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 Revisión sistemática y metanálisis de Las divulgaciones se pueden encontrar en Información adicional al final del artículo AntecedentesLos informes de casos y los estudios de control de casos han sugerido una asociación entre la manipulación del cuello quiropráctico y la disección de la arteria cervical (CAD), pero no se ha establecido una relación causal. Se evaluó la evidencia relacionada con este tema mediante la realización de una revisión sistemática y metanálisis de los datos publicados sobre manipulación quiropráctica y CAD. MétodosLos términos de búsqueda se introdujeron de forma sistemática en los motores de búsqueda estándar. Los artículos fueron revisados por los autores del estudio, clasificados independientemente por la clase de evidencia, y combinados en un metanálisis. El conjunto de pruebas se evaluó de acuerdo con los criterios GRADE. ResultadosNuestra búsqueda proporcionó artículos 253. Se identificaron dos estudios de clase II y cuatro de clase III. No hubo discrepancias entre las calificaciones de los artículos (es decir, kappa = 1). El metanálisis reveló una pequeña asociación entre el cuidado quiropráctico y la disección (OR 1.74, 95% CI 1.26-2.41). La calidad del cuerpo de evidencia según los criterios de GRADE fue "muy baja". ConclusionesLa calidad de la literatura publicada sobre la relación entre la manipulación quiropráctica y la CAD es muy baja. Nuestro análisis muestra una pequeña asociación entre la manipulación del cuello quiropráctico y la disección de la arteria cervical. Esta relación puede explicarse por el alto riesgo de sesgo y confusión en los estudios disponibles, y en particular por la conocida asociación de dolor de cuello con CAD y con la manipulación quiropráctica. No hay evidencia convincente para apoyar una relación causal entre la manipulación quiropráctica y la CAD. La creencia en una relación causal puede tener consecuencias negativas significativas tales como numerosos episodios de litigio. Categorías: Neurología, Neurocirugía, Salud Pública Introducción© Copyright 2016 |
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Cómo citar este artículo Church EW, Sieg EP, Zalatimo O, et al. (Febrero 16, 2016) Revisión sistemática y meta-análisis de la atención quiropráctica y la disección de la arteria cervical: no hay evidencia de la causa. Cureus 8 (2): e498. DOI 10.7759 / cureus.498 |
El dolor de cuello es una queja común en los consultorios de médicos y quiroprácticos. Los datos de los Centros para el Control de Enfermedades y de encuestas nacionales documentan 10.2 millones de visitas de atención ambulatoria por un problema de cuello en 2001 y 2002. En comparación, hubo 11 millones de visitas al consultorio por cardiopatía isquémica [1]. Muchos pacientes con dolor de cuello buscan atención quiropráctica y se someten a manipulación cervical. Hasta el 12% de los norteamericanos reciben atención quiropráctica cada año, y la mayoría de estos son tratados con manipulación espinal [2].
En contraste con la frecuencia del dolor de cuello y los tratamientos quiroprácticos, la disección espontánea de la arteria cervical (CAD) es rara. La incidencia anual de disección de la arteria carótida interna se ha estimado en 2.5 a 3 por 100,000 1 pacientes y la de disección de la arteria vertebral en 1.5 a 100,000 por 3 4 [XNUMX]. El accidente cerebrovascular ocurre en una pequeña proporción de personas con CAD, y su verdadera incidencia es difícil de estimar. En general, la disección representa el dos por ciento de todos los accidentes cerebrovasculares isquémicos [XNUMX].
Se han publicado informes de casos y series de casos de disección cervical después de la manipulación. A pesar de su rareza, estos casos se publicitan con frecuencia por varias razones. Los pacientes son a menudo jóvenes y gozan de buena salud. La disección representa del 10 al 25% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos en pacientes jóvenes y de mediana edad [4]. Si la disección es causada por manipulación cervical, es potencialmente una condición prevenible. Informes recientes, incluidos estudios de casos y controles, han sugerido una asociación entre la manipulación quiropráctica del cuello y la disección cervical [5-10]. En particular, un estudio reciente de la American Heart Association evaluó la evidencia disponible y concluyó que existe tal asociación [11]. Este informe no incluyó un metanálisis, ni buscó clasificar los estudios y calificar el cuerpo de evidencia. Intentamos examinar la solidez de la evidencia relacionada con esta pregunta mediante la realización de una revisión sistemática, un metanálisis y una evaluación del cuerpo de evidencia en su conjunto.
Los términos de búsqueda "quiropráctica*", "manipulación espinal", "disección de la arteria carótida", "disección de la arteria vertebral" y "accidente cerebrovascular" se incluyeron en la búsqueda. Utilizamos las bases de datos Medline y Cochrane. Además, revisamos las referencias de los artículos clave para verificar que estén completos. Se consultó a un bibliotecario con experiencia en revisión sistemática durante todo el proceso de búsqueda.
Dos autores del estudio revisaron independientemente todos los artículos (EC, ES). Ellos seleccionaron cualquier estudio aplicable para la evaluación basado en criterios de inclusión y exclusión preespecificados. Se incluyeron sólo ensayos en humanos que examinaron pacientes con disección de arteria carótida o vertebrobasilar y manipulación reciente de cuello quiropráctico. Se excluyeron los estudios de idioma no inglés. Los artículos se clasificaron independientemente utilizando el esquema de clasificación de evidencia adoptado por la Academia Americana de Neurología [12-14]. Un tercer autor (MG) arbitró cualquier discrepancia en las clasificaciones de la clase de evidencia para los estudios incluidos.
Los datos de todos los estudios de clase II y III se incluyeron en un metanálisis. También se realizó un segundo metaanálisis, excluyendo los estudios de clase III. Se empleó el método de la varianza inversa y un modelo de efectos fijos. Además, presentamos resultados utilizando un modelo de efectos variables. Los análisis se realizaron utilizando el software RevMan 5.3 del Departamento Cochrane de Informática y Gestión del Conocimiento. No hemos compuesto un protocolo para nuestra revisión, aunque PRISMA y MOOSE metodologías se utilizaron a lo largo de [15-16].
Evaluamos el conjunto total de pruebas de calidad mediante el sistema GRADE [17-20]. Se logró una designación final de GRADE por consenso después de discusiones que involucraron a todos los autores del estudio según lo recomendado por las pautas de GRADE. Este sistema está diseñado para evaluar el cuerpo total de evidencia en lugar de estudios individuales. Los criterios incluyen el diseño del estudio, el riesgo de sesgo, la incoherencia, la falta de direccionalidad, la imprecisión, el sesgo de publicación, el tamaño del efecto, la respuesta a la dosis y todos los factores de confusión residuales plausibles. Se especifican cuatro posibles designaciones finales: calidad alta, moderada, baja y muy baja.
Nuestra estrategia de búsqueda arrojó artículos 253. Setenta y siete fueron considerados por todos los revisores como no pertinentes. Cuatro artículos fueron considerados como estudios de clase III y dos clasificados como clase II. No hubo discrepancias entre las clasificaciones independientes (es decir, kappa = 1). Los estudios con clasificación de clase III o superior se enumeran en la Tabla 1. La figura 1 esboza nuestro proceso de selección de estudios para su inclusión en el metanálisis.
Los datos combinados de los estudios de clase II y III sugieren una asociación entre la disección y el cuidado quiropráctico, o 1.74, 95% CI 1.26-2.41 (Figura 2). El resultado fue similar utilizando un modelo de efectos aleatorios, OR 4.05, 95% CI 1.27-12.91. No incluimos el estudio de Rothwell et al. Porque describe un subconjunto de pacientes en el estudio de Cassidy et al. [5,8]. Hubo heterogeneidad considerable entre los estudios (I2 = 84%).
Se repitió el metanálisis, excluyendo los estudios de clase III. El efecto combinado del tamaño fue una vez más indicativo de una pequeña asociación entre la disección y la atención quiropráctica, o 3.17, 95% CI 1.30-7.74). El resultado fue idéntico cuando se utilizó un modelo de efectos aleatorios.
Smith et al. Utilizó un diseño retrospectivo de control de casos, combinando bases de datos de dos centros de accidentes cerebrovasculares para identificar casos de disección arterial [9]. Encontraron casos 51 y controles 100. La exposición a la terapia manipulativa espinal (SMT) se evaluó mediante encuesta postal. Los autores informaron una asociación entre SMT y VBA (P = .032). En el análisis multivariante, el cuidado del quiropráctico dentro de 30 días se asoció con VBA, incluso cuando se ajustaba para dolor de cuello o dolor de cabeza (OR 6.6, 95% CI 1.4-30). Si bien este estudio controlado por posibles factores de confusión, como el dolor de cuello, había varias limitaciones. El dolor de cabeza y cuello, así como la visita del quiropráctico se evaluaron de una manera retrospectiva por encuesta por correo, posiblemente introduciendo tanto el sesgo de recuerdo como el de sobreviviente. No se evaluó la razón de informar al quiropráctico (por ejemplo, trauma). Además, hubo variabilidad significativa entre los procedimientos de diagnóstico, lo que puede reflejar una mayor motivación por parte de los médicos para descartar la disección en pacientes con antecedentes de SMT. Tal motivación podría resultar en un sesgo del entrevistador.
Dittrich y col. compararon 47 pacientes con EAC con un grupo de control con ictus debido a etiologías distintas a la disección [6]. Evaluaron los factores de riesgo mediante una entrevista cara a cara con cegamiento. Estos autores no encontraron asociación entre ningún factor de riesgo individual y la EAC, incluida la terapia de manipulación cervical. Ellos culpan al pequeño tamaño de la muestra por el resultado negativo y señalan que el análisis acumulativo de todos los factores de riesgo mecánicos <24 horas antes del inicio de los síntomas mostró una asociación (p = 01). Este estudio está sujeto a sesgos de recuerdo.
Rothwell et al. usó un diseño de control de casos retrospectivo para probar una asociación entre la manipulación quiropráctica y los accidentes vertebrobasilares (VBA) [8]. Revisaron los registros hospitalarios de Ontario para las admisiones por VBA de 1993 a 1998. Hubo 582 casos y 2328 controles coincidentes. Los autores informan una asociación entre VBA y la visita a un quiropráctico dentro de una semana (OR 5.03, 95% IC 1.32-43.87), pero esto solo fue cierto para pacientes jóvenes (<45 años). Este estudio representó el primer intento de delinear la asociación entre la manipulación quiropráctica y VBA extremadamente raro con controles. Las limitaciones incluyeron el uso obligatorio de códigos ICD-9 para identificar casos y el sesgo de clasificación asociado, así como posibles factores de confusión no medidos (p. ej., dolor de cuello).
En 2008, Cassidy et al. se propuso abordar el problema del dolor de cuello que posiblemente confunde la asociación entre la atención quiropráctica y VBA [5]. Utilizando nuevamente un diseño retrospectivo de casos y controles, incluyeron a todos los residentes de Ontario durante un período de 9 años (1993-2002, 109,020,875 818 45 años-persona de observación). Identificaron 1.37 accidentes cerebrovasculares VBA que resultaron en hospitalización y controles emparejados por edad y sexo seleccionados al azar. A continuación, examinaron los encuentros ambulatorios con quiroprácticos y médicos de atención primaria (PCP) en el año anterior al accidente cerebrovascular, limitados a manipulación cervical, dolor de cuello y dolor de cabeza. Se compararon las asociaciones entre la visita al quiropráctico y VBA versus las visitas al PCP y VBA. De hecho, hubo asociaciones entre la visita al quiropráctico y VBA (<95 años OR 1.04, 1.91% IC 45-1.34), y la visita al PCP y VBA (<95 años OR 94, 1.87% IC .45-1.53; >95 años y OR 1.36, IC 1.67% XNUMX-XNUMX). La asociación para la visita al quiropráctico no fue mayor que para la visita al PCP. Estos datos se interpretaron como evidencia de que un factor de confusión como el dolor de cuello puede explicar la asociación entre la visita al quiropráctico y VBA. Este estudio estuvo sujeto a muchas de las mismas limitaciones que los esfuerzos anteriores. Los registros de salud canadienses no revelaron si un paciente con molestias cervicales se sometió a manipulación cervical, y los investigadores no pudieron revisar cada gráfico para obtener imágenes que confirmaran la disección. Además, la incidencia de comorbilidades (p. ej., hipertensión, enfermedades cardíacas, diabetes) fue significativamente mayor entre los casos en comparación con los controles, y nos preocupa que estas diferencias no fueran aleatorias.
En otro estudio de casos y controles, Thomas et al. compararon los registros de 47 pacientes con disección de la arteria carótida interna o vertebral confirmada o sospechada con 43 controles [10]. Limitaron su análisis a pacientes jóvenes definidos como <55 años. Estos autores informan una asociación significativa entre la disección y un traumatismo reciente de cabeza o cuello (OR 23.51; IC del 95%: 5.71-96.89), así como la terapia manual del cuello (OR 1.67; IC del 95%: 1.43-112.0). Un estándar inconsistente para la verificación de casos (un número significativo de pacientes carecía de confirmación radiográfica de la disección) y la falta de cegamiento debilitan este estudio.
Engelter et al. Evaluó los datos del consorcio de disección de arterias cervicales y pacientes con accidente cerebrovascular isquémico (CADISP), identificando a los pacientes 966 con CAD, 651 con un accidente cerebrovascular atribuible a otra causa y 280 controles sanos [7]. El estudio CADISP incluyó datos recopilados de forma prospectiva y retrospectiva en múltiples centros de varios países. Evaluaron el trauma cervical previo en un mes usando cuestionarios administrados durante las visitas clínicas. La terapia de manipulación cervical fue más común para el DAF versus el accidente cerebrovascular de otra causa (OR 12.1, CI 4.37-33.2). El informe señala que una asociación entre cualquier trauma y CAD estuvo presente incluso al restringir el análisis a pacientes reclutados prospectivamente. Sin embargo, en los pacientes a los que se administró el cuestionario después de la disección, el sesgo de recuerdo pudo haber estado en el trabajo, independientemente de si el paciente estaba matriculado prospectivamente. De hecho, la frecuencia de trauma cervical previo en este estudio fue sustancialmente mayor que los informes anteriores (40% versus 12-34%). Otras debilidades incluyen un estándar altamente heterogéneo para la definición de casos y sin procedimientos de enmascaramiento claros.
Después de haber realizado una revisión sistemática y clasificar los artículos de acuerdo a sus fortalezas y debilidades individuales, hemos calificado el conjunto de pruebas utilizando el sistema propuesto por Guyatt et al. [17-20]. El enfoque GRADE para calificar la calidad de la evidencia propone cuatro categorías que se aplican a un conjunto de pruebas: alto, moderado, bajo y muy bajo. En el marco de la revisión sistemática, una calificación particular refleja el grado de confianza de que las estimaciones de efecto son correctas. El enfoque GRADE comienza con el diseño del estudio y examina secuencialmente las características con el potencial de mejorar o disminuir la confianza en la estimación metaanáltica del tamaño del efecto.
Nuestra evaluación final de la calidad del cuerpo de pruebas utilizando estos criterios fue muy baja. La calificación inicial basada en el diseño del estudio fue baja (estudios observacionales). Dada la naturaleza polémica de este tema y las ramificaciones legales de los resultados, ciertamente hay posibilidades de sesgo (-1 grave). Sin embargo, el cegamiento en los estudios de Clase II mitigó este riesgo hasta cierto punto. La incoherencia y la imprecisión no disminuyeron nuestra calificación. Debido a que el cuerpo de evidencia se deriva de las medidas de asociación, la calificación se redujo por indirecta (-1 grave). El sesgo de publicación es menos probable debido al impacto de un resultado negativo en este caso. La gráfica en embudo de nuestro metaanálisis no fue concluyente con respecto al posible sesgo de publicación debido al pequeño número de estudios incluidos, pero sugirió un déficit en la publicación de pequeños ensayos negativos. No hubo un gran tamaño de efecto, y actualmente no hay evidencia de un gradiente de respuesta a la dosis. Además, el factor de confusión potencial más preocupante (dolor de cuello) aumentaría en lugar de reducir el efecto hipotético.
Los resultados de nuestra revisión sistemática y metanálisis sugieren una pequeña asociación entre la atención quiropráctica y la CAD. No hay estudios de clase I que aborden este tema, y esta conclusión se basa en cinco estudios de clase II y III. El escrutinio de la calidad del cuerpo de datos utilizando los criterios GRADE reveló que se encontraba dentro de la categoría "muy baja". No encontramos evidencia de un vínculo causal entre la atención quiropráctica y la CAD. Este es un hallazgo significativo porque la creencia en un vínculo causal no es infrecuente, y tal creencia puede tener efectos adversos significativos, como numerosos episodios de litigio.
Los estudios incluidos en nuestro metanálisis comparten varias debilidades comunes. Dos de los cinco estudios utilizaron bases de datos administrativas de salud, y dado que las conclusiones dependen de la codificación precisa de la CIE, esta técnica para la determinación de casos puede introducir un sesgo de clasificación errónea. No es posible explicar el tipo de manipulación espinal que se pudo haber utilizado. La recopilación retrospectiva de datos también es una debilidad potencial y puede introducir un sesgo de recuerdo cuando se utilizó una encuesta o una entrevista. Además, los pacientes que llegan a un hospital quejándose de dolor de cuello y que describen una visita reciente a un quiropráctico pueden estar sujetos a una evaluación más rigurosa de CAD (sesgo del entrevistador). Otra fuente potencial de sesgo del entrevistador fue la falta de cegamiento en los estudios de clase III. Además, notamos una variabilidad sustancial entre los procedimientos de diagnóstico realizados. Todas estas debilidades afectan la confiabilidad de la evidencia disponible y no se “corregen” al realizar un metanálisis.
Quizás la mayor amenaza para la confiabilidad de cualquier conclusión extraída de estos datos es que juntos describen una correlación pero no una relación causal, y cualquier variable no medida es un factor de confusión potencial. El factor de confusión potencial más probable en este caso es el dolor de cuello. Los pacientes con dolor cervical son más propensos a tener CAD (80% de los pacientes con DAC reportan dolor de cuello o cefalea) [21], y son más propensos a visitar a un quiropráctico que los pacientes sin dolor de cuello (Figura 3). Varios de los estudios identificados en nuestra revisión sistemática proporcionan pruebas sugestivas de que el dolor de cuello es un factor de confusión de la aparente asociación entre la manipulación del cuello quiropráctico y CAD. Por ejemplo, en Engelter et al. Los pacientes con CAD y trauma cervical previo (por ejemplo, la terapia de manipulación cervical) eran más propensos a presentar con dolor de cuello, pero con menos frecuencia con accidente cerebrovascular que aquellos con CAD y sin trauma cervical previo (58% vs. 43% para trauma y 61% vs. 69% para el trazo) [7]. Si los pacientes con CAD sin síntomas neurológicos llegaron a la atención médica, probablemente fue debido al dolor. Los pacientes con dolor de cuello también serían más propensos a visitar a un quiropráctico que aquellos sin dolor de cuello.
Cassidy y col. planteó la hipótesis de que, aunque existe una asociación entre las visitas al quiropráctico y el accidente cerebrovascular de la arteria vertebrobasilar, puede explicarse completamente por el dolor de cuello y el dolor de cabeza [5]. Estos autores revisaron a 818 pacientes con ictus de arteria vertebrobasilar hospitalizados en una población de 100 millones de personas-año. Compararon las visitas al quiropráctico y al PCP en esta población y no informaron diferencias significativas entre estas asociaciones. Para los pacientes menores de 45 años, cada visita al quiropráctico en el mes anterior aumentó el riesgo de accidente cerebrovascular (OR 1.37; IC del 95%: 1.04-1.91), pero cada visita al PCP en el mes anterior aumentó el riesgo de manera casi idéntica (< 45 años OR 1.34; IC del 95%: 94-1.87;> 45 años y OR 1.53; IC del 95% 1.36-1.67). Los autores concluyen que, dado que los pacientes con accidente cerebrovascular vertebrobasilar tenían la misma probabilidad de visitar a un PCP que a un quiropráctico, estas visitas probablemente se debieron al dolor de una disección existente.
La disección de la arteria cervical es un evento raro, creando un desafío significativo para aquellos que desean entenderlo. Un diseño de estudio prospectivo y aleatorizado es el más adecuado para controlar los factores de confusión, pero dada la poca frecuencia de la disección, realizar un estudio de este tipo sería logísticamente y éticamente desafiante. Sir Austin Bradford Hill se refirió al problema de asignar la causalidad a una asociación con la aplicación de nueve pruebas [22]. Estos criterios incluyen fuerza, consistencia, especificidad, temporalidad, gradiente biológico, plausibilidad, coherencia, evidencia experimental y analogía. Las pruebas específicas y nuestra evaluación para la asociación entre la manipulación cervical y CAD se resumen en la Tabla 2. En nuestra evaluación, esta asociación pasa claramente sólo una prueba, falla cuatro, y las cuatro restantes son equívocas debido a la ausencia de datos relevantes [23]. Además, una evaluación 2013 de la calidad de los informes de la disección arterial cervical después de la manipulación cervical de la columna vertebral similarmente encontró falta de datos para apoyar una relación causal [24].
A pesar de los datos muy débiles que apoyan una asociación entre la manipulación del cuello quiropráctico y la CAD, e incluso datos más modestos que apoyan una asociación causal, tal relación es asumida por muchos médicos. De hecho, esta idea parece disfrutar del estatus de dogma médico. Excelentes publicaciones revisadas por pares con frecuencia contienen declaraciones que afirman una relación causal entre la manipulación cervical y CAD [4,25,26]. Sugerimos que los médicos deben tener cuidado al atribuir la causalidad a las asociaciones en ausencia de datos adecuados y confiables. La historia clínica ofrece muchos ejemplos de relaciones que inicialmente se suponía erróneamente que eran causales [27], y la relación entre la CAD y la manipulación del cuello quiropráctico puede ser necesario agregar a esta lista.
Nuestra revisión sistemática reveló que la calidad de la literatura publicada sobre la relación entre la manipulación quiropráctica y la CAD es muy baja. Un meta-análisis de los datos disponibles muestra una pequeña asociación entre la manipulación del cuello quiropráctico y CAD. Descubrimos evidencia de un riesgo considerable de sesgo y confusión en los estudios disponibles. En particular, la asociación conocida de dolor cervical tanto con la disección de la arteria cervical como con la manipulación quiropráctica puede explicar la relación entre la manipulación y la CAD. No hay evidencia convincente para apoyar una relación causal, y la creencia infundada en la causalidad puede tener consecuencias nefastas.
Los autores desean agradecer a Elaine Dean, MLS, de la Biblioteca de Ciencias de la Salud George T. Harrell de la Penn State Hershey Medical Center, por su ayuda con la revisión sistemática.
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Iglesia de Ephraim W. 1, Emily P. Sieg 1, Omar Zalatimo 1, Namath S. Hussain 1, Michael Glantz 1, Robert E. Harbaugh 1
1. Departamento de Neurocirugía, Penn State Hershey Medical Center
Autor para correspondencia: Ephraim W. Church, echurch@hmc.psu.edu
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