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Accidente Vertebrobasilar, Cuidados Quiroprácticos Y Riesgos

Resultados de un estudio de casos y controles basado en la población y de casos cruzados

J. David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc,*†‡ Eleanor Boyle, PhD,* Pierre Coˆte Ì , DC, PhD,*†‡§ Yaohua He, MD, PhD,* Sheilah Hogg-Johnson, PhD,†§ Frank L. Silver, MD, FRCPC, y Susan J. Bondy, PhD†

SPINE Volumen 33, Número 4S, pp S176 –S183 ©2008, Lippincott Williams & Wilkins

Dolor de cuello es un problema común asociado con una comorbilidad, una discapacidad y un costo considerables para la sociedad.1–5 En América del Norte, el tratamiento clínico del dolor de espalda está a cargo principalmente de médicos, fisioterapeutas y quiroprácticos.6 Aproximadamente el 12 % de los adultos estadounidenses y canadienses buscan atención quiropráctica anualmente y el 80% de estas visitas resultan en manipulación de la columna.7,8 En comparación con los que buscan atención médica para el dolor de espalda, los pacientes quiroprácticos canadienses tienden a ser más jóvenes y tienen un estatus socioeconómico más alto. y menos problemas de salud.6,8 En Ontario, el número promedio de visitas quiroprácticas por episodio de atención fue de 10 (mediana de 6) entre 1985 y 1991.7 Varias revisiones sistemáticas y nuestra síntesis de la mejor evidencia sugieren que la terapia manual puede beneficiar el dolor de cuello. , pero los ensayos son demasiado pequeños para evaluar el riesgo de complicaciones raras.9 -13

Dos muertes en Canadá por disección de la arteria vertebral y accidente cerebrovascular después de la atención quiropráctica en la década de 1990 atrajeron mucha atención de los medios y un llamado de algunos neurólogos para evitar la manipulación del cuello para el dolor de cuello agudo.14 Ha habido muchos informes de casos publicados que vinculan la manipulación del cuello con la disección de la arteria vertebral15. y accidente cerebrovascular. La teoría predominante es que la extensión y/o rotación del cuello pueden dañar la arteria vertebral, particularmente dentro del foramen transversarium en el nivel C1-C2. Se han implicado actividades que conducen a una rotación y extensión súbita o sostenida del cuello, incluida la colisión de vehículos de motor, el control del hombro mientras se conduce, deportes, levantar objetos, trabajar por encima de la cabeza, caídas, estornudos y tos.16 Sin embargo, la mayoría de los casos de lesiones vertebrales extracraneales Se cree que la disección arterial ocurre espontáneamente, y otros factores como trastornos del tejido conectivo, migraña, hipertensión, infección, niveles de homocisteína plasmática, anomalías vasculares, aterosclerosis, cateterismo venoso central, cirugía de la columna cervical, bloqueos nerviosos percutáneos cervicales, radioterapia y la angiografía cerebral diagnóstica se han identificado como posibles factores de riesgo.17-21

La incidencia real de la disección vertebrobasilar es desconocida, ya que muchos casos son probablemente asintomáticos, o la disección produce síntomas leves. 22 Confirmar el diagnóstico requiere un alto índice de sospecha y buena imagen vascular. Los casos que tienen más probabilidades de ser diagnosticados son los que resultan en un accidente cerebrovascular. 19,22 El accidente cerebrovascular isquémico se produce cuando un trombo se desarrolla intraluminalmente y emboliza a las arterias más distales, o menos comúnmente, cuando la disección se extiende distalmente en la arteria vertebral intracraneal, .22 La mejor estimación de la incidencia proviene del condado de Olmstead, donde la disección de la arteria vertebral causante del accidente cerebrovascular afectó a los residentes de 0.97 por población de 100,000 entre 1987 y 2003.23

Hasta la fecha ha habido dos estudios de casos y controles de accidentes cerebrovasculares después de la manipulación del cuello. Rothwell et al utilizaron los datos de salud de Ontario para comparar los casos 582 de accidente cerebrovascular VBA con la edad 2328 y los controles pareados por sexo. 24 En los 45 años, los casos fueron cinco veces más probables que los controles de haber visitado un quiropráctico dentro de 1 semana de VBA carrera. Smith y cols. Estudiaron a los pacientes de 51 con disección de la arteria cervical y accidente isquémico isquémico o ataque isquémico transitorio (TIA) y los compararon con los pacientes de control 100 que sufren de otros derrames no causados ​​por disecciones.25 Los casos y controles provienen de dos centros de accidente cerebrovascular En los Estados Unidos y se compararon en edad y sexo. No encontraron asociación significativa entre la manipulación del cuello y el accidente cerebrovascular isquémico o TIA. Sin embargo, un análisis de subgrupos mostró que los casos 25 con disección de la arteria vertebral eran seis veces más probables de haber consultado a un quiropráctico dentro de 30 días antes de su accidente cerebrovascular que los controles.

Finalmente, debido a que los pacientes con disección de la arteria vertebrobasilar se presentan comúnmente con dolor de cabeza y dolor de cuello, 23 es posible que los pacientes busquen atención quiropráctica para estos síntomas y que el accidente VBA subsecuente ocurra espontáneamente, lo que implica que la asociación entre el cuidado quiropráctico y el accidente cerebrovascular VBA No causal.23,26 Dado que los pacientes también buscan atención médica para el dolor de cabeza y el dolor de cuello, cualquier asociación entre las visitas del médico de atención primaria (PCP) y el accidente vascular cerebral de la VBA podría atribuirse a la búsqueda de los síntomas de la disección de la arteria vertebral.

El propósito de este estudio es investigar la asociación entre el cuidado quiropráctico y el accidente cerebrovascular VBA y compararlo con la asociación entre el cuidado reciente del PCP y el accidente cerebrovascular VBA utilizando dos diseños epidemiológicos. La evidencia de que la atención quiropráctica aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular VBA estaría presente si la asociación medida entre las visitas de quiropráctica y accidente cerebrovascular VBA supera la asociación entre las visitas PCP y trazos VBA.

Diseño del estudio

Realizamos estudios de casos y controles basados ​​en la población y estudios de casos cruzados. Ambos diseños utilizan los mismos casos. En el diseño de casos y controles, tomamos muestras de sujetos de control independientes de la misma población fuente que los casos. En el diseño de casos cruzados, los casos sirvieron como sus propios controles, al muestrear los períodos de control antes de las exposiciones del estudio.27 Este diseño es más apropiado cuando una exposición breve (p. ej., atención quiropráctica) provoca un cambio transitorio en el riesgo (es decir, período de riesgo). ) de una enfermedad de aparición rara (p. ej., accidente cerebrovascular VBA). Se adapta bien a nuestras preguntas de investigación, ya que las comparaciones dentro de la persona controlan los factores de riesgo no medidos por diseño, en lugar de por modelado estadístico.28–30 Por lo tanto, la ventaja sobre el diseño de casos y controles es un mejor control de la confusión.

Población Fuente

La población de origen incluía a todos los residentes de Ontario (109,020,875 persona-años de observación durante 9 años) cubiertos por el Plan de Seguro de Salud de Ontario (OHIP) financiado con fondos públicos. Los datos de utilización disponibles incluyeron hospitalizaciones con codificación diagnóstica y utilización de médicos (quiroprácticos) como se documenta mediante facturación de pago por servicio acompañada de una codificación diagnóstica. Utilizamos dos fuentes de datos: (1) la Base de Datos de Descargas de Drogas del Instituto Canadiense de Información de Salud, que captura las separaciones de hospital y los códigos CIE, y (2) las bases de datos de OHIP para servicios prestados por médicos y quiroprácticos. Estas bases de datos se pueden vincular a partir de abril 1992 en adelante.

Casos

Se incluyeron todos los accidentes cerebrovasculares de occlusión vertebral y estenosis (ICD-9433.0 y 433.2), lo que resultó en una admisión hospitalaria de agudos de abril 1, 1993 a marzo 31, 2002. Los códigos se eligieron en consulta con los expertos en derrame cerebral y un epidemiólogo que participó en un estudio similar anterior (SB). 24 Los casos que tenían un ingreso hospitalario de agudos para cualquier tipo de accidente cerebrovascular (ICD-9433.0, 433.2, 434, 436, 433.1, 433.3 , 433.8, 433.9, 430 y 431), isquemia cerebral transitoria (ICD-432) o efectos tardíos de enfermedades cerebrovasculares (ICD-437.1) antes de su admisión a un accidente cerebrovascular VBA o desde abril 9435, 9438 fueron excluidos. También se excluyeron los casos que residían en centros de atención a largo plazo. La fecha del índice se definió como la fecha de ingreso al hospital para el accidente cerebrovascular VBA.

Controles

Para el estudio de casos y controles, se seleccionaron aleatoriamente cuatro controles de edad y sexo de la Base de Datos de Personas Registradas, que contiene una lista de todos los números de tarjetas de salud para Ontario. Los controles fueron excluidos si previamente tenían un accidente cerebrovascular o estaban residiendo en un centro de cuidados a largo plazo.

Para el estudio de cruce de casos, cuatro períodos de control fueron elegidos aleatoriamente del año anterior a la fecha del accidente cerebrovascular VBA, utilizando un enfoque estratificado en el tiempo.31 El año se dividió en estratos disjuntos con períodos de semana 2 entre los estratos. Para el período de riesgo de mes 1, los estratos disjuntos se separaron por períodos de mes 1 y los cinco períodos de control restantes se utilizaron en los análisis. Se tomaron muestras de estratos disjuntos aleatoriamente porque el cuidado quiropráctico se suele administrar en episodios y esta estrategia elimina el sesgo de traslapo y el sesgo asociado con las tendencias temporales en la exposición. 32

Exposiciones

Todos los encuentros ambulatorios reembolsados ​​con quiroprácticos y PCP se extrajeron durante el período de un año anterior a la fecha índice de la base de datos del OHIP. Las consultas quiroprácticas relacionadas con el cuello se identificaron mediante códigos de diagnóstico: C01-C06, subluxación cervical y cervicotorácica; C13-C15, subluxación en múltiples sitios; C30, esguince/distensión cervical; C40, neuritis/neuralgia cervical; C44, neuritis/neuralgia del brazo; C50, radiculitis braquial; C51, radiculitis cervical; y C60, dolor de cabeza. Para las visitas al PCP, incluimos médicos de medicina comunitaria si enviaron códigos de tarifas ambulatorias al OHIP. Se excluyeron los códigos de tarifa para la terapia de grupo y los formularios de firma. Las visitas al PCP relacionadas con dolor de cabeza o de cuello se identificaron utilizando los códigos de diagnóstico: ICD-9307, dolores de cabeza por tensión; 346, migrañas; 722, trastornos del disco intervertebral; 780, cefalea, excepto cefalea tensional y migraña; 729, fibrositis, miositis y reumatismo muscular; y 847, latigazo cervical, esguince/esguince y otros traumatismos asociados con el cuello (estos códigos incluyen otros diagnósticos, y enumeramos solo los relevantes para el dolor de cuello o dolor de cabeza). No hay límite en la cantidad de visitas al PCP reembolsadas por año. Sin embargo, existen límites quiroprácticos, pero menos del 15% de los pacientes los superan.24

Análisis estadístico

La regresión logística condicional se utilizó para estimar la asociación entre VBA accidente cerebrovascular después de las visitas de quiropráctico y PCP. Se construyeron modelos separados utilizando diferentes periodos de riesgo especificados a priori, estratificados por edad (años 45 y 45) y por visitas con o sin códigos de diagnóstico relacionados con el dolor de cabeza y cuello. Para el análisis quiropráctico, la fecha del índice se incluyó en el período de peligro, ya que el tratamiento quiropráctico podría causar un accidente cerebrovascular inmediato y los pacientes normalmente no consultarían a un quiropráctico después de tener un accidente cerebrovascular. Sin embargo, el día del índice se excluyó del análisis de PCP, ya que los pacientes podrían consultar a estos médicos después de experimentar un accidente cerebrovascular. Hemos probado diferentes periodos de peligro, incluyendo 1 día, 3 días, 1 semana, 2 semanas y 1 mes antes de la fecha del índice. La exposición ocurrió si se registraron visitas de quiropráctica o PCP durante los períodos de peligro designados.

También se midió el efecto del número acumulado de consultas de quiropráctica y PCP en el mes anterior a la fecha del índice calculando el odds ratio para cada visita incremental. Estas estimaciones fueron estratificadas de forma similar por edad y por códigos diagnósticos relacionados con cefalea y / o dolor de cuello. Finalmente, realizamos análisis para determinar si nuestros resultados eran sensibles a las consultas de quiropráctica y PCP relacionadas con las quejas y dolores de cabeza en el cuello. Presentamos nuestros resultados como odds ratios (OR) y 95% intervalos de confianza. Los intervalos de confianza se estimaron mediante bootstraps corregidos de sesgo acelerado con repeticiones 2000 usando el método de covarianza de varianza. 33 Todos los análisis estadísticos se realizaron con la versión STATA / SE 9.2.34

Resultados

Un total de 818 accidentes cerebrovasculares VBA cumplieron con nuestros criterios de inclusión/exclusión durante el período de inicio de 9 años. De los 3272 sujetos de control emparejados, 31 fueron excluidos debido a un accidente cerebrovascular previo, uno había muerto antes de la fecha índice y 76 estaban recibiendo atención a largo plazo. Por lo tanto, 3164 sujetos de control se emparejaron con los casos. La edad media de los casos y controles fue de 63 años en la fecha índice y el 63 % eran hombres. Los casos tenían una mayor proporción de condiciones comórbidas (Tabla 1). De los 818 casos de ictus, 337 (41.2%) se codificaron como oclusión y estenosis basilar, 443 (54.2%) como oclusión y estenosis vertebral y 38 (4.7%) tenían ambos códigos.

En general, 4% de los casos y controles habían visitado a un quiropráctico dentro de 30 días de la fecha del índice, mientras que 53% de los casos y 30% de los controles habían visitado un PCP dentro de ese tiempo (Tabla 2). Para los menores de 45, los casos 8 (7.8%) habían consultado a un quiropráctico dentro de 7 días de la fecha del índice, en comparación con 14 (3.4%) de los controles. Para los PCP, los casos de 25 (24.5%) bajo 45 años de edad tuvieron una consulta dentro de 7 días de la fecha del índice, en comparación con 27 (6.6%) de los controles. Con respecto al número de visitas dentro del mes 1 de la fecha del índice, 7.8% de casos menores de 45 años tuvieron tres o más consultas quiroprácticas, mientras que 5.9% tuvo tres o más consultas PCP (Tabla 2).

Los análisis de casos y controles y de casos cruzados dieron resultados similares. (Tablas 3 a 7) La edad modificó el efecto de las visitas quiroprácticas sobre el riesgo de accidente cerebrovascular VBA. Para los menores de 45 años, hubo una mayor asociación entre las visitas al quiropráctico y el accidente cerebrovascular VBA, independientemente del período de riesgo. Para los mayores de 45 años, no hubo asociación. Cada visita al quiropráctico en el mes anterior a la fecha índice se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular VBA en los menores de 45 años (OR 1.37; IC del 95 %: 1.04 a 1.91 del análisis cruzado de casos) (Tabla 7) . No pudimos estimar los intervalos de confianza de arranque en algunos casos debido a la escasez de datos.

De manera similar, encontramos que visitar a un PCP en el mes anterior a la fecha índice se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular VBA independientemente del período de riesgo o la edad del sujeto. Cada visita al PCP en el mes anterior al accidente cerebrovascular se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular VBA tanto en los menores de 45 años (OR 1.34; IC del 95 %: 0.94 a 1.87 del análisis cruzado de casos) como en los mayores de 45 años ( OR 1.52; IC del 95 %: 1.36 a 1.67 del análisis cruzado de casos) (Tabla 7).

Nuestros resultados fueron sensibles a las visitas al quiropráctico y al PCP relacionadas con molestias en el cuello y dolores de cabeza, y observamos fuertes aumentos en las asociaciones al restringir los análisis a estas visitas (Tablas 3 a 7). En general, estas asociaciones fueron más pronunciadas en los análisis de PCP. Sin embargo, los datos son escasos y no pudimos calcular los intervalos de confianza de arranque en muchos casos.

Discusión

Nuestro estudio promueve el conocimiento sobre la asociación entre la atención quiropráctica y el accidente cerebrovascular VBA en dos aspectos. Primero, nuestros resultados de control de casos concuerdan con estudios de casos anteriores que encontraron una asociación entre la atención quiropráctica y la disección de la arteria vertebral y la ACV. 24,25 En segundo lugar, los resultados cruzados de nuestros casos confirman estos hallazgos utilizando un diseño de investigación más sólido con un mejor control de las variables de confusión. El diseño de cruce de casos controla los factores de confusión independientes del tiempo, tanto conocidos como desconocidos, que podrían afectar el riesgo de accidente cerebrovascular VBA. Esto es importante ya que fumar, la obesidad, la hipertensión no diagnosticada, algunos trastornos del tejido conectivo y otros factores de riesgo importantes para la disección y el accidente cerebrovascular VBA es poco probable que se registren en las bases de datos administrativas.

También encontramos fuertes asociaciones entre las visitas al PCP y el posterior accidente cerebrovascular VBA. Una explicación plausible para esto es que los pacientes con dolor de cabeza y cuello debido a la disección de la arteria vertebral buscan atención por estos síntomas, que preceden a más del 80 % de los accidentes cerebrovasculares VBA. puede suponer que la asociación observada entre la atención reciente del PCP y el accidente cerebrovascular VBA representa el riesgo de fondo asociado con los pacientes que buscan atención por síntomas relacionados con la disección que conducen al accidente cerebrovascular VBA. Debido a que la asociación entre las visitas al quiropráctico y el accidente cerebrovascular VBA no es mayor que la asociación entre las visitas al PCP y el accidente cerebrovascular VBA, no existe un exceso de riesgo de accidente cerebrovascular VBA debido a la atención quiropráctica.

Nuestro estudio tiene varias fortalezas y limitaciones. La base del estudio incluye una población completa durante un período de 9 años que representa 109,020,875 818 2 años-persona de observación. A pesar de esto, encontramos solo XNUMX trazos de VBA, lo que limitó nuestra capacidad para calcular algunas estimaciones e intervalos de confianza de arranque. En particular, nuestros análisis estratificados por edad se basan en un pequeño número de casos y controles expuestos (Tabla XNUMX). La estratificación adicional por códigos de diagnóstico para visitas relacionadas con dolor de cabeza y dolor de cuello impuso una dificultad aún mayor con estas estimaciones. Sin embargo, hay pocas bases de datos que puedan vincular los accidentes cerebrovasculares VBA incidentes con las visitas al quiropráctico y al PCP en una población lo suficientemente grande como para realizar un estudio de un evento tan raro.

Una limitación importante del uso de datos administrativos de salud es el sesgo de clasificación errónea y la posibilidad de sesgo en la asignación de diagnósticos relacionados con VBA, que se ha planteado anteriormente en este contexto.24 Liu et al han demostrado que los códigos de alta hospitalaria ICD-9 para accidente cerebrovascular un valor predictivo positivo pobre en comparación con la revisión de expedientes.35 Además, no todos los accidentes cerebrovasculares VBA son secundarios a la disección de la arteria vertebral y las bases de datos administrativas no brindan los detalles clínicos para determinar la causa específica. Para investigar este sesgo, realizamos un análisis de sensibilidad utilizando diferentes valores predictivos positivos para el diagnóstico de accidente cerebrovascular (que oscilan entre 0.2 y 0.8). Suponiendo una clasificación errónea no diferencial de los casos de quiropráctica y PCP, nuestro análisis mostró una atenuación de las estimaciones hacia el valor nulo con valores predictivos positivos más bajos, pero las conclusiones no cambiaron (es decir, las asociaciones permanecieron positivas y significativas; no se muestran los datos). Se desconoce la fiabilidad y validez de los códigos para clasificar las cefaleas y las visitas cervicales a quiroprácticos y PCP.

También es posible que los pacientes que presentan al hospital con síntomas neurológicos que han visto recientemente a un quiropráctico pueden ser sometidos a un diagnóstico más vigoroso centrado en el trabajo VBA accidente cerebrovascular (es decir, la diferenciación misclassification). 36 En este caso, los valores predictivos de los accidentes cerebrovasculares códigos Sería mayor para los casos que habían visto un quiropráctico y nuestros resultados subestimarían la asociación entre el cuidado del PCP y el accidente cerebrovascular VBA.

Una de las principales fortalezas de nuestro estudio es que las exposiciones se midieron independientemente de la definición de caso y se manejaron de manera idéntica entre casos y controles. Sin embargo, hubo cierta superposición entre la atención quiropráctica y la atención del PCP. En el mes anterior al accidente cerebrovascular, solo 16 (2.0 %) de nuestros casos habían visto solo a un quiropráctico, mientras que 20 (2.4 %) habían visto tanto a un quiropráctico como a un PCP, y 417 (51.0 %) habían visto solo a un PCP. No pudimos realizar un análisis de subgrupos en la pequeña cantidad de casos que solo vieron a un quiropráctico. Sin embargo, el análisis de subgrupos de los casos de PCP (n 782) que no visitaron a un quiropráctico durante el mes anterior a su accidente cerebrovascular no cambió las conclusiones (no se muestran los datos).

Nuestros resultados deben interpretarse con cautela y colocarse en perspectiva clínica. No hemos descartado la manipulación del cuello como posible causa de algunos ACV. Por otro lado, es poco probable que sea una causa importante de estos eventos raros. Nuestros resultados sugieren que la asociación entre la atención quiropráctica y el accidente cerebrovascular VBA encontrada en estudios previos probablemente se explica por la presentación de síntomas atribuibles a la disección de la arteria vertebral. También podría ser posible que la manipulación quiropráctica, o incluso el examen de rango de movimiento simple por parte de un profesional, pudiera resultar en un evento tromboembólico en un paciente con una disección vertebral preexistente. Desafortunadamente, no existe un procedimiento de evaluación aceptable para identificar a los pacientes con dolor cervical en riesgo de accidente cerebrovascular VBA. 37 Estos eventos son tan raros y difíciles de diagnosticar que los estudios futuros necesitarían ser multicéntricos y tener una verificación imparcial de todas las exposiciones potenciales. Dado nuestro estado actual de conocimiento, la decisión de cómo tratar a los pacientes con dolor de cuello y / o dolor de cabeza debe estar determinada por la efectividad y la preferencia del paciente. 38

Conclusión

Nuestro estudio de caso-control basado en la población y estudio de caso cruzado muestra una asociación entre las visitas de quiropráctica y trazos de VBA. Sin embargo, encontramos una asociación similar entre las visitas del médico de atención primaria y el accidente cerebrovascular VBA. Esto sugiere que los pacientes con disección no diagnosticada de la arteria vertebral están buscando atención clínica para el dolor de cabeza y el dolor de cuello antes de tener un accidente cerebrovascular VBA.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecen a los miembros del grupo de trabajo sobre el dolor de cuello y sus trastornos asociados de la Década de los Huesos y las Articulaciones 2000-2010 por su asesoramiento sobre el diseño de este estudio. En particular, agradecen la ayuda de los Dres. Hal Morgenstern, Eric Hurwitz, Scott Haldeman, Linda Carroll, Gabrielle van der Velde, Lena Holm, Paul Peloso, Margareta Nordin, Jaime Guzman, Eugene Carragee, Rachid Salmi, Alexander Grier y el Sr. Jon Schubert.

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Palabras clave: accidente cerebrovascular vertebrobasilar, estudios de casos y controles, estudios cruzados de casos, quiropráctica, atención primaria, complicaciones, dolor de cuello. Columna vertebral 2008;33:S176–S183

Del *Centro de Experiencia en Investigación para Mejorar los Resultados de Discapacidad (CREIDO), University Health Network Rehabilitation Solutions, Toronto Western Hospital, y la División de Atención Médica e Investigación de Resultados, Toronto Western Research Institute, Toronto, ON, Canadá; †Departamento de Ciencias de la Salud Pública, Gestión y Evaluación, Universidad de Toronto, Toronto, ON, Canadá; ‡Departamento de PolÃtica, Gestión y Evaluación de la Salud, Universidad de Toronto, Toronto, ON, Canadá; §Instituto para el Trabajo y la Salud, Toronto, ON, Canadá; ¶University Health Network Stroke Program, Toronto Western Hospital, Toronto, ON, Canadá; y División de Neurología, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Toronto, Toronto, ON, Canadá. Con el apoyo del Ministerio de Salud y Atención a Largo Plazo de Ontario. PC cuenta con el apoyo del Instituto Canadiense de Investigación en Salud a través de un Premio al Nuevo Investigador. SH-J. cuenta con el apoyo del Instituto para el Trabajo y la Salud y la Junta de Seguros y Seguridad en el Trabajo de Ontario. Las opiniones, resultados y conclusiones son de los autores y no se pretende ni debe inferirse su respaldo por parte del Ministerio.

El manuscrito presentado no contiene información sobre el (los) dispositivo (s) médico (s) / medicamento (s).
University Health Network Consejo de Ética en Investigación Número de aprobación 05-0533-AE.

Enviar correspondencia y solicitudes de reimpresión a J. David Cassidy, DC, PhD, DrMedSc, Toronto Western Hospital, Fell 4-114, 399 Bathurst Street, Toronto, ON, Canadá M5T 2S8; Correo electrónico: dcassidy@uhnresearch.ca

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La información aquí contenida en "Accidente Vertebrobasilar, Cuidados Quiroprácticos Y Riesgos" no pretende reemplazar una relación personal con un profesional de la salud calificado o un médico con licencia, y no es un consejo médico. Lo alentamos a que tome sus propias decisiones de atención médica en función de su investigación y asociación con un profesional de la salud calificado. .

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Nuestro alcance informativo se limita a la quiropráctica, musculoesquelética, medicina física, bienestar, contribuyendo etiológico alteraciones viscerosomáticas dentro de las presentaciones clínicas, la dinámica clínica del reflejo somatovisceral asociado, los complejos de subluxación, los problemas de salud delicados y/o los artículos, temas y debates de medicina funcional.

Brindamos y presentamos colaboración clínica con especialistas de una amplia gama de disciplinas. Cada especialista se rige por su ámbito de práctica profesional y su jurisdicción de licencia. Utilizamos protocolos funcionales de salud y bienestar para tratar y apoyar la atención de lesiones o trastornos del sistema musculoesquelético.

Nuestros videos, publicaciones, temas, temas e ideas cubren asuntos clínicos, problemas y temas que se relacionan y respaldan, directa o indirectamente, nuestro alcance clínico de práctica. *

Nuestra oficina ha hecho un intento razonable de proporcionar citas de apoyo y ha identificado el estudio o estudios de investigación relevantes que respaldan nuestras publicaciones. Proporcionamos copias de los estudios de investigación de respaldo disponibles para las juntas reguladoras y el público a pedido.

Entendemos que cubrimos asuntos que requieren una explicación adicional de cómo puede ayudar en un plan de atención o protocolo de tratamiento en particular; por lo tanto, para discutir más a fondo el tema anterior, no dude en preguntar Dr. Alex Jiménez DC o póngase en contacto con nosotros en 915-850-0900.

Estamos aquí para ayudarlo a usted y a su familia.

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De nuevo te doy la bienvenida.

Nuestro propósito y pasiones: Soy un doctor en quiropráctica que se especializa en terapias progresivas y de vanguardia y procedimientos de rehabilitación funcional enfocados en fisiología clínica, salud total, entrenamiento de fuerza práctico y acondicionamiento completo. Nos enfocamos en restaurar las funciones corporales normales después de lesiones de cuello, espalda, columna vertebral y tejidos blandos.

Utilizamos protocolos quiroprácticos especializados, programas de bienestar, nutrición funcional e integrativa, entrenamiento físico de agilidad y movilidad y sistemas de rehabilitación para todas las edades.

Como una extensión de la rehabilitación efectiva, también ofrecemos a nuestros pacientes, veteranos discapacitados, atletas y jóvenes y ancianos una cartera diversa de equipos de fuerza, ejercicios de alto rendimiento y opciones avanzadas de tratamiento de agilidad. Nos hemos asociado con los principales médicos, terapeutas y entrenadores de la ciudad para brindarles a los atletas competitivos de alto nivel la posibilidad de esforzarse al máximo en nuestras instalaciones.

Hemos sido bendecidos al utilizar nuestros métodos con miles de habitantes de El Paso en las últimas tres décadas, lo que nos permite restaurar la salud y el estado físico de nuestros pacientes a la vez que implementamos métodos investigados no quirúrgicos y programas de bienestar funcionales.

Nuestros programas son naturales y utilizan la capacidad del cuerpo para lograr objetivos específicos medidos, en lugar de introducir sustancias químicas nocivas, reemplazo hormonal controvertido, cirugías no deseadas o drogas adictivas. Queremos que vivas una vida funcional que se satisfaga con más energía, una actitud positiva, un mejor sueño y menos dolor. Nuestro objetivo es, en última instancia, capacitar a nuestros pacientes para que mantengan la forma de vida más saludable.

Con un poco de trabajo, podemos alcanzar una salud óptima juntos, no importa la edad o discapacidad.

Únase a nosotros para mejorar su salud para usted y su familia.

Se trata de: ¡VIVIR, AMAR E IMPORTAR!

Bienvenido y Dios los bendiga

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    La información contenida en este documento no pretende reemplazar una relación personal con un profesional de la salud calificado o un médico con licencia, y no es un consejo médico. Lo alentamos a que tome sus propias decisiones de atención médica en función de su investigación y asociación con un profesional de la salud calificado. Nuestro alcance de información se limita a quiropráctica, musculoesquelética, medicina física, bienestar, problemas de salud delicados, artículos, temas y discusiones de medicina funcional. Ofrecemos y presentamos colaboración clínica con especialistas de una amplia gama de disciplinas. Cada especialista se rige por su ámbito de práctica profesional y su jurisdicción de licencia. Usamos protocolos funcionales de salud y bienestar para tratar y apoyar la atención de las lesiones o trastornos del sistema musculoesquelético. Nuestros videos, publicaciones, temas, temas e ideas cubren asuntos clínicos, problemas y temas que se relacionan y apoyan, directa o indirectamente, nuestro alcance clínico de práctica. * Nuestra oficina ha hecho un intento razonable de proporcionar citas de apoyo y ha identificado el estudio de investigación relevante o los estudios que respaldan nuestras publicaciones. Proporcionamos copias de los estudios de investigación de respaldo disponibles para las juntas reguladoras y el público a pedido.

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