Estudio de caso de EE. UU .: quiropráctica y accidente cerebrovascular vertebrobasilar
Thomas M Kosloff1*”, David Elton1”, Jiang Tao2” y Wade M Bannister2”.
Compendio
Antecedentes: Hay controversia en torno al riesgo de manipulación, que es a menudo utilizado por los quiroprácticos, con respecto a su asociación con el sistema de arteria vertebrobasilar (VBA) accidente cerebrovascular. El objetivo de este estudio fue comparar las asociaciones entre la atención quiropráctica y el accidente cerebrovascular de la VBA con atención reciente del médico de atención primaria (PCP) y el accidente cerebrovascular VBA.
Métodos: El diseño del estudio fue un estudio de casos y controles de asegurados comerciales y miembros del plan de salud Medicare Advantage (MA) en la población de EE. UU. entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2013. Se usaron datos administrativos para identificar las exposiciones a la atención quiropráctica y PCP. Se realizaron análisis separados usando regresión logística condicional para las poblaciones aseguradas comercialmente y MA. El análisis de la población comercial se estratificó aún más por edad (<45 años; ≥45 años). Se calcularon las razones de probabilidad para medir las asociaciones para diferentes períodos de riesgo. Se realizó un análisis descriptivo secundario para determinar la relevancia del uso de visitas quiroprácticas como indicador de la exposición al tratamiento manipulador.
Resultados: Hubo un total de 1,829 casos de accidentes cerebrovasculares VBA (1,159 – comercial; 670 – MA). Los hallazgos no mostraron una asociación significativa entre las visitas al quiropráctico y el accidente cerebrovascular VBA para la población ni para las muestras estratificadas por edad. Tanto en las poblaciones comerciales como en las de AM, hubo una asociación significativa entre las visitas al PCP y la incidencia de accidentes cerebrovasculares VBA, independientemente de la duración del período de riesgo. Los resultados fueron similares para las muestras estratificadas por edad. Los hallazgos del análisis secundario mostraron que las visitas quiroprácticas no informaron la inclusión de manipulación en casi un tercio de los casos de accidente cerebrovascular en la población comercial y en solo 1 de 2 casos de la cohorte MA.
conclusiones: No se encontró asociación significativa entre la exposición a la atención quiropráctica y el riesgo de accidente cerebrovascular VBA. Concluimos que la manipulación es una causa improbable de un accidente cerebrovascular VBA. La asociación positiva entre las visitas de PCP y el accidente cerebrovascular VBA es más probable debido a las decisiones del paciente de buscar atención para los síntomas (dolor de cabeza y dolor de cuello) de la disección arterial. Además concluimos que el uso de las visitas quiroprácticas como una medida de la exposición a la manipulación puede dar lugar a estimaciones poco fiables de la fuerza de asociación con la ocurrencia de accidente cerebrovascular VBA.
Palabras clave: Quiropráctica, Atención primaria, Manipulación cervical, Derrame vertebrobasilar, Eventos adversos
Antecedentes
La carga de dolor de cuello y dolor de cabeza o migraña entre los adultos en los Estados Unidos es significativa. Los datos de la encuesta indican que 13% de adultos reportaron dolor de cuello en los últimos 3 meses [1]. En cualquier año, el dolor de cuello afecta a 30% a 50% de adultos en la población general [2]. Las tasas de prevalencia fueron supuestamente mayores en los países económicamente más favorecidos, como los Estados Unidos, con una mayor incidencia de dolor de cuello observada en los trabajadores de oficina y de computadoras [3]. Al igual que el dolor de cuello, la prevalencia de dolor de cabeza es sustancial. Durante cualquier período de tiempo de 3, los dolores de cabeza o migrañas severos afectan a uno de cada ocho adultos [1].
El dolor de cuello es una razón muy común para buscar servicios de atención médica. “En 2004, 16.4 millones de visitas de pacientes o el 1.5% de todas las visitas de atención médica a hospitales y consultorios médicos fueron por dolor de cuello” [4]. El ochenta por ciento (80%) de las visitas se produjo como atención ambulatoria en el consultorio de un médico [4]. La utilización de recursos sanitarios para el tratamiento de la cefalea también es significativa. “En 2006, los adultos realizaron casi 11 millones de visitas al médico con un diagnóstico de dolor de cabeza, más de 1 millón de visitas ambulatorias al hospital, 3.3 millones de visitas al departamento de emergencias y 445 mil hospitalizaciones de pacientes hospitalizados” [1].
En los Estados Unidos, el cuidado quiropráctico es frecuentemente utilizado por individuos con dolor de cabeza y / o cuello. Una encuesta nacional de quiroprácticos en 2003 informó que las condiciones del cuello y dolor de cabeza / dolor facial representaban respectivamente 18.7% y 12% de las quejas principales del paciente [5]. Los quiroprácticos utilizan rutinariamente el tratamiento manipulador espinal (SMT) en el manejo de pacientes que presentan dolor de cabeza y cuello [6], ya sea solo o combinado con otros tratamientos [7-10].
Si bien la síntesis de la evidencia sugiere los beneficios de la SMT para el dolor de cuello [7-9,11-13] y varios tipos de dolores de cabeza [10,12,14-16], el potencial de eventos adversos (AA) raros pero graves después de la SMT cervical es una preocupación para investigadores [17,18], profesionales [19,20], organizaciones profesionales [21-23], legisladores [24,25] y el público [26,27]. En particular, la aparición de accidentes cerebrovasculares que afectan el sistema de la arteria vertebrobasilar (ACV VBA) se ha asociado con la manipulación cervical. Una publicación reciente [28] que evaluó la seguridad de la atención quiropráctica informó: “…la frecuencia de eventos adversos graves varió entre 5 accidentes cerebrovasculares/100,000 1.46 manipulaciones a 10,000,000 eventos adversos graves/2.68 10,000,000 XNUMX manipulaciones y XNUMX muertes/XNUMX XNUMX XNUMX manipulaciones”. Sin embargo, estas estimaciones se derivaron de informes anecdóticos retrospectivos y datos de reclamos de responsabilidad, y no permiten sacar conclusiones confiables sobre la frecuencia real de complicaciones neurológicas después de la manipulación espinal.
Varias revisiones sistemáticas que investigan la asociación entre el accidente cerebrovascular y la manipulación cervical quiropráctica informaron que los datos son insuficientes para producir conclusiones definitivas sobre su seguridad [28-31]. Dos estudios de casos y controles [32,33] usaron visitas a un quiropráctico como indicador de SMT en sus análisis de bases de datos estandarizadas del sistema de salud para la población de Ontario (Canadá). El más reciente de estos estudios [32] también incluyó una metodología de casos cruzados, que redujo el riesgo de sesgo de las variables de confusión. Ambos estudios de casos y controles informaron un mayor riesgo de accidente cerebrovascular VBA en asociación con visitas quiroprácticas para la población menor de 45 años. Cassidy, et al. [32] encontraron, sin embargo, que la asociación era similar a las visitas a un médico de atención primaria (PCP). En consecuencia, los resultados de este estudio sugirieron que la asociación entre la atención quiropráctica y el accidente cerebrovascular no fue causal. En contraste con estos estudios, que encontraron una asociación significativa entre las visitas al quiropráctico y el accidente cerebrovascular VBA en pacientes más jóvenes (<45 años), el análisis de una serie de casos basada en la población sugirió que los pacientes con accidente cerebrovascular VBA que consultaron a un quiropráctico el año anterior a su fueron mayores (edad media 57.6 años) de lo documentado previamente [34].
El trabajo de Cassidy, et al. [32] ha sido evaluado cualitativamente como una de las investigaciones diseñadas con mayor solidez sobre la asociación entre el tratamiento de manipulación quiropráctica y el accidente cerebrovascular VBA [31]. Hasta donde sabemos, este trabajo no se ha reproducido en la población estadounidense. Por lo tanto, el objetivo principal de este estudio es replicar el diseño epidemiológico de casos y controles publicado por Cassidy, et al. [32] para investigar la asociación entre la atención quiropráctica y el accidente cerebrovascular VBA; y compararlo con la asociación entre la atención reciente del PCP y el accidente cerebrovascular VBA en muestras de las poblaciones comercial y Medicare Advantage (MA) de EE. UU. Un objetivo secundario de este estudio es evaluar la utilidad de emplear visitas quiroprácticas como una medida indirecta para la exposición a la manipulación espinal.
Métodos
Diseño del estudio y población
Desarrollamos un estudio de casos y controles basado en la experiencia de asegurados comerciales y miembros del plan de salud MA entre el 1 de enero de 2011 y el 31 de diciembre de 2013. Los criterios generales para ser miembro de un plan de salud comercial o MA incluían residir o trabajar en una región en los que la aseguradora ofrecía cobertura de atención médica. Las personas deben tener Medicare Parte A y Parte B para unirse a un plan MA. El conjunto de datos incluía miembros del plan de salud ubicados en 49 de 50 estados. Dakota del Norte fue el único estado que no estuvo representado.
Tanto los datos de casos como los de control se extrajeron de la misma población de origen, que incluía datos del plan nacional de salud para 35,726,224 3,188,825 14.7 miembros comerciales únicos y 1.4 5 35 miembros únicos de MA. Dado que los miembros pueden estar inscritos durante más de un año, la membresía comercial anual promedio fue de XNUMX millones de miembros y la membresía anual promedio de MA fue de XNUMX millones de miembros durante el período de estudio de tres años, que es comparable a ~XNUMX% de la población total de EE. UU. en los datos disponibles de la Oficina del Censo de EE. UU. [XNUMX]. Se utilizaron datos administrativos de reclamos para identificar casos, así como las características de los pacientes y la utilización de los servicios de salud.
Los casos de accidente cerebrovascular incluyeron a todos los pacientes ingresados en un hospital de cuidados agudos con oclusión vertebrobasilar (VBA) y trazos de estenosis como se define en los códigos ICN-9 de 433.0, 433.01, 433.20 y 433.21 durante el período de estudio. Los pacientes con más de un ingreso para un accidente cerebrovascular VBA fueron excluidos del estudio. Para cada caso de accidente cerebrovascular, se seleccionaron aleatoriamente cuatro controles igualados por edad y por sexo de los miembros calificados de la muestra. Ambos casos y los controles fueron ordenados al azar antes de la coincidencia utilizando un codicioso algoritmo de coincidencia [36].
Exposiciones
La fecha del índice se definió como la fecha de admisión para el accidente cerebrovascular VBA. Cualquier encuentro con un quiropráctico o un médico de atención primaria (PCP) antes de la fecha del índice se consideraron exposiciones. Para evaluar el impacto de la quiropráctica y el tratamiento con PCP, el período de riesgo designado en este estudio fue de cero a 30 días antes de la fecha del índice. Para el análisis del PCP, la fecha del índice se excluyó del período de riesgo ya que los pacientes podían consultar a los PCP después de tener un accidente cerebrovascular. La cobertura del plan de salud estándar incluyó un límite de visitas de quiropráctica 20. En raras ocasiones un pequeño empleador puede haber seleccionado un límite de visita 12. Un análisis interno (datos no mostrados) reveló que 5% de las poblaciones combinadas (comerciales y MA) alcanzaron sus límites de visita quiropráctica. Se estimó que las instancias de un empleador que no cubría la atención quiropráctica eran tan raras que no habría tenido un impacto mensurable en el análisis. No había límites en el número de visitas de PCP reembolsadas por año.
Analiza
Se realizaron dos series de análisis similares, uno para la población asegurada comercialmente y otro para la población MA. En cada conjunto de análisis, los modelos de regresión logística condicional se utilizaron para examinar la asociación entre las exposiciones y los accidentes cerebrovasculares VBA. Para medir la asociación, se estimó el odds ratio de tener el accidente cerebrovascular VBA y el efecto del número total de visitas de quiropráctica y PCP visitas dentro del período de peligro. Los análisis se aplicaron a diferentes periodos de riesgo, incluyendo un día, tres días, siete días, días 14 y 30 días para consultas de quiropráctica y PCP. Los resultados de la quiropráctica y PCP visita análisis fueron comparados para encontrar evidencia de exceso de riesgo de tener un accidente cerebrovascular para pacientes con visitas de quiropráctica durante el
Período de peligro La investigación anterior ha indicado que la mayoría de los pacientes que experimentan una disección de la arteria vertebral están bajo edad de 45. Por lo tanto, con el fin de investigar el impacto de la exposición en la población a diferentes edades, se realizaron análisis separados de los pacientes estratificados por edad (en 45 años y 45 años y más) para el estudio de la población comercial. El número de visitas dentro del período de riesgo se introdujo como una variable continua en el modelo logístico. La prueba del chi cuadrado se utilizó para analizar la proporción de comorbilidades en los casos en comparación con los controles.
Se realizó un análisis secundario para evaluar la relevancia de utilizar las visitas quiroprácticas como indicador de la manipulación de la columna. Se consultaron las bases de datos comerciales y MA para identificar las proporciones de casos de accidente cerebrovascular VBA y controles emparejados para los cuales se registró o no se registró al menos un código de procedimiento de tratamiento de manipulación espinal quiropráctica (CPT 98940 - 98942). El análisis también calculó el uso de otro código de terapia manual (CPT 97140), que pueden emplear los quiroprácticos como un medio alternativo para informar la manipulación espinal.
Ética
La Junta de Revisión Institucional de Nueva Inglaterra (NEIRB) determinó que este estudio estaba exento de la revisión ética.
Resultados
La muestra del estudio comercial incluyó 1,159 VBA casos de accidente cerebrovascular en el período de tres años y 4,633 edad y el género de los controles. La edad promedio de los pacientes fue 65.1 años y 64.8% de los pacientes eran varones (Tabla 1). La tasa de prevalencia de ACV en la población comercial fue de 0.0032%.
Hubo un total de casos de accidente cerebrovascular 670 y controles combinados 2,680 incluidos en el estudio de MA. La edad promedio del paciente fue 76.1 años y 58.6% de los pacientes eran varones (Tabla 2). Para la población de MA, la tasa de prevalencia de ACV fue 0.021%.
Se extrajeron las reclamaciones durante un período de un año anterior a la fecha índice para identificar trastornos comórbidos. Tanto los casos comerciales como MA tenían un alto porcentaje de comorbilidades, con el 71.5% de los casos en el estudio comercial y el 88.5% de los casos en el estudio MA reportando al menos una de las condiciones comórbidas (Tabla 3). Se identificaron seis condiciones comórbidas de particular interés, incluida la enfermedad hipertensiva (ICD-9 401-404), cardiopatía isquémica (ICD-9 410-414), enfermedad de la circulación pulmonar (ICD-9 415-417), otras formas de enfermedad cardiaca (ICD-9 420-429), hipercolesterolemia pura (ICD-9 272.0) y enfermedades de otras glándulas endocrinas (ICD-9 249-250). Hubo diferencias estadísticamente significativas (p = <0.05) entre los grupos para la mayoría de las comorbilidades. Se reportaron mayores proporciones de trastornos comórbidos (p = <0.0001) en los casos comerciales y MA para enfermedad hipertensiva, cardiopatía y trastornos endocrinos (Tabla 3). Los casos comerciales también mostraron una mayor proporción de enfermedades de la circulación pulmonar, lo que fue estadísticamente significativo (p = 0.0008). No hubo diferencias significativas en la hipercolesterolemia pura para las poblaciones comercial o MA. En general, los casos en las poblaciones comercial y MA tenían más probabilidades (p = <0.0001) de tener al menos una condición comórbida.
Entre los asegurados comercialmente, 1.6% de casos de accidente cerebrovascular había visitado quiroprácticos dentro de 30 días de ser admitidos en el hospital, en comparación con 1.3% de los controles que visitaban quiroprácticos dentro de 30 días antes de su fecha índice. De los casos de accidente cerebrovascular, 18.9% había visitado un PCP dentro de 30 días antes de su fecha de índice, mientras que sólo 6.8% de los controles habían visitado un PCP (Tabla 4). La proporción de exposiciones para visitas de quiropráctica fue menor en la muestra de MA dentro del período de riesgo 30-day (casos = 0.3%; controles = 0.9%). Sin embargo, la proporción de exposiciones para visitas de PCP fue mayor, con 21.3% de casos con visitas de PCP en comparación con 12.9% para controles (Tabla 5).
Los resultados de los análisis tanto de la población comercial como de la población MA fueron similares (Cuadros 6, 7 y 8). No se encontró asociación entre las visitas al quiropráctico y el accidente cerebrovascular VBA para la muestra general o para las muestras estratificadas por edad. Ningún cociente de probabilidades estimado fue significativo con un nivel de confianza del 95 %. Los datos de MA fueron insuficientes para calcular las medidas estadísticas de asociación para los períodos de riesgo de menos de 0 a 14 días para las visitas al quiropráctico. Cuando se estratificaron por edad, los datos eran demasiado escasos para calcular medidas de asociación para períodos de peligro de menos de 0 a 30 días en la población comercial. Los datos eran demasiado escasos para analizar el riesgo asociativo por diagnóstico de dolor de cabeza y/o dolor de cuello (datos no mostrados).
Estos resultados mostraron que existe una asociación entre las visitas al PCP y la incidencia de accidentes cerebrovasculares VBA, independientemente de la edad o la duración del período de riesgo. Se encontró una fuerte asociación para aquellas visitas cercanas a la fecha índice (OR 11.56; 95% IC 6.32-21.21) para todos los pacientes con una visita al PCP dentro del período de peligro de 0 a 1 día en la muestra comercial. Hubo un mayor riesgo de accidente cerebrovascular VBA asociado con cada visita al PCP dentro de los 30 días anteriores a la fecha índice para pacientes con MA (OR 1.51; IC del 95 %: 1.32 a 1.73) y pacientes comerciales (OR 2.01; IC del 95 %: 1.77 a 2.29) .
Los hallazgos del análisis secundario mostraron, que de 1159 casos de accidente cerebrovascular de la población comercial, hubo un total de 19 casos de accidente cerebrovascular asociados con visitas quiroprácticas, de los cuales 13 (68%) tenían documentación de reclamos que indicaba que se realizó SMT quiropráctico. Para el grupo de control de la cohorte comercial, 62 de 4633 controles tenían reclamos de cualquier tipo de visitas quiroprácticas y 47 de 4633 controles tenían reclamos de SMT. En el grupo de control comercial, 47 de 62 visitas a DC (76 %) incluyeron SMT en los datos de reclamos. Solo 1 de 2 casos de accidente cerebrovascular en la población de MA incluyó SMT en los datos de reclamos. Para la cohorte MA, 21 de 24 visitas quiroprácticas de control (88 %) incluyeron SMT en los datos de reclamos (Tabla 9).
Ninguno de los casos de accidente cerebrovascular en ninguna de las poblaciones incluyó CPT 97140 como un sustituto de los códigos de procedimiento de tratamiento manipulativo quiropráctico informados de manera más convencional (98940 - 98942). Para los grupos de control, hubo tres casos en los que se informó CPT 97140 sin CPT 98940 – 98942 en la población comercial. El código CPT 97140 no se informó en la cohorte de control MA.
Discusión
El objetivo principal del presente estudio fue investigar la asociación entre el tratamiento de manipulación quiropráctica y el accidente cerebrovascular VBA en una muestra de la población estadounidense. Este estudio se modeló a partir de un diseño de casos y controles realizado previamente para una población canadiense [32]. Se analizaron los datos administrativos de los inscritos en una gran aseguradora nacional de atención médica para explorar la ocurrencia de accidentes cerebrovasculares VBA en diferentes períodos de tiempo de exposición a la atención quiropráctica en comparación con la atención PCP.
A diferencia de Cassidy et al. [32] y la mayoría de los otros estudios de casos y controles [33,37,38], nuestros resultados mostraron que no hubo una asociación significativa entre el accidente cerebrovascular VBA y las visitas al quiropráctico. Este fue el caso tanto para la población comercial como para la MA. En contraste con dos estudios anteriores de casos y controles [32,33], se encontró que esta falta de asociación era independiente de la edad. Aunque, nuestros resultados (Tabla 8) dieron crédito a informes previos de que el accidente cerebrovascular VBA ocurre con mayor frecuencia en pacientes menores de 45 años. Además, los resultados del presente estudio no identificaron un impacto temporal relevante. No hubo una asociación significativa, cuando los datos fueron suficientes para calcular las estimaciones, entre las visitas al quiropráctico y el accidente cerebrovascular, independientemente del período de riesgo (momento de la visita más reciente al quiropráctico y la ocurrencia del accidente cerebrovascular).
Hay varias razones posibles para la variación en los resultados con estudios previos de casos y controles similares. La cohorte comercial más joven (<45 años) que recibió atención quiropráctica en nuestro estudio tuvo notablemente menos casos. El período de riesgo de 0 a 30 días incluyó solo 2 casos de accidente cerebrovascular VBA. No hubo casos de accidente cerebrovascular para otros períodos de riesgo en esta población. Por el contrario, estudios anteriores informaron suficientes casos para calcular las estimaciones de riesgo para la mayoría de los períodos de peligro [32,33].
Otro factor que potencialmente influyó en la diferencia en los resultados se refiere a la exactitud de los datos de reclamaciones hospitalarias en los EE.UU. vs Ontario, Canadá. La población de origen en la provincia de Ontario fue identificada, en parte, de la base de datos de descartes (DAD). El DAD incluye el alta hospitalaria y los diagnósticos de visita de emergencia que han sido sometidos a una evaluación estandarizada por un codificador de registros médicos [39]. A lo mejor de nuestro conocimiento, prácticas de gestión de calidad similares no fueron aplicadas rutinariamente a los datos de reclamaciones hospitalarias utilizados en la búsqueda de la población para nuestro estudio.
Una razón adicional para la disparidad en los resultados puede deberse a las diferencias en las proporciones de visitas quiroprácticas en las que se informó que se realizó SMT. Nuestro estudio mostró que los quiroprácticos no informaron SMT en más del 30% de los casos comerciales. Es plausible que varios de los casos en estudios anteriores tampoco incluyeran SMT como una intervención. Las diferencias entre los estudios en la proporción de casos que informaron SMT pueden haber afectado el cálculo de las estimaciones de riesgo.
Además, hubo un número insuficiente de casos con diagnóstico cervical y / o cefalea en nuestro estudio. Por lo tanto, nuestra población de muestra puede haber incluido proporcionalmente menos casos en los que se realizó la manipulación cervical.
Nuestros resultados fueron consistentes con hallazgos previos [32,33] al mostrar una asociación significativa entre las visitas al PCP y el accidente cerebrovascular VBA. Los cocientes de probabilidades para cualquier visita al PCP aumentan drásticamente de 1 a 30 días a 1 a 1 día (Tablas 6 y 7). Este hallazgo es consistente con la hipótesis de que es más probable que los pacientes vean a un PCP por síntomas relacionados con la disección de la arteria vertebral más cerca de la fecha índice de su accidente cerebrovascular real. Dado que es poco probable que los servicios proporcionados por los PCP causen accidentes cerebrovasculares VBA, la asociación entre las visitas recientes al PCP y el accidente cerebrovascular VBA es más probablemente atribuible al riesgo de fondo relacionado con la evolución natural de la afección [32].
Un objetivo secundario de nuestro estudio fue evaluar la utilidad de emplear las visitas quiroprácticas como un sustituto de SMT. Nuestros resultados indican que hay un alto riesgo de sesgo asociado con el uso de este enfoque, que probablemente sobreestimado la fuerza de la asociación. Menos de 70% de casos de accidente cerebrovascular (comercial y MA) asociados con la atención quiropráctica incluido SMT. Una proporción un poco mayor de las visitas de quiropráctica incluyó SMT para los grupos de control (comercial = 76%, MA = 88%).
Existen razones plausibles que apoyan estos hallazgos. Los análisis internos de los datos de reclamaciones (no mostrados) consistentemente demuestran que una visita es el número más común asociado con un episodio de cuidado quiropráctico. La visita única puede consistir en una evaluación sin tratamiento como SMT. Promover; SMT puede haber sido visto como contraindicado debido a los signos y síntomas de la disección de la arteria vertebral (VAD) y / o accidente cerebrovascular. Esto podría explicar la mayor proporción de SMT proporcionada a los grupos de control tanto en el comercial y MA poblaciones.
En general, nuestros resultados aumentan la confianza en los resultados de un estudio previo [32], que concluyó que no había exceso de riesgo de VBA accidente cerebrovascular asociados con la atención quiropráctica en comparación con la atención primaria. Además, nuestros resultados indican que no existe un riesgo significativo de accidente cerebrovascular VBA asociados con la atención quiropráctica. Además, nuestros hallazgos ponen de relieve los posibles defectos en el uso de una variable de sustitución (visitas de quiropráctica) para estimar el riesgo de accidente cerebrovascular VBA en asociación con una intervención específica (manipulación).
Nuestro estudio tuvo una serie de fortalezas y limitaciones. Tanto los datos de casos como los de control se extrajeron de la misma fuente de población, que incluía datos del plan nacional de salud de aproximadamente 36 millones de miembros comerciales y 3 millones de miembros de MA. Se identificaron un total de 1,829 casos, lo que hace de este el estudio de casos y controles más grande para investigar la asociación entre la manipulación quiropráctica y el accidente cerebrovascular VBA. Debido al entorno nacional y al gran tamaño de la muestra, nuestro estudio probablemente redujo el riesgo de sesgo relacionado con factores geográficos. Sin embargo, existía el riesgo de sesgo de selección, debido a que el conjunto de datos procedía de una sola aseguradora de salud, incluido el estado de ingresos, la participación en la fuerza laboral y los vínculos con proveedores de atención médica y hospitales.
Nuestro estudio siguió de cerca un enfoque metodológico que se había descrito previamente [32], lo que permite comparaciones más confiado.
La investigación actual analizó los datos de una serie de condiciones comórbidas que se han identificado como factores de riesgo potencialmente modificables para un primer accidente cerebrovascular isquémico [40]. Las diferencias entre los grupos fueron estadísticamente significativas para la mayoría de las comorbilidades. No se pudo obtener información sobre los factores comórbidos conductuales, por ejemplo, el tabaquismo y la masa corporal. Con la excepción de la enfermedad hipertensiva, existen razones para cuestionar la importancia clínica de estas condiciones en la aparición de accidente cerebrovascular isquémico debido a la disección de la arteria vertebral. Un gran estudio multinacional de casos y referencias investigó la asociación entre los factores de riesgo vascular (antecedentes de enfermedad vascular, hipertensión, tabaquismo, hipercolesterolemia, diabetes mellitus y obesidad / sobrepeso) para el ictus isquémico y la disección de la arteria cervical [41]. Solo la hipertensión tuvo una asociación positiva (odds ratio 1.67; intervalo de confianza del 95%, 1.32 a 2.1; P <0.0001) con la disección de la arteria cervical.
Si bien no se puede descartar el efecto de otros factores de confusión no medidos, hay razones para sospechar que la ausencia de estos datos no fue perjudicial para los resultados. Cassidy, et al. no encontraron diferencias significativas en los resultados de su diseño de casos cruzados, que permite un mejor control de las variables de confusión desconocidas, y los hallazgos de su estudio de casos y controles [32].
Nuestros resultados resaltan cuán inusual es el accidente cerebrovascular VBA en la cohorte MA (prevalencia = 0.021 %) y, aún más, para la población comercial (prevalencia = 0.0032 %). Como resultado, algunas limitaciones de este estudio se relacionaron con la rareza de informar eventos de accidente cerebrovascular VBA. A pesar del mayor número de casos, los datos fueron insuficientes para calcular estimaciones e intervalos de confianza para siete medidas de exposición (4 comerciales y 3 MA) para visitas quiroprácticas. Además, no pudimos calcular estimaciones específicamente para los diagnósticos de dolor de cabeza y dolor de cuello debido a los números pequeños. Los intervalos de confianza asociados con las estimaciones tendían a ser amplios, lo que hacía que los resultados fueran imprecisos [42].
Existían limitaciones relacionadas con el uso de datos de reclamaciones administrativas. “Las desventajas de usar datos secundarios para fines de investigación incluyen: variaciones en la codificación de un hospital a otro o de un departamento a otro, errores en la codificación y codificación incompleta, por ejemplo, en presencia de comorbilidades. Los errores aleatorios en la codificación y el registro de los diagnósticos de alta pueden diluir y atenuar las estimaciones de la asociación estadística” [43]. Se ha demostrado que los registros de códigos de diagnóstico de alta hospitalaria no validados para accidentes cerebrovasculares son menos precisos en comparación con la revisión de expedientes [44,45] y los registros de pacientes validados [43,46]. Cassidy, et al. [32] realizó un análisis de sensibilidad para determinar el efecto del sesgo de clasificación errónea de diagnóstico. Sus conclusiones no cambiaron cuando se asumió que los efectos de la clasificación errónea se distribuyeron de manera similar entre los casos de quiropráctica y PCP.
Una limitación particular en el uso de datos de reclamos administrativos es la escasez de información contextual en torno a los encuentros clínicos entre quiroprácticos/PCP y sus pacientes. Los elementos históricos que describen la ocurrencia/ausencia de traumatismos recientes o actividades informadas en los estudios de casos [47-51] como posibles factores de riesgo de accidente cerebrovascular VBA no estaban disponibles en los datos de reclamos. La confianza era baja con respecto a la capacidad de los datos de reclamos para proporcionar informes precisos y completos de otros trastornos de salud, que se han descrito en diseños de casos y controles como asociados con la aparición de accidente cerebrovascular VBA, por ejemplo, migraña [52] o infección reciente [53 ]. Los síntomas y los hallazgos del examen físico que habrían permitido una mayor estratificación de los casos no se informaron en los datos de reclamos.
La notificación de los procedimientos clínicos utilizando los códigos de terminología procesal actual (CPT) presentó deficiencias adicionales relacionadas con la precisión y la interpretación de los datos administrativos. Una limitación inherente fue la falta de especificidad anatómica asociada con el uso de códigos de procedimiento estandarizados en los datos de reclamaciones. Los códigos de tratamiento de manipulación quiropráctica (CPT 98940 - 98942) se formatearon para describir el número de regiones de la columna que reciben manipulación. No identifican las regiones espinales particulares manipuladas.
Además, la información de tratamiento que describe el tipo o tipos de manipulación no estaba disponible. Cuando se informó de SMT, los datos de las demandas no podían discriminar entre el rango de técnicas incluyendo el empuje o la manipulación rotacional, varias intervenciones sin empuje, por ejemplo, instrumentos mecánicos, movilizaciones de tejidos blandos, técnicas de energía muscular, tracción cervical manual, etc. Las técnicas no incorporan los mismos factores de estrés bio-mecánicos asociados con el tipo de manipulación (alta velocidad baja amplitud) que se ha investigado como un factor de riesgo putativo para el accidente cerebrovascular VBA [54-56]. Parece plausible que la utilidad de la investigación del accidente cerebrovascular VBA futuro se beneficiaría de descripciones explícitas del tipo particular de manipulación realizada.
Además, las respuestas de los pacientes a la atención, incluidos los eventos adversos que sugieran una disección de la arteria vertebral o síntomas similares a los de un accidente cerebrovascular, no se pudieron obtener en el conjunto de datos utilizado para el estudio actual.
En ausencia de llevar a cabo auditorías completas de los expedientes clínicos, no es posible conocer a partir de los datos de las reclamaciones lo que realmente ocurrió en el encuentro clínico. Además, las notas gráficas pueden ser incompletas o no describir con precisión la naturaleza de las intervenciones [57]. Por lo tanto, los códigos de manipulación representan sustituto
Medidas de sustitución más directas que el simple uso de la exposición a las visitas quiroprácticas.
Nuestro estudio también se limitó a la replicación del diseño de casos y controles descrito por Cassidy, et al. [32]. Por razones pragmáticas, no intentamos realizar un diseño de cruce de casos. Si bien la adición de un diseño de casos cruzados habría proporcionado un mejor control de las variables de confusión, Cassidy, et al. [32] mostró que los resultados fueron similares para los estudios de casos y controles y de casos cruzados.
Los hallazgos de este estudio de casos y controles y la investigación retrospectiva anterior subrayan la necesidad de repensar cómo realizar mejor las investigaciones futuras. Los investigadores deben tratar de evitar el uso de medidas sustitutas o utilizar las medidas menos indirectas disponibles. En cambio, el enfoque debe estar en capturar datos sobre los tipos de servicios y no el tipo de proveedor de atención médica.
En consonancia con este enfoque, también es importante que los investigadores accedan a datos contextuales (p. ej., de registros de salud electrónicos), que pueden habilitarse mediante programas informáticos de análisis de datos cualitativos [58]. La adquisición de los elementos de los encuentros clÃnicos, incluidos la historia, el diagnóstico, la intervención y los eventos adversos, puede proporcionar la infraestructura para una investigación más procesable. Debido a la rareza del accidente cerebrovascular VBA, se necesitarán grandes conjuntos de datos (p. ej., registros) que contengan estos elementos para lograr el poder estadístico adecuado para sacar conclusiones confiables.
Hasta que los esfuerzos de investigación produzcan resultados más definitivos, la mejor información sobre la eficacia de la manipulación, las opciones plausibles de tratamiento (incluidas las técnicas manuales sin empuje) y los valores de los pacientes individuales [20], informan mejor la política y los juicios de práctica clínica.
Conclusiones
Nuestros hallazgos deben verse en el contexto del conjunto de conocimientos sobre el riesgo de accidente cerebrovascular VBA. En contraste con varios otros estudios de casos y controles, no encontramos una asociación significativa entre la exposición a la atención quiropráctica y el riesgo de accidente cerebrovascular VBA. Nuestro análisis secundario mostró claramente que la manipulación puede o no haber sido informada en cada visita quiropráctica. Por lo tanto, el uso de visitas quiroprácticas como sustituto de la manipulación puede no ser confiable. Nuestros resultados agregan peso a la opinión de que la atención quiropráctica es una causa poco probable de accidentes cerebrovasculares VBA. Sin embargo, el estudio actual no excluye la manipulación cervical como una posible causa o factor contribuyente en la aparición de accidente cerebrovascular VBA.
Contribuciones de los autores
DE concibió el estudio, y participó en su diseño y coordinación. JT participó en el diseño del estudio, realizó el análisis estadístico y ayudó a redactar el manuscrito. TMK participó en el diseño y la coordinación del estudio, y escribió el borrador inicial y revisiones del manuscrito. WMB participó en la coordinación del estudio y el análisis estadístico, y ayudó a redactar el manuscrito. Todos los autores contribuyeron a la interpretación de los datos. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.
Datos del Autor
1Optum Health: Programas clínicos en United Health Group, 11000 Optum Circle, Eden Prairie MN 55344, EE. UU. 2Optum Health: análisis clínicos en United Health Group, 11000 Optum Circle, Eden Prairie MN 55344, EE. UU.
Recibido: 14 Octubre 2014 Aceptado: 28 Abril 2015
Publicado en línea: 16 Junio 2015
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