uno de los mayores logros científicos de la humanidad, salvando incontables millones de vidas desde su introducción. Sin embargo, a pesar de las preocupaciones actuales sobre la resistencia de "superbacterias", no todo es color de rosa en el jardín de antibióticos. Hace unas décadas, informamos de signos crecientes de que un grupo de antibióticos, las fluoroquinolonas, podrían estar implicados en la degeneración del tendón de inicio rápido, lo que demuestra que los deportistas y las mujeres tienen un mayor riesgo de tendonitis o incluso ruptura del tendón. En los años intermedios, se llevó a cabo más investigación sobre este tema, lo que proporcionó una visión útil a los clínicos que tratan con atletas que pueden tener atletas a su cuidado que están tomando o han tomado antibióticos de fluoroquinolona.

Anatomía de la Fluoroquinolona

Las fluoroquinolonas son exitosas, de amplio espectro. Los antibióticos del espectro se desarrollaron por primera vez en los 1970, los cuales juegan un papel importante en la terapia de infecciones bacterianas severas como neumonía, tifoidea, diarrea, enfermedades del riñón / tracto urinario y muchas otras infecciones tenaces y virulentas. De hecho, algunas de las nuevas iteraciones de fluoroquinolonas son especialmente eficaces contra bacterias como Staphylococcus Aureus y Staphylococcus Pneumoniae, que son muy resistentes a varios otros antibióticos.

Las fluoroquinolonas (ver Figura 1) son un subgrupo de la familia más grande de antibióticos de quinolonas. Todas las quinolonas funcionan evitando que el ADN bacteriano se desenrolle y se duplique. Los ejemplos de antibióticos de fluoroquinolona de uso común incluyen ciprofloxacina, levofloxacina, norfloxacina y gemifloxacina. Todas las fluoroquinolonas comparten exactamente la misma estructura química necesaria (que se muestra en la Figura 1 a continuación). La 'F' describe el átomo de flúor (que da lugar a este 'fluoro' en las fluoroquinolonas), mientras que la 'R' describe el conjunto del lado del compuesto: son los diferentes grupos R los que producen los distintos tipos de antibióticos de fluoroquinolona.

Factores de Fluoroquinolona

Aclamado por algunos como "antibióticos maravilla", el uso de fluoroquinolona por los médicos Aumentó dramáticamente hacia el cambio de siglo. En los últimos 90s, sin embargo, comenzó a surgir evidencia que vincula el uso de antibióticos de fluoroquinolona con cambios estructurales en el nivel celular al tejido conectivo en el cuerpo, particularmente al colágeno, una parte importante y vital del tejido tendinoso.

Una serie de los primeros hallazgos se produjo como consecuencia de los estudios en ratones (ver Tabla 1) (1-6). Sin embargo, los estudios sobre ensayos con células humanas parecieron indicar que al inducir una disminución de los elementos esenciales del tejido tendinoso como el colágeno tipo I, el colágeno, la fibronectina y el proteoglicano, las modificaciones estructurales degenerativas inducidas por fluoroquinolona en el tejido tendinoso también eran posibles en el tejido tendinoso humano (7 ).

Alrededor de exactamente el mismo tiempo, un número creciente de casos de tendinitis y ruptura del tendón se observaron entre los pacientes que tomaban antibióticos fluoroquinolona. Un estudio canadiense 2003 de estudios de casos 98 de la literatura científica encontró que la pefloxacina y la ciprofloxacina estaban más implicadas, pero la lesión del tendón fue documentada con la mayoría de las fluoroquinolonas (8). La duración media de la terapia con fluoroquinolona antes del inicio de la lesión del tendón fue de ocho días, aunque los síntomas ocurrieron tan pronto como dos horas después de la primera dosis y tan tarde como seis meses después de suspender el tratamiento. Hasta la mitad de los pacientes experimentaron rotura corta, y de ellos, casi un tercio también había recibido corticosteroides a largo plazo antes o durante el uso de fluoroquinolonas.

A medida que crecía la preocupación por la asociación entre el uso de fluoroquinolonas y la rotura de tendinitis / tendón, la FDA de EE. UU. Emitió una 'advertencia endurecida' seguida en 2008 con una alerta más general sobre los peligros del uso de fluoroquinolonas (9): "Tendinitis y ruptura de tendón con mayor frecuencia involucra el tendón de Aquiles, y la ruptura del tendón de Aquiles puede requerir reparación quirúrgica. La tendinitis y la ruptura del tendón del manguito rotador, la mano, los bíceps y el pulgar también se han informado. La ruptura del tendón puede ocurrir durante o después de la finalización del uso de fluoroquinolonas; Se han reportado casos ocurridos a varios meses después de la finalización del tratamiento. Se deben suspender las fluoroquinolonas si el paciente experimenta dolor o inflamación en un tendón (síntomas que pueden preceder a la ruptura del tendón), o ruptura del tendón. Se recomienda a los pacientes, a la primera señal de irritación, hinchazón o inflamación del tendón, que dejen de tomar la fluoroquinolona, ​​para evitar el ejercicio y el uso del área afectada, y que se comuniquen con su proveedor de atención médica de inmediato para cambiar a un medicamento antimicrobiano que no sea fluoroquinolona. ”

Evidencia Reciente

¿Qué dice la ciencia sobre el uso de fluoroquinolonas y la tendinopatía / ruptura? Con respecto a la etiología, la evidencia convincente sugiere que las fluoroquinolonas pueden afectar rápidamente la composición química de la construcción del tendón al agotar las cantidades de glicosaminoglicanos (GAG, compuestos críticos para la elasticidad e integridad del tejido estructural) en el tendón.

En un estudio publicado a principios de este año, los investigadores utilizaron una técnica llamada imágenes de resonancia magnética de sodio (MR de sodio) para estudiar los cambios patológicos y los grados GAG en los tendones de Aquiles en los tobillos 14 de hombres 7 que tomaron 500ms de Ciprofloxacina dos veces al día por Días 10 (11). Como muestra la figura 2, después de 10 días, hubo una marcada reducción en el contenido de GAG ​​del tendón de Aquiles, que aunque reversible, aún no había recuperado 5 meses después de finalizar el programa de Ciprofloxacina.

El período prolongado de patología tendinosa interrumpida después de la administración de fluoroquinolona puede agravarse por la disminución de la capacidad de cicatrización del tendón. Un estudio reciente sobre ratones apareció en la capacidad de curación del tendón en los tratados con fleroxacina antes de la cirugía del manguito rotador (12). En contraste con los ratones control que no recibieron fleroxacina, los ratones tratados mostraron considerablemente menos fibrocartílago y colágeno mal organizado en la enthesis curativa. Además, los ratones tratados tuvieron una sección transversal de tendón significativamente reducida y los investigadores razonaron que la terapia con fluoroquinolona había influido negativamente en la cicatrización del tendón, lo que tendría implicaciones para pacientes sometidos a cirugía / reparación tendinosa en los meses siguientes a un curso de fluoroquinolonas.

Datos de Riesgo Recientes

En relación con el riesgo de medicamentos específicos con fluoroquinolonas, investigaciones recientes han indicado que la ciprofloxacina, la fleroxacina, la pefloxacina y la ofloxacina presentan el mayor peligro para la salud del tendón (13). Si bien otras fluoroquinolonas como la trovafloxacina y la levofloxacina pueden presentar un riesgo menor, no están libres de riesgos. Por ejemplo, la levofloxacina se ha implicado en la ruptura del tendón de Aquiles en algunos estudios de casos (14), mientras que para otras fluoroquinolonas, puede que simplemente no haya información suficiente para determinar la seguridad de un modo u otro.

Más preocupante es la evidencia reciente que sugiere que cuando se trata de tendinitis o ruptura del tendón, los atletas y entusiastas del ejercicio físico pueden ser especialmente vulnerables a las consecuencias de las fluoroquinolonas. Hay una serie de explicaciones de por qué esto es así. En primer lugar, la carga excesiva de las articulaciones durante el entrenamiento físico se considera un estímulo patológico importante para la degeneración del tendón. Esto se debe a que el ejercicio aumenta la producción de enzimas conocidas como metaloproteinasas de amatrix, algunas de las cuales podrían alterar adversamente la estructura de la matriz extracelular de los tendones (15).

Además, sabemos que las dosis bajas de corticosteroides en aislamiento pueden aumentar el riesgo de ruptura del tendón de Aquiles, y la evidencia sugiere que el uso combinado de corticosteroides con fluoroquinolonas potencia este efecto adverso (16,17). De hecho, los estudios indican que más de 50 \% de los pacientes con ruptura de tendones relacionados con la fluoroquinolona habían recibido corticosteroides sistémicos o inhalados (18), que los pacientes prescritos tanto fluoroquinolonas como corticosteroides tienen un 46 mayor riesgo de rotura del tendón de Aquiles que las personas que no toman ni drogas (19)!

Dados estos hechos, una revisión reciente del uso de fluoroquinolonas entre los atletas ha indicado que a los atletas no se les debe recetar fluoroquinolonas y se les debe administrar antibióticos alternativos siempre que sea posible (20). Esto es particularmente cierto a la luz del riesgo agregado del tratamiento con corticosteroides; El asma es común entre los deportistas y las mujeres (21), muchos de los cuales podrían estar usando medicamentos corticosteroides. El uso de fluoroquinolonas en estos atletas podría ser muy peligroso.

Cuando los antibióticos de fluoroquinolona son la única solución para el atleta, hay cierta evidencia de estudios de cultivo de células que la co-ingestión de vitamina E podría ayudar a aliviar algunos de los efectos perjudiciales (22,23). Esto puede ocurrir debido a la capacidad de la vitamina E para ayudar a evitar el daño de los radicales libres en las membranas biológicas.

Pero si este efecto protector es significativo en los seres humanos que se someten a la terapia con fluoroquinolona se desconoce y también la mejor opción de lejos es conseguir que los atletas se mantengan alejados de las fluoroquinolonas por completo cuando sea posible.

Rehabilitación y tendinopatía inducida por fluoroquinolonas

Los regímenes de entrenamiento excéntrico graduado, en el sentido de que los tendones musculares están sometidos a cargas crecientes durante el alargamiento muscular, han demostrado ser populares y efectivos para el tratamiento y la rehabilitación de la tendinopatía - y este enfoque es apoyado por la literatura (24). Para los deportistas, los programas de entrenamiento extraño han demostrado ser particularmente exitosos, lo que conduce a una tasa de éxito de aproximadamente 90 \% en aquellos con tendinopatía (25) - un resultado significativamente mejor que para la población (más sedentaria) en su conjunto 26).

Sin embargo, mientras que el tendón de carga con el ejercicio excéntrico puede ser adecuado para curar la tendinopatía de la mayoría de los atletas, que esta estrategia no debe utilizarse para la curación de las condiciones del tendón inducida por fluoroquinolona, ​​al menos en las primeras etapas de los síntomas. En el estudio sobre este tema, Greene demostró que los pacientes con tendinopatía relacionada con la fluoroquinolona deben ser rehabilitados usando un enfoque de fase 2 (véase el recuadro 2) (27):

  • Una fase inicial de arriostramiento y soporte para permitir que el tendón se recupere de la lesión química provocada por la fluoroquinolona
  • Una segunda etapa, consistente en carga progresiva

Resumen y recomendaciones

Sigue habiendo evidencia que sugiere que los antibióticos de fluoroquinolona han sido dañinos para los deportistas, que parecen particularmente vulnerables a sus efectos. No sólo afectan negativamente a la composición química ya la integridad estructural de los tendones, su uso parece inhibir los mecanismos normales de reparación que provocan la recuperación de la lesión del tendón. Peor aún, el peligro de la fluoroquinolona- La tendinopatía inducida se incrementa más cuando se usa la medicina corticosteroide, que es el caso en varios atletas con afecciones asmáticas. A la luz de lo anterior, los clínicos deben seguir las recomendaciones a continuación al hacer frente a los atletas que son o que han estado en los últimos meses de 6 con antibióticos de fluoroquinolona.

Aviso Legal: El artículo anterior, aunque fuera de alcance clínico en Texas, no tenía la intención de dar consejos de ninguna manera. La intención es dar a conocer las implicaciones fisiológicas que ciertos medicamentos pueden tener sobre la integridad del tejido musculoesquelético, ya que se refiere a la curación y reparación.

Referencias
1. Toxicología 2005, 212, 24-36
2. Int. J. Antimicrob. Agentes 2010, 35, 366-374
3. Antimicrob. Agentes Chemother. 2000, 44, 261-266
4. Arco. Toxicol. 2001, 75, 97-102
5. Arco. Toxicol. 2001, 75, 369-374
6. Arco. Toxicol. 2003, 77, 521-526
7. A.m. J. Sports Med. 2000, 28, 364-369
8. Clin Infect Dis. 2003 Jun 1; 36 (11): 1404-10
9. Alerta de la FDA de EE. UU.: 7/8/2008 – www.fda.gov/drugs/drugsafety/postmarketdrugsafety informaciónparapacientesyproveedores/ucm126085.htm
10. J Clin Aesthet Dermatol. 2010 abril; 3(4): 49–54
11. Radiología. 2015 junio; 275(3): 763-771
12. Am J Sports Med. 2014 Dec; 42 (12): 2851-9
13. Biomed Semántica. 2015 puede 1; 6: 18.
14. Pie Tobillo Int. 2007;28(12):1287–1289; Quimioterapia. 2007;53(2):85–103
15. Br J Sports Med. 2005;39(11):789–791
16. Representante de caso BMJ 2009; 2009. Doi: 10.1136 / bcr.08. 2008.0697
17. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;61(7):830–834
18. Infect Clin Dis. 2003;36(11):1404-1410
19. Seguridad de drogas. 2006;29(10):889–896
20. Tren J Athl 2014;49(3):422–427
21. Dan Med J. 2012; 59 (4): A4405
22. BMC Pharmacol. 2008 Feb 11; 8: 2. Doi: 10.1186 / 1471-2210-8-2
23. Hum Exp Toxicol. 2002;21(12):635–641
24. Sports Med Arthrosc Rev. 2000;8(1):17–31
25. Deportes Traumatol Arthrosc. 2003;11(5):327–333
26. J Med Sci Deporte. 2007;10(1):52–58
27. Fis Ther. 2002;82(12):1224-1231

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